Die Selbstverwaltung hat sich historisch bewährt

In letzter Zeit gab es Verfassungsbeschwerden gegen Nullretax-Urteile des Bundessozialgerichts, auf die Apotheker mit besonderem Augenmerk schauten. Das Bundesverfassungsgericht nahm sie allerdings nicht zur Entscheidung an. Spannend sind auch Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts zum Leistungsanspruch gesetzlich Krankenversicherter – dabei kann es auch um die Frage gehen, was der Gemeinsame Bundesausschuss darf. Doch wie arbeitet das Bundesverfassungsgericht eigentlich? Und wie kommt es, dass es Verfassungsbeschwerden generell so schwer haben? Darüber und über die Frage, ob der Gemeinsame Bundesausschuss besser organisiert werden könnte, sprach DAZ-Redakteurin Kirsten Sucker-Sket mit dem Vizepräsidenten des Bundesverfassungsgerichts, Professor Dr. Ferdinand Kirchhof.

DAZ: Verfassungsbeschwerden – auch von Apothekern – haben es schwer, vom Bundesverfassungsgericht angenommen zu werden. So ist jedenfalls der Eindruck. Stimmt das?

Kirchhof: Beim Gericht gehen jährlich bis zu 7000 Verfassungsbeschwerden ein. Davon gehen im Ergebnis zwei bis drei Prozent für den Beschwerdeführer günstig aus. Sie werden zwar manchmal weniger professionell von Privatleuten eingelegt, meistens aber von Rechtsanwälten vorbereitet. Egal, wer sie einlegt – jeder kommt bei uns gleichermaßen zu seinem Recht. Der geringe Prozentsatz der erfolgreichen Beschwerden beruht auch darauf, dass in der Regel vor deren Einlegung bereits drei fachgerichtliche Instanzen den Fall entschieden und sich dabei schon mit den aufgetretenen Grundrechtsfragen befasst haben. Wir widmen uns nicht mehr den einfachgesetzlichen Problemen des Falles, also zum Beispiel dem Sozialgesetzbuch V, sondern allein noch der Frage, ob der Staat im Streitfall die Regeln des Grundgesetzes, vor allem die Grundrechte, eingehalten hat.

DAZ: Wie können 16 Richter diese Flut der Beschwerden bewältigen?

Kirchhof: Jedem Mitglied des Senats stehen vier Wissenschaftliche Mitarbeiter zur Verfügung; in meinem Dezernat mit der Zuständigkeit für das Sozial- und Sozialversicherungsrecht sind es zum Beispiel vier Richterinnen und Richter aus der Sozialgerichtsbarkeit. Sie unterstützen uns, indem sie die eingehenden Sachen sichten, vorprüfen und vorvotieren. 

Richterlich endgültig entschieden werden die Fälle dann überwiegend von Kammern; sie bestehen aus jeweils drei Verfassungsrichtern, die einstimmig entscheiden müssen. 
Nur die bedeutenden Grundsatz- und Musterverfahren gelangen in die zwei achtköpfigen Senate und werden dort entschieden. Mit dieser Binnenorganisation und mit dem großen Engagement unserer Wissenschaftlichen Mitarbeiter können wir die Flut der eingehenden Verfassungsbeschwerden bewältigen.

DAZ: Welcher Art sind die Fälle, die vor dem Bundesverfassungsgericht landen, speziell auch im Gesundheitsbereich?

Kirchhof: Das bestimmen ganz unterschiedliche Faktoren. Es hängt davon ab, welche neuen Gesetze erlassen wurden, ob die technische Entwicklung neue Fragen, zum Beispiel in der Gentechnik, aufwirft, oder ob die Gesellschaft ihr Bewusstsein geändert hat, wie zurzeit bei Lebenspartnerschaften. Ein Faktor ist sogar die Konjunktur. Während vor einigen Jahren viele Anträge zum Rentenrecht eingingen, geht deren Zahl heute infolge guter Wirtschaftslage zurück. Im Gesundheitswesen liegt aktuell der Schwerpunkt auf den Leistungen der Gesetzlichen Krankenkassen an ihre Patienten und auf den Entgelten an die Leistungserbringer.

