Halsschmerzen ausmerzen

Sind die Halsschmerzen ein- oder beidseitig sehr stark oder gehen mit plötzlichem hohem Fieber einher, könnte eine Influenza oder eine bakterielle Infektion vorliegen. Häufigste bakterielle Verursacher akuter Halsschmerzen sind Streptokokken der Gruppe A; sie können eine Mandelentzündung mit oder ohne Scharlach-Exanthem, Mittelohr- und Nebenhöhlenentzündungen auslösen. Zum Arzt führen sollten alle starken, unklaren und länger als wenige Tage anhaltenden Halsschmerzen (vgl. Kasten „Red Flags“). Chronische Halsschmerzen über 14 Tage Dauer haben oft nichtinfektio­logische Ursachen wie Reizungen durch Rauchen und Luftverschmutzung, starke Stimmbelastung, Schnarchen (Schlafapnoesyndrom), Arzneimittel (ACE-Hemmer, inhalative Corticosteroide) oder eine Refluxerkrankung.

Auch wenn eine virale Entzündung der Rachenschleimhaut meist nach kurzer Zeit abklingt, kann der Leidensdruck der Betroffenen hoch sein. Vorrangige Therapieziele sind die Linderung der akuten Schmerzen und die Hemmung der Entzündung. Obwohl bakterielle Ursachen bei Halsschmerzen eher selten sind, werden in Arztpraxen bei über der Hälfte der Halsschmerzpatienten Antibiotika verschrieben. Der durchschnittlichen Symptomverkürzung um 16 Stunden stehen häufige Nebenwirkungen und die Gefahr der Resistenzbildung gegenüber. Die Selbstbehandlung ist bei unkomplizierter Pharyngitis gut mit lokalen und/oder systemischen Therapeutika möglich. Grob einteilen lässt sich das therapeutische Arsenal in befeuchtende und reizlindernde Mittel, Lokalanästhetika, desinfizierende Arzneistoffe und Analgetika/Antiphlogistika (vgl Tab.). Eine sinnvolle Auswahl erfolgt nicht allein nach pharmakologisch-toxikologischen Eigenschaften der Wirkstoffe; zu berücksichtigen sind auch patientenspezifische Aspekte wie Alter, eventuelle Allergien, andere Erkrankungen, aber auch gewisse Vorlieben und Erfahrungen, die die Compliance prägen. Die meisten Betroffenen haben Er­fahrung mit Lutschtabletten, Rachensprays und Gurgel­lösungen, weil die Lokaltherapeutika nachvollziehbar den schmerzenden Rachen im Visier haben.

Die Studienlage bei lokalen Arzneimitteln ist insgesamt bescheiden. Geht es nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, sind zur kurzzeitigen Lokalbehandlung von Halsschmerzen lediglich drei Gruppen von Lutschtabletten zu empfehlen: solche mit Lokalanästhetika, mit nichtsteroidalen Analgetika (NSAR) und solche ohne pharmakologischen Wirkstoff. In die letztere Gruppe fallen zahlreiche befeuchtende und schleimhautschützende Präparate. Wirksame Bestandteile sind beispielsweise Emser Salz, Hyaluronsäure und Schleimbildner.

Die Lokalanästhetika Benzocain, Lidocain und Ambroxol verhindern Aktionspotenziale in schmerzsensiblen Nervenzellen. Dabei ist die anästhetische Potenz von Ambroxol, das eher als Expektorans bekannt ist, höher als die von Benzocain und Lidocain. Auch bleibt die Wirksamkeit von Ambroxol und Benzocain im sauren Milieu des entzündeten Gewebes erhalten; hingegen gelangt die protonierte Form von Lidocain kaum in die Zelle, die Wirksamkeit ist fraglich. Unerwünschte Ereignisse werden bei Lokalanästhetika nur wenige berichtet. Gelegentlich treten allergische Reaktionen der Mundschleimhaut auf. Eine Methämoglobinämie mit Atemnot und Cyanose ist möglich, aber sehr selten. Patienten sollten auf die Höchstdosen hingewiesen werden. Lokalanästhetika können ein gewisses Taubheitsgefühl in Mund und Rachen hinterlassen und den Geschmackssinn beinträchtigen. Direkt nach der Anwendung sollte man eher nicht essen und trinken.

