Helicobacter: „In Deutschland können Sie Metronidazol vergessen“

Laut europäischer Leitlinie soll jeder Patient mit einem positiven Erregernachweis therapiert werden. In Deutschland geht man differenzierter vor. PD Dr. Hans-Jörg Epple aus Berlin stellte die Behandlungsindikationen vor, die man in drei Kategorien unterteilen kann.

• Kausalität und therapeutischer Effekt sind belegt
• Therapeutischer Nutzen wurde gezeigt, die Kausalität konnte aber nicht belegt werden
• weder ein therapeutischer Nutzen, noch die Kausalität sind belegt.

In die erste Gruppe gehören beispielsweise Patienten mit MALT-Lymphom, Ulcus oder funktionaler Dyspepsie. Sie profitieren, wenn eine Infektion mit H. pylori vorliegt, erwiesenermaßen von einer Eradikation und sollten daher auf jeden Fall therapiert werden. Dasselbe gibt aber auch für Patienten, die dauerhaft PPI oder NSAR – dazu gehört auch niedrig dosierte ASS – einnehmen. In die zweite Gruppe sortiert man beispielsweise Patienten mit einer Eisenmangelanämie, Vitamin-B12- Mangel sowie jeder mit klinischen Symptomen. Andere Grunderkrankungen, wie Stoffwechselerkrankungen, neurologischen Erkrankungen und viele andere Leiden, finden sich dann in Gruppe drei. Hat der Patient keine klinischen Symptome, besteht in diesen Fällen also auch keine Behandlungsindikation.

Besteht hingegen ein hohes Risiko für eine Clarithromycin-Resistenz – das Makrolid ist laut dem Mediziner die Schlüsselsubstanz in der Helicobacter-Therapie – geht man anders vor. Solche Risikofaktoren sind beispielsweise das Herkunftsland, aber auch erfolglose Eradikationsversuche in der Vergangenheit. Ist das Resistenz Risiko also hoch empfiehlt die als Erstlinientherapie die Bismut-Quadruple-Therapie oder die kombinierte Quadrupletherapie aus einem PPI, Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol, die trotz Clarithromycin-Resistenz wirksam sein kann. Bei Therapieversagen kommen auch hier die Dreifach-Fluorchinolone zum Einsatz. Wird man auch damit den Erreger nicht los, bleibt die Resistenztestung.

Nach der Wahl der passenden Wirkstoffkombination stellt sich die Frage: Wie lange das Ganze? Bei den Vierfachtherapien macht die Leitlinie klare Ansagen: sieben Tage für die kombinierte, 10 für die bismutbasierte. Bei den Tripletherapien gibt es mehr Ermessenspielraum – sieben bis 14 Tage so die Empfehlung. Doch auch hier hat Epple eine klare Meinung: Länger ist besser, also lieber zehn bis 14 als sieben Tage. Zudem sollte laut dem Mediziner immer vier Wochen nach Ende der Therapie das Anschlagen überprüft werden, weil allein die Symptomverbesserung keine Aussage über das Ansprechen zuließe. Oft würden die Beschwerden nämlich initial besser auch ohne erfolgreiche Eradikation, kehrten dann aber zurück.