Es werden zum Beispiel immer wieder Verfassungsbeschwerden erhoben, in denen Patienten mit einer lebensbedrohenden Krankheit eine Heilbehandlung verlangen, welche das Gesetz nicht vorsieht und die Krankenkassen nicht leisten. Das sind stets menschlich bewegende und schwierige Fälle: Das Gericht muss einerseits beachten, dass die Krankenversicherung nicht alle wünschbaren Leistungen finanzieren kann. Auf der anderen Seite muss es aber auch das individuelle Problem des Schwerkranken berücksichtigen. Ihm kann man nicht nach jahrzehntelanger Beitragsleistung an seine Kasse in der Stunde höchster Not sagen: Tut uns leid, das ist zu teuer. Ein Problem bilden oft Arzneimittel oder Behandlungsmethoden, die noch relativ neu und daher noch nicht so lange erprobt sind, aber in Studien bereits positive Ergebnisse erzielt haben.

DAZ: Ist es nicht schwer, mit so vielen Rechtsgebieten zu tun zu haben – und dann auch noch mit einem so weit gefächerten wie dem Sozialrecht?

Kirchhof: Ich finde das Recht der Sozialversicherung besonders interessant, gerade weil es so vielfältig ist. Zwölf Sozialgesetzbücher, fünf Versicherungszweige, zahllose Körperschaften und Versicherungsgemeinschaften, völlig unterschiedliche Berufsgruppen von Leistungserbringern mit differenten Interessen – das macht das Ganze bunt und spannend. Die Arbeit in diesem Rechtsgebiet ist deswegen aber sehr aufwendig und anspruchsvoll. Wir treffen dabei aber meist auf eine für die rechtliche Bearbeitung günstige Prozesssituation: Die Fakten und Normen eines Falles sind in der Regel schon in drei fachgerichtlichen Instanzen diskutiert worden. Erst dann kommen sie in der Verfassungsbeschwerde zu uns. Wir verhandeln allein über die grundgesetzlichen Aspekte des Falles. Man muss zwar die einfachgesetzliche Rechtslage im Vorfeld im Griff haben, die eigentliche Entscheidung konzentriert sich in Karlsruhe jedoch auf Grundrechte und sonstige Verfassungsfragen. Dann wird es für uns übersichtlicher. Wenn eine Beschwerde jedoch unmittelbar ein neues Gesetz angreift, fehlt die Vorarbeit der Fachgerichte, und wir müssen alle Fakten und Aspekte einbeziehen.

DAZ: Halten Sie das deutsche Gesundheitssystem insgesamt für gut organisiert – auch im Hinblick auf die Apotheken?

Kirchhof: Im Grunde funktioniert das Zusammenspiel der gesetzlichen Krankenversicherungen, der öffentlichen Gesundheitsversorger wie Krankenhäuser und freien Berufe wie Ärzte und Apotheker hervorragend. Alle Beteiligten kommen gut zu Gehör. Das Bundesverfassungsgericht hat seit seinem ersten Apothekenurteil gerade bei den Apothekern mit dafür gesorgt, dass sich eine eigene Berufsgruppe mit einem eigenen Ethos und einer strengen Ausbildung besonders bewegen und betätigen kann. Eine Apotheke ist hier eben kein Drugstore, hier steht die Qualität der Dienstleistung im Vordergrund. In anderen europäischen Ländern sieht das anders aus. Wir haben da schon eine Sonderform, mit der hier alle Beteiligten gut leben. Das muss man auch sehen, wenn man über gewisse Alltagsprobleme klagt.

DAZ: Und wie steht es um die Selbstverwaltung?

