Wenn`s brennt – Monuril bei Harnwegsinfektionen

Eine 47-jährige Frau kommt in die Apotheke. Sie leidet an einer Harnwegsinfektion und soll antibiotisch versorgt werden.

Die Patientin bekommt das Arzneimittel zum ersten Mal. Monuril^® enthält den antibiotischen Wirkstoff Fosfomycin. Fosfomycin hemmt die bakterielle Zellwandbiosynthese und wirkt vorwiegend bakterizid. Wie auch bei Betalactamen besteht hier eine zeitabhängige Bakterizidie – das bedeutet, die Wirksamkeit des Antibiotikums ist im Wesentlichen abhängig von der Dauer, in der die Fosfomycin-Wirkspiegel über der minimalen Hemmkonzentration (MHK) liegen.

Als orale Darreichungsform ist Fosfomycin in Monuril^® zugelassen zur Therapie akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Frauen ab dem zwölften Lebensjahr. Für diese Indikation ist Fosfomycin nach den aktuellen Leitlinien das Mittel der ersten Wahl. Kinder unter zwölf Jahren sollten aufgrund mangelnder Erfahrung nicht mit Fosfomycin behandelt werden. 

Der Wirkschwerpunkt von Fosfomycin umfasst Staphylokokken (MRSA), Streptokokken und schließt auch einige gramnegative Keime mit ein. Fosfomycin ist gut gewebegängig und penetriert insbesondere auch Knochen. Diese Eigenschaft macht man sich in Infectofos^® zunutze – in parenteraler Darreichungsform ist Fosfomycin als Reserveantibiotikum indiziert bei schweren Infektionen, wie Sepsis oder Osteomyelitis.

Die Therapie der akuten und unkomplizierten Harnwegsinfektion bei Frauen erfolgt mit Monuril^® oral als Einmalgabe – was den meisten Patientinnen entgegenkommt. Günstig ist hierbei eine problemlose Adhärenz. Fosfomycin liegt als Salz mit Trometamol in einer gut löslichen Granulatform vor. Aufgelöst in einem Glas Wasser (150 bis 200 ml), trinkt die Patientin die komplette Dosis. Nahrungsmittel stören die Aufnahme von Fosfomycin. Die Einnahme sollte nüchtern oder in jeweiligem Abstand von zwei Stunden zwischen den Mahlzeiten erfolgen.

Einige Gynäkologen und Internisten empfehlen ihren Patientinnen die abendliche Einnahme direkt vor dem Schlafengehen. Hintergrund ist der Wunsch nach einer längeren Verweildauer des Wirkstoffs am Wirkort. Selbst mit Harnwegsinfektionen gehen Patientinnen nachts weniger häufig zur Toilette als tagsüber. Nach Auskunft des Herstellers ist diese Empfehlung wissenschaftlich nicht belegt.Theoretisch betrachtet mache diese Überlegung allerdings Sinn und nichts spreche gegen eine längere Verweildauer von Fosfomycin in der Blase, lautet die Auskunft. 

Zu den häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Monuril^® zählen gastrointestinale Beschwerden, insbesondere Diarrhöen. Häufig klagen die Patientinnen auch über Übelkeit, Kopfschmerzen und Vulvovaginitis (Entzündungen der Scheide).

Die Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind überschaubar: Motilitätssteigernde Wirkstoffe wie Metoclopramid können die Konzentration von Fosfomycin im Serum und folglich im Urin vermindern. Eine gleichzeitige Applikation gilt es somit zu vermeiden. Eine zeitversetzte Einnahme von zwei bis drei Stunden umgeht die Wechselwirkung.

Eine antibiotische Therapie verringert die Symptomdauer und somit die Beschwerden der Patientinnen um etwa dreieinhalb Tage – und der Leidensdruck ist bei Betroffenen meist hoch. Zusätzlich kann der Apotheker nichtmedikamentöse Maßnahmen empfehlen, die prophylaktisch, unterstützend und synergistisch wirken:

• Patientinnen mit Harnwegsinfektionen sollten auf eine ausreichende Trinkmenge von mindestens zwei Litern täglich achten.
• Die Blase sollte regelmäßig und vollständig entleert werden. 
• Einer der häufigsten Risikofaktoren einer Harnwegsinfektion ist Geschlechtsverkehr („Honeymoon-Zystitis“) – direkte Miktion nach dem Geschlechtsverkehr senkt die Wahrscheinlichkeit einer Infektion.
• Eine übertriebene Genital-Hygiene stört das mikrobielle Gleichgewicht im Vaginalbereich und begünstigt aszendierende bakterielle Infektionen im Bereich der ableitenden Harnwege.
• Wissenschaftlich nicht belegt ist die Empfehlung einer Abwischtechnik nach dem Stuhlgang von vorne nach hinten.
  

