Wie funktioniert eigentlich das Ärztehonorar?

Zunächst einmal ist es wichtig, festzustellen, dass das am gestrigen Mittwoch bekannt gegebene Honorarplus nicht für alle approbierten Mediziner gilt. Laut Bundesärztekammer gab es 2015 etwa 371.000 Ärzte in Deutschland, davon ist der Großteil (rund 190.000) in Kliniken angestellt. Die restlichen Mediziner sind im ambulanten Bereich tätig. Dass sie im ambulanten Bereich tätig sind, heißt abr auch nicht automatisch, dass sie ihre Leistungen bei den Krankenkassen abrechnen dürfen. Denn – im Gegensatz zu den Apothekern – gibt es für Ärzte hierzulande strikt regulierte Niederlassungsbedingungen.

Wenn sich Ärzte niederlassen wollen und ihre Leistungen mit einer Krankenkasse abrechnen möchten, benötigen sie eine Zulassung als sogenannter Vertragsarzt. Dazu müssen sie zunächst Mitglied in einer der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sein, die im Auftrag ihrer Mitglieder bei den Kassen alle Leistungen abrechnet. Die KVen sind übrigens auch dafür zuständig, die genauen Vergütungsbestandteile mit den Kassen auszuhandeln – in sogenannten Kollektivverträgen, die für alle KV-Mitglieder gleichermaßen gelten. Doch auch die KV-Mitgliedschaft alleine reicht nicht aus, um mit den Kassen ins Geschäft zu treten. Dazu muss der Arzt sich in seiner jeweiligen Fachrichtung auch noch eine Region aussuchen, in der seine Leistung benötigt wird. Ist der gewünschte Bezirk im Sinne der Bedarfsplanung überversorgt, erhält der Bewerber keinen Kassensitz.

120.000 Ärzte dürfen bei den Kassen abrechnen

Hat ein Mediziner all diese Hürden überwunden, darf er GKV-Patienten behandeln. Von den etwa 150.000 ambulant tätigen Medizinern haben rund 120.000 Ärzte einen solchen Kassensitz. Diese Vertragsärzte dürfen aber nicht jede Leistung in Rechnung stellen, die ihnen einfällt. Für welche Behandlungen die Mediziner Geld bekommen können, ist im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt. Der EBM ist die Gebührenordnung für alle kassenärztlichen Leistungen. Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) erweitern den EBM regelmäßig in gemeinsamen Verhandlungen.

Ein gutes Beispiel dafür ist der nun neu hinzu gekommene Medikationsplan: Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass die Ärzte ab dem 1. Oktober diese neue Leistung anbieten sollen und auch dafür vergütet werden sollen. Auf Bundesebene mussten Kassen und Ärzte nun einen neuen Eintrag im EBM vereinbaren. Mit dem reinen Eintrag ist allerdings noch nicht geklärt, wie viel die Mediziner pro abgerechneter neuer Leistung bekommen. Klar ist nur der Gesamtbetrag: 163 Millionen Euro soll es im Jahr maximal dafür geben. Dafür bedarf es noch mehrerer weiterer komplizierter Schritte: Steht der neue EBM-Eintrag, müssen KBV und Kassenverband nämlich noch eine sogenannte Punktzahl vereinbaren. Die Punktzahl gibt Auskunft darüber, wie viel die Behandlung im Vergleich zu anderen Leistungen „wert“ ist. Dabei gilt: Je aufwendiger die Leistung, desto höher ist die Punktzahl.

Der genaue Preis in Euro ergibt sich erst nach weiteren Verhandlungen auf regionaler Ebene zwischen den KVen und den Kassenverbänden. Beide müssen nämlich den sogenannten Punktwert vereinbaren. Der Punktwert ist ein Wert in Euro, den man mit der bundesweit gültigen Punktzahl multiplizieren muss, um das genaue Arzthonorar zu erhalten. Hätte der Medikationsplan zum Beispiel die Punktzahl 10 im EBM und der regionale Punktwert in einer KV-Region läge bei 10 Euro, erhält der Arzt pro Plan-Ausstellung 100 Euro.

Im Gegensatz zu den Apothekern haben die Ärzte also die Möglichkeit, gleich an zwei wichtigen Stellen auf die Höhe ihres Honorars einzuwirken: Auf Bundesebene kann die KBV in den Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband darauf hinwirken, dass neue EBM-Leistungen eine möglichst hohe Punktzahl bekommen. Und auf regionaler Ebene können die Ärzte in den Verhandlungen direkt auf die Höhe der Preise einwirken, durch den regionalen Punktwert.

