Nordrhein und Westfalen-Lippe gemeinsam für eine bessere Fehlerkultur in Apotheken

Aus anderen Hochrisikobranchen wie der Luftfahrt sind solche Systeme bereits bekannt und auch die Ärzte nutzen sie. So gibt es seit 2005 CIRSmedical als Projekt von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung. Es wird vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin organisiert. Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland ist ein Berichtssystem für sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus. Außerdem existiert mit CIRSmedical Anästhesiologie (CIRS-AINS) noch ein bundesweites Ereignis-Meldesystem für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie. CIRS der einzelnen Ärztekammern z.B. CIRS-NRW  erfassen lediglich Fälle und leiten sie an die überregionalen Systeme weiter.

Das CIRS-System für Apotheken, „CIRS-Pharmazie“ bietet in Zukunft die Möglichkeit, eine Vielzahl von Medikationsfehlern zu dokumentieren: Das können ebenso Fehler bei der Abgabe von Arzneimitteln (Rezeptbelieferung und Selbstmedikation) sein wie Fehler bei der Medikationsanalyse, der Rezeptur oder bei ärztlichen Verordnungen, ferner administrative Fehler und Fehlerquellen im Tagesablauf, Kommunikations- oder Verständigungsprobleme oder Fehler auf Seiten der Patienten.

Die Meldung von Medikationsfehlern sowie Beinahe-Medikationsfehlern liegt in der Verantwortung aller Mitarbeiter in der Apotheke. Ihre Berichte werden anonymisiert, analysiert, kommentiert und veröffentlicht. „Der offene und konstruktive Umgang mit Fehlern trägt dazu bei, dass aus diesen gelernt wird und Lösungen entwickelt werden können“ betonen die Kammerpräsidenten aus Nordrhein und Westfalen-Lippe Lutz Engelen und Gabriele Regina Overwiening

Mit dem Fehlerberichts- und Lernsystem für die NRW-Apotheken wollen beide Kammern eine Arzneimitteltherapiesicherheitskultur in der Apotheke aufbauen. Man wolle mit konkreten Beispielen ein Bewusstsein „das könnte genauso auch bei uns passieren“ schaffen, so die Spitzenvertreter der beiden Kammern. Das „CIRS-Pharmazie“ baut zudem auf vorhandene Strukturen auf, denn der Umgang mit Fehlern sei in vielen Apotheken bereits Teil des Qualitätsmanagementsystems, betont Engelen. Außerdem sei dies ein niedrigschwelliger Ansatz, sich mit der Arzneimitteltherapiesicherheit zu befassen.

In den Apotheken des Nachbarlandes Österreichs gibt es ein derartiges System bereits seit einiger Zeit. 2014 ging unter dem Namen ApoCIRS das Vorfall-Meldesystem der Österreichischen Apothekerkammer in Betrieb. Dabei werden über das Intranet der Kammer Fälle anonym gemeldet. Diese sind nach Bearbeitung durch die Pharmazeutische Abteilung der Apothekerkammer, die auch Lösungsvorschläge erarbeitet, für Apotheker, jedoch nicht für die Öffentlichkeit, einsehbar.

Mehr zum Umgang mit Fehlern in der Apotheke lesen Sie in dem Beitrag  „Der richtige Umgang mit Fehlern: Pharmazeutisches ­Fehlermanagement in der Apotheke“, der in DAZ 2015, Nr. 41 erschienen ist.