Sehr kritisch beurteilen die ärztlichen Autoren der Halsschmerz-Leitlinie Lokalantiseptika und topische Antibiotika. Ihre Anwendung sei bei einer mehrheitlich viral bedingten Infektion nicht nachvollziehbar und soll nicht empfohlen werden [1]. Dennoch sind entsprechende Substanzen in vielen gängigen Halsschmerzmitteln zu finden, gerne kombiniert mit Lokalanästhetika. Die „Quats“ wirken kaum viruzid und nur begrenzt antibakteriell, verlieren außerdem in saurem Gewebe an Wirkung und dringen kaum in die Tiefe vor, wo sich die wesentliche Infektion abspielt. Lutschtabletten mit den Antiseptika Amylmetacresol und Dichlorbenzylalkohol waren in einer Metaanalyse geringfügig wirksamer als Placebotabletten, jedoch wird hier ein Publikationsbias zugunsten des Präparates vermutet.

Das Arylpropionsäure-Derivat Flurbiprofen zählt zu den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Analgetische und antiinflammatorische Effekte beruhen auf der Hemmung der Prostaglandin-Synthese. Flurbiprofen ist in Deutschland lediglich zur lokalen Anwendung im Mund-/Rachenraum und am Auge zugelassen. Die Tageshöchstdosis beträgt 50 mg, verteilt auf fünf Lutschtabletten oder 15 Sprühstöße; als maximale Anwendungsdauer werden drei Tage empfohlen. Lutschtabletten sind ab zwölf Jahren zugelassen, das Spray nur für das Erwachsenenalter. Halsschmerzen und Schluckbeschwerden werden signifikant nach 20 Minuten und das Schwellungsgefühl nach rund einer Stunde gelindert [2]. Bei 30 bis 50% der Patienten treten Schmeckstörungen, Taubheit, trockener Mund und Übelkeit auf. Die Flurbiprofen-Effekte dürften dabei zu einem relevanten Anteil systemisch bedingt sein. Die Substanz wird aus den Lutschtabletten rasch resorbiert und ist nach fünf Minuten im Blut nachweisbar. Trotz der geringen Einzeldosis von 8,75 mg entsprechen Nebenwirkungen und Gegenanzeigen der Flurbiprofen-Lokaltherapeutika jenen der oralen NSAR. Das bedeutet eine Gegenanzeige bei Patienten mit einer bekannten NSAR-Unverträglichkeit, Magengeschwüren oder Asthma, und eine zurückhaltende Empfehlung bei älteren Personen, bei denen Nebenwirkungen unter NSAR generell häufiger auftreten. Im Mai 2018 hat die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) daran erinnert, das Risiko für Hypersensitivitätsreaktionen unter Flurbiprofen-haltigen Rachentherapeutika zu beachten [3].

Zu den nichtsteroidalen Entzündungshemmern wird häufig auch Benzydamin gezählt, obwohl eine COX-Hemmung bei therapeutischer Dosierung keine entscheidende Rolle spielt. Dem benzylierten Indazol-Derivat werden antiinflammatorische (durch Zytokinhemmung), antioxidative, antiödematöse und leicht lokalanästhetische Eigenschaften zugeschrieben, es penetriert gut die Schleimhaut und reichert sich im entzündeten Gewebe an. Die Linderung von Rachenschmerzen und Schluckbeschwerden soll rasch eintreten und ist bei fünfmal täglicher Anwendung für sieben Tage einem Placebo signifikant überlegen. Benzydamin ist nicht ulzerogen, dennoch wird von der Anwendung bei Patienten mit Salicylat- oder NSAR-Überempfindlichkeit abgeraten. Bei Personen mit einer Vorgeschichte von Bronchialasthma können Bronchospasmen ausgelöst werden [4]. Benzydamin steht in Form von Lutschtabletten, Halsspray und Spül-/Gurgel­lösung (10 Vol.-% Alkohol, z. B. Tantum verde^® Lösung) für die Selbstmedikation zur Verfügung. Seit Januar wird für Erwachsene zudem ein höher dosiertes rezeptpflichtiges Benzy­damin-Halsspray (3 mg/ml, Neo-angin^® Benzydamin Spray forte gegen akute Halsschmerzen) offeriert. Die Benzydamin-Behandlung ist auf sieben Tage Dauer begrenzt.

Die Entzündungs- und Schmerzsymptomatik bei einer Pharyngitis ist, wie auch die anderer, eventuell gleichzeitig bestehender Erkältungssymptome, der Therapie mit oralen nichtsteroidalen Antiphlogistika zugänglich. Eine ältere Übersichtsarbeit belegt, dass orale NSAR als Substanzklasse auch Halsschmerzsymptome reduzieren können, sowohl innerhalb von 24 Stunden, als auch bei Einnahmedauer von zwei bis fünf Tagen [1]. Dies dürfte insbesondere bei stärkeren Schmerzen eine sichere Option sein – sofern die Nebenwirkungen beachtet werden. Vom kardiovaskulären Risikoprofil her werden Naproxen und Ibuprofen eher empfohlen als Diclofenac. Bei Kindern ist Ibuprofen das NSAR mit der längsten und größten Erfahrungssicherheit.