Stuttgart - 17.07.2018, 14:30 Uhr
Edukative Maßnahmen, kontrollierte Schmerzmittelreduktion, Medikamentenpause- und Entzug sind Mittel der Wahl bei Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln. (m / Foto: freshidea / stock.adobe.com)
Sie sollen den Schmerz eigentlich beseitigen: Analgetika, bei Migräne zusätzlich Triptane und Mutterkornalkaloide. Doch manchmal lösen die Schmerz- und Migränemittel bei Übergebrauch Kopfschmerzen erst aus. Wie lässt sich das verhindern und therapieren? Das erklärt die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft.
„Die häufige oder tägliche Einnahme von Medikamenten zur Behandlung akuter Kopfschmerzen kann zu einer Zunahme der Kopfschmerzhäufigkeit und letztendlich zum Übergang von episodischen zu chronischen Kopfschmerzen führen“, schreibt die neue S1-Leitlinie „Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH)“. Erstellt wurde die Leitlinie von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DGMK).
Sprach man früher ausschließlich von Analgetika-induziertem Kopfschmerz, ist diese Beschreibung nach Zulassung der Triptane nicht mehr korrekt, sodass heute – dem englischen Sprachgebrauch entsprechend – sich auch in Deutschland der Begriff MOH, Medication Overuse Headache, etabliert hat. Ein MOH liegt dann vor, wenn ein Patient an mindestens 15 Tagen pro Monat an Kopfschmerzen leidet und zudem ein Übergebrauch spezifischer Kopfschmerzmittel, wie Triptane, oder kombinierter oder einfacher Analgetika vorliegt.
Die Arzneimittel, die laut Leitlinie zu den MOH-auslösenden Arzneimitteln zählen, sind neben einfachen und Kombinationsanalgetika auch Mutterkornalkaloide, Triptane, Opiode und Barbiturate. Ein kausaler Zusammenhang zwischen dem vermehrten Auftreten von Kopfschmerzen und der gehäuften Einnahme dieser Substanzen kann letztendlich nur im Umkehrschluss erfolgen. Das heißt: Wenn sich die Kopfschmerzen bessern, sobald der Patient weniger Kopfschmerzmittel einnimmt.
Wer ist gefährdet, wie lässt sich ein arzneimittelinduzierter Kopfschmerz verhindern und wie therapiert man Patienten mit MOH? Die Leitlinie soll sowohl bei der Prävention als auch der Therapie von Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln Unterstützung liefern.
Die Experten definieren Grenzwerte für einen Übergebrauch der einzelnen Substanzgruppen. Ein Übergebrauch liegt laut Leitlinie dann vor, wenn Patienten Triptane, Opioide, Ergotamine und kombinierte Analgetika an mindestens zehn Tagen pro Monat einnehmen. Bei einfachen Analgetika setzen sie die Grenze bei 15 oder mehr Tagen an.
Die Prävalenz für eine MOH liegt in Deutschland bei 0,7 bis 1 Prozent. Bestimmte Faktoren – sowohl genetische als auch individuelle Lebensgewohnheiten – prädestinieren für die Entwicklung von Kopfschmerzen aufgrund eines Übergebrauchs von Schmerzmitteln: Primäre Kopfschmerzen – sei es Migräne oder ein Spannungskopfschmerz, weibliches Geschlecht, mehr als zehn Kopfschmerztage im Monat, niedriger sozialer Status, chronische Schmerzerkrankungen, Stress, körperliche Inaktivität und Übergewicht, Rauchen, abhängiges Verhalten und andere Suchterkrankungen, psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen oder Angsterkrankungen.
Kopfschmerzen dürften sich in nahezu jeder Gebrauchsinformation eines Arzneimittels als Nebenwirkung finden. Ganz typisch sind sie für Nitrate, Phosphodiesterase-Hemmstoffe, Lithium oder sie treten im Rahmen einer Hormonersatztherapie auf. Zwar sind diese Kopfschmerzen auch medikamenteninduziert, zählen allerdings nicht zu den in der Leitlinie definierten Auslösern von Kopfschmerzen.
Machen kombinierte Schmerzmittel, die Coffein als eine Komponente enthalten, schneller „abhängig“ und führen leichter zu Kopfschmerzen durch Übergebrauch als Monopräparate? Diese Frage ist abschließend derzeit nicht geklärt. Die Experten der Leitlinie finden diese Beurteilung schwer, „da der Konsum von Coffein in der Bevölkerung grundsätzlich hoch ist“, schreibt die Leitlinie. Allerdings habe man beobachtet, dass Patienten, die Opioide, Triptane oder Kombinationsanalgetika einnehmen, deutlich schneller einen MOH entwickeln, als Patienten, die ihre Schmerzen lediglich mit einfachen Analgetika behandeln
Teilweise genügen bei Patienten Beratung und Schulung, um den Übergebrauch der Schmerz- und Migränemittel in den Griff zu bekommen. Erfolg haben hier vor allem Patienten, die nur Triptane oder einfache Analgetika einnehmen und die keine schwerwiegende psychiatrische Komorbidität aufweisen. Dieser erste Schritt geht auch mit einer kontrollierten Reduktion der Einnahmetage einher. Genügen diese edukativen Maßnahmen nicht, insbesondere auch bei einem Übergebrauch von Opioiden, sollten weitere Behandlungsschritte eingeleitet werden. Die Leitlinie rät, ein spezialisiertes Kopfschmerzzentrum aufzusuchen oder zu einem stationären Aufenthalt, bei dem die Patienten multimodal betreut werden und dabei zusätzlich eine motivierende psychologische Beratung erhalten. Auch empfehlen die Experten den Patienten, bei denen Aufklärung und Schulung nicht ausreichen, eine medikamentöse Prophylaxe der Kopfschmerzen mit Topiramat oder Onabotulinumtoxin A durchzuführen. Patienten, die eine solche medikamentöse Prophylaxe nicht wünschen oder tolerieren, sollten entweder ihre Schmerz- und Migränemittel pausieren oder einen Entzug machen.
Vor allem bei Barbituraten oder Opioid-Analgetika raten die Experten zu einem stationären Entzug. Während bei Triptanen oder einfachen und kombinierten Analgetika ein abruptes Absetzen der MOH-auslösenden Arzneimittel möglich sei, sollten Opioide, Barbiturate und Tanquilizer langsam ausgeschlichen werden.
Für die Dauer des Entzugs oder einer Medikamentenpause werden die Patienten durch Flüssigkeitsersatz, Antiemetika und eine „zurückhaltende Gabe von Analgetika“ behandelt . Diese Leitlinien-Empfehlung basiert allerdings nicht auf Studien, sondern auf einem „Expertenkonsens“. Während Corticosteroide auch in randomisiert kontrollierten Studien nicht wirksamer waren als Placebo.
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