Arzneimittel-Attacken auf die Nieren

DAZ.online: Welche Arzneistoffe müssen angepasst werden?

Richling: Arzneimittel gelten als renal eliminiert, wenn mehr als 25 Prozent der absorbierten Dosis unverändert im Urin ausgeschieden werden. Für die 200 am häufigsten in den USA verordneten Arzneimittel im Jahr 2010 konnte gezeigt werden, dass 32 Prozent davon renal eliminiert werden. Eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion wird vor allem dann wichtig, wenn die Kreatinin-Clearance des Patienten < 50 ml/min liegt und/oder der Q₀-Wert des Arzneimittels, sprich die extrarenale Dosisfraktion, < 0,5 liegt. Den Q₀-Wert kann man zum Beispiel unter www.dosing.de einsehen. 

DAZ.online: Es gibt unterschiedliche Schätzformeln, um sich der tatsächlichen Nierenfunktion zu nähern. Gibt es eine „beste“?

Richling: Jede Schätzformel, die zur Dosisanpassung an die Nierenfunktion herangezogen wird, besitzt Limitationen. Die meisten pharmakokinetischen Studien, auf die bei der Zulassung eines Arzneimittels Bezug genommen wird, verwenden historisch bedingt die geschätzte Kreatinin-Clearance über die Cockcroft-Gault-Formel. In der täglichen Praxis wird häufig auf die angegebene eGFR des Laborberichts bei Dosisanpassungen zurückgegriffen (meist nach CKD-EPI oder der vereinfachten MDRD-Formel), da die Parameter zur Körpergröße und Gewicht den Laboren nicht vorliegen. Die Bestimmung der Nierenfunktion bei Patienten mit instabiler Nierenfunktion und anderen Risikofaktoren, die die Kreatininproduktion beeinflussen (z. B. beim Vorliegen von Ödemen, Aszites, Amputationen u. a.) sollte nicht über eine Schätzformel erfolgen. Letztlich kann für die meisten Arzneistoffe, die renal eliminiert werden bei Patienten mit durchschnittlichem Körperbau und Gewicht sowohl die Kreatinin Clearance nach Cockcroft-Gault als auch eine eGFR (z. B. CKD-EPI) zur Berechnung der Nierenfunktion verwendet werden. Für bestimmte Wirkstoffe, wie nephrotoxische Arzneimittel oder Arzneimittel mit renaler Clearance und enger therapeutischer Breite, sollte weiterhin die in den Fachinformationen empfohlene Schätzformel für die Dosisanpassung (bei Angaben zur Kreatinin-Clearance wäre dies die Cockcroft-Gault-Formel und bei Angaben zur GFR die CKD-EPI-Formel) verwendet werden.

DAZ.online: Warum sind Größe und Gewicht wichtig bei der Schätzung der Nierenfunktion?

Richling: Die Nierenfunktion wird häufig mittels kreatininbasierter Formeln (Cockcroft-Gault, CKD-EPI, MDRD, Mayo-Klinik-Formel u. a.) geschätzt. Die Kreatininproduktion stammt aus dem Muskelgewebe. Sowohl die MDRD als auch die CKD-EPI-Formeln sind auf eine standardisierte Körperoberfläche normiert (ml/min/1,73 m²) und brauchen keine Angaben zu Größe und Gewicht des Patienten. Bei Patienten, die vom durchschnittlichen Körperbau und Gewicht stark abweichen, kann es zu einer Überschätzung der Nierenfunktion kommen (und somit gegebenenfalls zu einer Überdosierung), daher sollte bei Verwenden der Formeln, die auf eine standardisierte Körperoberfläche normiert sind (ml/min/1,73 m²) auf die nicht normalisierte GFR umgewandelt werden. In die Cockcroft-Gault-Formel werden Größe und Gewicht mit einbezogen, auch hier sollte zum Beispiel beim Vorliegen von Adipositas eine Anpassung des Gewichts erwogen werden (da Fettmasse nicht gleich Muskelmasse).