Omeprazol oder Pantoprazol als OTC – ist die Wahl egal?

Kaum ein Sodbrennen-Geplagter möchte stets auf üppiges Essen mit passendem Wein und den Kaffee danach verzichten. Übergewicht, Stress und enge Kleidung tun ihr Übriges. Nicht selten lautet die Devise: Lieber ein Arzneimittel einnehmen, das zuverlässig Linderung verschafft, als sich einschränken zu müssen. Doch der Spaß hat ein Ende, wenn das Sodbrennen immer wieder auftritt oder dauerhaft besteht. In diesem Fall sollten die Beschwerden ärztlich abgeklärt werden. Besonders dringlich wird der Arztbesuch bei Alarmsymptomen wie Schluckbeschwerden, unerklärlichem Erbrechen, blutigem Stuhl oder ungewolltem schnellem Gewichtsverlust. Ein OTC-Präparat kommt dann sowieso nicht mehr infrage.

1. Bioverfügbarkeit 

Omeprazol hat wegen eines ausgeprägten First-Pass-Effekts bei Einmalgabe eine niedrige initiale Bioverfügbarkeit von nur 35 Prozent und benötigt etwa eine Woche Anlauf bis zur vollen Wirkung. Pantoprazol zeigt vom ersten Behandlungstag an eine höhere Bioverfügbarkeit von 77 Prozent und führt damit schneller zur Linderung der Symptome. Allerdings liegt der initiale pH-Anstieg im Magen nach Einmalgabe deutlich niedriger als zum Zeitpunkt der Maximalwirkung. Werden die PPI wie empfohlen mehrere Tage hintereinander eingenommen, erreicht auch Omeprazol unter Stady-State-Bedingungen eine höhere Bioverfügbarkeit (60-70 Prozent), und es ergibt sich kein Vorteil mehr für Pantoprazol. 

2. Interaktionspotenzial 

Omeprazol ist nicht nur Substrat, sondern auch Inhibitor von CYP2C19, sodass nicht nur Genpolymorphismen, sondern auch Wechselwirkungen stören können. Letztere betreffen beispielsweise Wirkstoffe wie Warfarin, Diazepam und Phenytoin. Vorsicht ist zudem in Kombination mit Clopidogrel und Methotrexat geboten. Konkurrenzgerangel kann es auch am Enzym CYP3A4 mit Wirkstoffen wie Clarithromycin oder Rifampicin geben.  

Pantoprazol kann sich rühmen, praktisch frei von Interaktionen auf hepatischer Ebene zu sein, was vor allem für polymorbide Patienten eine erhöhte Arzneimittelsicherheit bedeutet. Zwar wird es auch weitgehend über das Cytochrom-P450-Enzymsystem in der Leber metabolisiert, doch haben Interaktionsstudien gezeigt, dass die gleichzeitige Gabe von typischen Verdächtigen wie Carbamazepin, Diazepam, orale Kontrazeptiva mit Levonorgestrel und Ethinylestradiol, Clarithromycin, Metronidazol und Digoxin unproblematisch ist. Ebenso ist es bei Komedikation mit Clopidogrel die bessere Wahl vor Omeprazol.  

3. Schwangerschaft und Stillzeit 

PPI sollten nicht die erste Wahl sein, wenn die werdende Mutter unter Sodbrennen leidet – kontraindiziert sind sie jedoch auch nicht. Embryotox vergibt für Omeprazol sogar die grüne Ampel und zählt es unter Berufung auf einen „sehr hohen Erfahrungsumfang“ zu den Mitteln der Wahl zur Therapie einer Refluxösophagitis oder zur Gastritisprophylaxe in der Schwangerschaft. Die Autoren sehen jedoch auch hier einen leichten Vorteil für Pantoprazol, da es weniger Wechselwirkungen verursacht. Dieses wird jedoch insgesamt nur mit der grauen Ampel bewertet, was bedeutet, dass noch widersprüchliche oder unzureichende Studienergebnisse vorliegen.  

In puncto Stillzeit ist die Datenlage eher verhalten. Embryotox spricht die Empfehlung aus, dass falls ein Protonenpumpenblocker erforderlich ist, sowohl Omeprazol als auch Pantoprazol in der Stillzeit eingesetzt werden können. Die Erfahrungen zu Pantoprazol beruhen auf lediglich zwölf Mutter-Kind-Paaren. Für Omeprazol liegt sogar nur ein Fallbericht zur Therapie während der Stillzeit vor, auf dem die Daten zum Übergang in die Muttermilch beruhen. In der Gebrauchsinformation von OTC-Präparaten mit Pantoprazol wird von einer Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit abgeraten. Dagegen hat Omeprazol laut Packungsbeilage nach derzeitigen Erkenntnissen keine schädigenden Auswirkungen auf die Entwicklung des Kindes oder die Geburt.  

Für die Selbstmedikation sind Antazida in Schwangerschaft und Stillzeit nach wie vor die sichere Wahl. Die Therapie mit PPI sollte sicherheitshalber unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.  

Esomeprazol steht seit August 2014 ebenfalls in einer Dosierung von 20 mg für die kurzzeitige Behandlung von Sodbrennen in der Selbstmedikation rezeptfrei zur Verfügung. Es handelt sich dabei zwar um das aktivere linksdrehende Enantiomer von Omeprazol, doch ist die Wirkform, ein nicht mehr membrangängiges zyklisches Sulfenamid, bei jedem PPI achiral – unabhängig davon, welches Enantiomer eingenommen wurde. Esomeprazol unterscheidet sich somit hinsichtlich des Wirkmechanismus nicht vom Racemat Omeprazol. Es stellt sich die Frage: Worin dann? Tatsächlich erreicht Esomeprazol besonders bei wiederholter Gabe höhere Plasmaspiegel als die gleiche Dosis Omeprazol [Aktories et al. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie]. Erklären lässt sich dies durch Unterschiede im Metabolismus: Während R-Omeprazol fast ausschließlich durch CYP2C19 verstoffwechselt wird, ist am Abbau von S-Omeprazol neben CYP2C19 auch das weniger aktive und damit langsamer arbeitende CYP3A4 beteiligt. Mit Blick auf die initiale orale Bioverfügbarkeit liegt Esomeprazol zwischen Omeprazol und Pantoprazol (35 Prozent vs. 50 Prozent vs. 77 Prozent). Dieser feine pharmakokinetische Unterschied hat aber, wie man heute weiß, keine klinische Relevanz.