Einen Risikofaktor für Harnwegsinfekte stellt neben Geschlechtsverkehr auch die Verhütung mit Diaphragma oder Spermiziden dar. Eine vorhergehende Antibiotikaeinnahme, anatomische Besonderheiten der Harnwege oder Diabetes mellitus begünstigen ebenfalls das Auftreten von Harnwegsinfektionen.

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen lassen sich in untere (Zystitis) und obere (Pyelonephritis) differenzieren. Zu den häufigsten Erregern der meist schmerzhaften Infektion zählen E.coli (70 bis 80 Prozent), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia sowie Enterobacter. Patientinnen mit Zystitis leiden meist unter Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), Pollakisurie und imperativem Harndrang. In 30 bis 50 Prozent der Fälle heilt eine unkomplizierte Zystitis spontan aus – auch ohne Antibiose. Bei Flankenschmerzen, Fieber (> 38 Grad) und klopfschmerzhaftem Nierenlager ist an eine Pyelonephritis zu denken. Diese erfordert grundsätzlich eine antibiotische Versorgung. Firstline-Therapie sind hier Ciprofloxacin (zwei Mal 500 mg für sieben bis zehn Tage) oder Levofloxacin (einmal 500 mg für sieben bis zehn Tage).

Insbesondere bei rezidivierenden Infektionen – häufiger als zwei Mal pro Halbjahr – sind zunächst oben genannte Empfehlungen zur Trinkmenge zu berücksichtigen, bevor eine sechsmonatige antibiotische Minimalprophylaxe umgesetzt wird.

Der Apotheker kann ergänzend pflanzliche und homöopathische Arzneimittel empfehlen.

Blasen- und Nierentees enthalten meist unterschiedliche Kombinationen mit Goldrutenkraut, Birkenblättern, Hauhechel, Brennessel, Schachtelhalm und Bärentraubenblättern. Positiver Nebeneffekt – oder auch Haupteffekt – der Tees ist die gleichzeitige Durchspülung der Harnwege und der Blase mit Flüssigkeit. 

Arctuvan^® oder Cystinol akut^® sind pflanzliche Arzneimittel, die einen Extrakt aus Bärentraubenblättern enthalten. Das aus Arbutin entstehende Hydrochinon hat desinfizierende Eigenschaften und entsteht vorwiegend intrabakteriell, was den Effekt am Wirkort erhöht. Bärentraubenblätterhaltige Präparate sind in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert und dürfen ohne ärztlichen Rat nicht länger als jeweils eine Woche und maximal fünf Mal im Jahr eingenommen werden. 

Solidagoren^® oder Cystinol long^® sind gleichermaßen für eine begleitende pflanzliche Therapie geeignet. Ist die Patientin der Homöopathie gegenüber aufgeschlossen, sind Cantharis Blasen Globuli velati^® der Firma Wala eine unterstützende Therapieoption.

Geht die Harnwegsinfektion mit starken Schmerzen einher, können im Rahmen der Selbstmedikation Ibuprofen (Dolormin^® und Generika), Paracetamol (Benuron^® und Generika) oder eine Kombination aus Paracetamol mit Butylscopolamin (Buscopan^® plus) eingesetzt werden.

Durchfälle unter Antibiose sind keine Seltenheit. Probiotika helfen, die Darmflora zu regenerieren. Anhaltende, gar blutige Durchfälle bei Patienten unter Antibiose sollten zum Ausschluss einer Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö dringend ärztlich abgeklärt werden.

Vorbeugend bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen werden Präparate zum Ansäuern des Urins oder die Einnahme von Cranberry-Präparaten empfohlen. Ein Cochrane-Review kam allerdings zu dem Schluss, dass in den einbezogenen Studien Cranberry-Produkte in Form von Tabletten oder Kapseln keine Wirksamkeit bei der Vorbeugung zeigten.

Anmerkung: Der Text wurde am 18.08.2016 um die bestehenden Rabattverträge ergänzt.