Aus Fehlern lernen – ohne Schuld­zuweisung

Zum Glück muss man nicht alle Fehler selber machen, sondern man kann von den Fehlern anderer lernen. Das Buch „Fehlermanagement in der Apotheke“ ist ein interessantes Lesebuch über Medikationsfehler aller Art, wie sie in CIRS(Critical-Incident-Reporting-System)-Netzwerken gesammelt werden. Fallberichte von Ärzten, Klinik-Pflegekräften, ambulanten oder stationären Pflegediensten und Apotheken werden exemplarisch beschrieben und analysiert. Dosierungs- oder Anwendungsfehler, Fehlverordnungen, ungeeignete Selbstmedikation, Verwechslungen oder Missverständnisse – alles kann schieflaufen. Und fast jeder kann bestätigen: Genauso (oder ähnlich) habe ich auch schon einmal etwas erlebt!

Die Beispiele starten mit einem kurzen Einführungstext zur Hinleitung auf das bestehende Medikationsproblem und eine Schilderung des aufgetretenen Fehlers in Form einer Fall­geschichte. Es folgt die Fehleranalyse, eine Beschreibung der Intervention, eine Risikoanalyse und Gedanken zur zukünftigen Fehlervermeidung. Vor allem Fehleranalyse und -vermeidung werden sowohl fallbezogen als auch allgemein, also über das genannte Bespiel hinaus, erarbeitet. Hintergrundinformationen, z. B. zu klinischen, psychologischen, organisatorischen oder rechtlichen Themen, runden die Kapitel je nach Bedarf ab. Die Fälle werden jeweils mit der 4M-Methode analysiert und dabei nacheinander die Hauptfehlerursachen

• Mensch,
• Methode,
• Material und
• Maschine/Technik abgehandelt.

Eine solche Analyse ergibt ein gutes Bild über die Komplexität der Fehler­entstehung, weitet aber auch den Blick für die Möglichkeiten einer Fehler­vermeidung. In keinem Fall geht es darum, wer Schuld am Fehler hat, sondern wie ein solches Ereignis durch eine rechtzeitige, geeignete Intervention (hier: Intervention der Apotheke) möglicherweise hätte verhindert werden können.

Bei aller Vielfalt an möglichen Medikationsfehlern und komplexen Fehlerursachen ist es nicht leicht, eine Struktur in die Fallberichte zu bringen. Ich hatte gehofft, eines der in den Einleitungskapiteln vorgestellten Fehlerklassifikationssysteme in der Gliederung wiederzufinden. Die abwechslungsreichen Fallberichte lenken aber schnell von einer Einordnung ab. Unnötig sind meiner Meinung nach die witzig gemeinten Überschriften der Fehlerberichte – eine durchgehende Nummerierung hätte es hier auch getan.

Die Beschäftigung mit einer Zusammenstellung von Fehlerberichten kann tatsächlich das Interesse wecken, sich mit Fehlern im eigenen Arbeitsalltag zu beschäftigen. So kann es zur Gewohnheit werden, beobachtete Fehler (und Beinahe-Fehler) zu dokumentieren, im Team die mögliche Bandbreite der Fehlerursachen zu diskutieren und daraus eigene Strategien zu entwickeln, diese zu vermeiden. Bestenfalls geschieht das nicht nur im eigenen Apothekenteam, sondern möglichst im Team aller am Medikationsprozess beteiligten Personen, also auch im Rahmen einer gemeinsamen Fortbildung mit Ärzten und medizinischen Fachangestellten, im Rahmen von Mitarbeiterschulungen für ambulante und stationäre Pflegekräfte oder im Gespräch mit pflegenden Angehörigen und Patienten. |