Kirchhof: Das deutsche Modell einer funktionellen Selbstverwaltung in der Gesundheitsversorgung ist sicher ein erfolgreiches Vorgehen, das sich historisch bewährt hat. Es bedarf allerdings parlamentarisch-gesetzlicher Grundentscheidungen wegen des Charakters der Krankenversicherung als Pflichtversicherung und wegen ihrer bedeutenden Aufgaben für unser Gemeinwesen. Die Zuweisung der Details des Leistungsrechts an die Autonomie der jeweiligen Versichertengemeinschaft fördert zweifellos sachnahe und akzeptierbare Leistungsregeln, denn sie beruhen auf der Partizipation ihrer Mitglieder. Probleme bereiten jedoch verbindliche Regeln über Beiträge, Leistungen und Leistungserbringer, die von Gremien und Verbänden außerhalb der Versichertengemeinschaft gebildet werden, damit die Partizipationslegitimation der Regeln verlassen und zur Fremdbestimmung über dritte Personen führen. Hier weisen Kassenverbände und Gemeinsamer Bundesausschuss ein Defizit auf, das noch nicht hinreichend diskutiert und gerichtlich bewertet wurde.

DAZ: Kürzlich hat Ihr Senat eine Verfassungsbeschwerde verworfen, in der es um die Erstattung eines Medizinproduktes ging, das der Gemeinsame Bundesausschuss nicht als erstattungsfähig einordnen wollte. Sie stützte sich unter anderem auf eine fehlende demokratische Legitimation des Gremiums. Ihr Senat befand die Beschwerde schon aus formalen Gründen für unzulässig. Doch er lässt anklingen, dass die vorgebrachten Zweifel „durchaus gewichtig“ seien…

Kirchhof: Die Entscheidung weist auf die oben geschilderten Bedenken zu einer in der Demokratie unzulässigen Fremdbestimmung hin, erklärt aber nicht das Regelungssystem für unzulässig. Die rechtswissenschaftliche Literatur wird hier deutlicher und kritisiert grundsätzlich, dass solchen Gremien die demokratische Legitimation zum Erlass von Leistungs- und Berufsregeln ohne Beteiligung der betroffenen Versicherten und Leistungserbringer fehlt.

DAZ: Wie könnten die Zweifel an der demokratischen Legitimation ausgeräumt werden?

Kirchhof: Am Anfang der Erwägungen sollte stehen, dass die Stärke des Gemeinsamen Bundesausschusses in seiner unbestrittenen, bedeutenden und bewährten fachlichen Kompetenz besteht. Auf sie sollten wir keinesfalls verzichten. Seinem demokratischen Defizit könnte man mit geringen Eingriffen in das bestehende Regelungssystem abhelfen, ohne seinen fachlichen Einfluss zurückzudrängen. Man könnte ihn zum Beispiel mit allen betroffenen Berufsgruppen besetzen, sodass dem Selbstverwaltungsgedanken wieder genügt würde. Es wäre auch möglich, ihn organisatorisch als eine Bundesoberbehörde unter der fachlichen Aufsicht des Gesundheitsministeriums zu organisieren, das dann die demokratische Verantwortung für seine Regeln trüge. Auch wäre zu erwägen, ob er seine Richtlinien als Vorschlag an das Ministerium richtet, welches sie dann in eigener demokratischer Verantwortung als Rechtsverordnung erlässt. Man könnte ihm auch eine eigene Befugnis zum Erlass solcher Rechtsverordnungen unter Aufsicht und mit Rückrufrecht des Ministeriums verleihen. Es gibt viele Möglichkeiten zur „minimalinvasiven“ Vermeidung undemokratischer Regelsetzung ohne Rücksicht auf Versicherte und Leistungserbringer. Wir sollten diese Frage aber in nächster Zukunft klären, damit auch im Gesundheitswesen die Bedenken hinsichtlich des Demokratieprinzips ausgeräumt werden und die Betroffenen autonom über ihre eigenen Angelegenheiten entscheiden können.

DAZ: Was halten Sie von der Idee, dass auch Apotheker einen Platz im Gemeinsamen Bundesausschuss wollen?

Kirchhof: Selbstverwaltung heißt Entscheidung der Betroffenen über ihre eigenen Angelegenheiten und schließt Fremdbestimmung aus. Wenn berufsrelevante Regeln erlassen werden, kann das nur durch das allgemein demokratisch legitimierte Parlament oder durch ein Gremium unter Beteiligung der betroffenen Berufsgruppe geschehen.

DAZ: Herr Professor Kirchhof, wir danken Ihnen für das Gespräch! 

Das Interview mit Professor Kirchhof war bereits in der DAZ Nr. 19/2015, S. 22 abgedruckt.