Arzthonorar steigt mit Krankenstand automatisch

Aber warum gibt es eigentlich regional unterschiedlich hohe Punktwerte und somit unterschiedliche Honorarhöhen? Ganz einfach: Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass die Punktwerte aufgrund der regional unterschiedlichen Versorgungsstruktur auf KV-Ebene ausgehandelt werden müssen. Schließlich ist der Krankenstand in den Regionen unterschiedlich. Gibt es in einer Region beispielsweise unterschiedlich viele Chroniker, dürfte es dort einen höheren Preis für den Medikationsplan geben. Bei ihren Verhandlungen haben die KVen und die Kassen jedoch nicht alle Freiheiten: Sie müssen sich am sogenannten Orientierungspunktwert orientieren, der wiederum auf Bundesebene ausgehandelt wird.

Der Orientierungspunktwert hat für die Berechnung von konkreten Leistungen und deren Vergütung eigentlich keine Bedeutung, trotzdem ist er die wichtigste Stellschraube für das ärztliche Honorar. Denn alle regionalen Punktwerte müssen sich an ihm orientieren. Steigt der Bundeswert, steigen alle 17 KV-Werte. Laut Gesetz müssen KBV und GKV-Spitzenverband die Höhe des Orientierungspunktwertes jedes Jahr neu verhandeln. Auch bei der gestrigen Meldung stammt das größte Honorarplus aus einer Anpassung des Orientierungspunktwertes. KBV und GKV-Spitzenverband sind offenbar zum Schluss gekommen, dass sich die Kosten der Arztpraxen gesteigert haben, dass vielleicht ein Inflationsausgleich nötig ist. Deswegen haben Sie den Orientierungspunktwert erhöht. Bis zu 315 Millionen Euro sollen aus dieser Erhöhung für die Kassenärzte entspringen.

Es ist auch wichtig, zu wissen, dass die Ärzte in den Regionen nicht unbegrenzt viel Geld bei den Kassen abrechnen können. In jeder Region müssen Kassen und Ärzte ein Budget festlegen. Übertreffen die Mediziner mit ihren Abrechnungen die Budgethöhe, können sie die Leistungen danach nicht mehr zum vollen Preis abrechnen. Dabei gilt: Diese Budgets sind morbiditätsorientiert. In den Verhandlungen um die Höhe der Budgets ist also wichtig, wie der Krankenstand in der jeweiligen Region ist. Je mehr Kranke und Alte es in einer KV-Region gibt, desto höher fällt ihr Budget aus. Auch an dieser Stellschraube konnten die Ärzte drehen: KBV und GKV gaben gestern bekannt, dass die morbiditätsorientierten Budgets um 170 Millionen Euro pro Jahr ansteigen.

Doch neben dieser ganzen kollektivvertraglichen Kaskade haben die Kassenärzte noch mehrere weitere Möglichkeiten, den Kassen Leistungen in Rechnung zu stellen. Ein wichtiges Beispiel dafür sind extrabudgetäre Leistungen: Kassen und Ärzte können ausmachen, dass gewisse Leistungen nicht aus dem Gesamttopf, also mit dem Budget bezahlt werden. Das trifft beispielsweise für Screenings und andere Vorsorgeuntersuchungen zu. Trägt eine Behandlung im EBM die Bezeichnung „extrabudgetär“ ist das ein Joker für jeden Vertragsarzt: Denn er kann diese Leistung unabhängig von der Höhe des Gesamtbudgets so oft abrechnen wie er möchte – und immer zum gleichen Preis. Am gestrigen Mittwoch wurde bekannt gegeben, dass die Einnahmen der Ärzte in diesem Bereich um weitere geschätzte 330 Millionen Euro pro Jahr ansteigen sollen. Einige Mediziner hatten eine extrabudgetäre Vergütung auch für den Medikationsplan gefordert. Damit konnten sie sich auch durchsetzen: Laut Ärzte Zeitung erhalten die Mediziner pro Medikationsplan bis zu 5 Euro, sie können diese Position aber unbegrenzt, also extrabudgetär abrechnen.

Alle nun beschriebenen Abrechnungsmöglichkeiten entspringen aus dem Kollektivvertragssystem. Das heißt, dass die KBV und die KVen Konditionen für einzelne Leistungen aushandeln und jeder Arzt zu den gleichen Bedingungen abrechnet. Ein riesiges weiteres Verdienstfeld der Kassenärzte sind dazu noch die sogenannten Selektivverträge: Kassen haben grundsätzlich die Möglichkeit, zusätzlich zur Kollektivvergütung spezielle Verträge mit einzelnen Ärzten oder mit größeren Gruppen von Ärzten abzuschließen. In der Regel suchen sich die Kassen dazu einen besonderen regionalen Behandlungsbedarf und schreiben die damit verbundenen Leistungen aus. Das beste Beispiel dafür sind Hausarztverträge: Zusätzlich zu den Standard-Betreuungsleistungen aus dem EBM können die Kassen Hausärzte beauftragen und dafür bezahlen, gewisse Aufgaben in der Primärversorgung zu übernehmen.