Versorgung des Ulcus cruris venosum

Unzureichend schließende Venenklappen, die infolge einer Varikose (Krampfaderleiden) oder tiefen Venenthrombose im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms (venöse Thromboembolien durch Arzneimittel, siehe Kasten) Rückflussstörungen des Blutes hervorrufen, führen unbehandelt zu einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) [2]. Diese bildet die Stadien ab C3 aufwärts chronischer Venenerkrankungen ab, die nach der international anerkannten CEAP(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)-Klassifikation in verschiedene Schweregrade unterteilt sind [2, 3].

Eine insuffiziente Klappenfunktion ist nicht mehr in der Lage, den venösen Blutstrom in eine Richtung zu begrenzen. Es kommt zu einem venösen Reflux im oberfläch­lichen Venensystem, der eine Steigerung des venösen Blutdrucks, eine veränderte Hämodynamik und inflammatorische Prozesse induziert [1 – 3]. Eine inadäquat arbeitende Muskelvenenpumpe zum Beispiel bei immobilen Patienten kann das Krankheitsbild noch verstärken [2].

Zu den klinischen Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz zählen je nach Schweregrad Ödembildung und damit assoziierte Stauungsdermatitis, Hyperpigmentierungen, weiße, schmerzhafte, atrophische Hautbereiche (Atrophie blanche), Venenerweiterungen am Fußrand (Corona phlebectatica paraplantaris) sowie eine Fibrosierung und Verhärtung des Subkutangewebes (Lipodermatosklerose). Als schwerste Ausprägung (CEAP-Stadium 6) und gefürchtete Komplikation tritt das Ulcus cruris venosum (UVC) auf [1, 2, 3]. Dabei handelt es sich um eine tiefe, nässende Wunde, die häufig an der Unterschenkel­innenseite auftritt [1, 3].

Die weltweite Prävalenz des Ulcus cruris venosum liegt zwischen 0,15 und 0,3% und steigt bei Senioren über 80 Jahre auf etwa 2 % an. Neben fortgeschrittenem Alter gehören auch Übergewicht, eine positive Familienanamnese und eine in der Vergangenheit erlittene tiefe Venenthrombose zu den Risikofaktoren. Nach Abheilung liegt die Rezidivrate bei bis zu 70% [3].

Eine nicht kleine Zahl von Arzneimitteln steht in Verdacht im Zusammenhang mit der Pathogenese eines Ulcus cruris zu stehen oder zumindest deren Abheilung zu beeinträchtigen. In der Literatur finden sich zum Beispiel Fallberichte über Anagrelid, Leflunomid und Methotrexat. Nachgewie­sene Kausalitäten existieren in der Mehrheit nicht.

Anders sieht es jedoch für den Ribonukleotidreduktase-Inhibitor Hydroxycarbamid (Litalir^®) aus, der zu einer Hemmung der DNA-Synthese führt und unter anderem bei chronisch myeloischer Leukämie (CML) und essenzieller Thrombozythämie indiziert ist. Hier zeigen mehrere Publikationen eine deutliche Relation. Durchschnittlich traten Ulzerationen nach fünf Jahren Einnahmedauer auf und heilten bei einem Großteil der Patienten nach Absetzen der Medikation ab.

Neben einer kausalen Therapie der zugrunde liegenden pathophysiologischen Veränderungen im oberflächlichen Venensystem zum Beispiel durch Sklerosierung der betroffenen Venen ist die medizinische Kompressionstherapie ein unverzichtbarer integraler Bestandteil in der Behandlung und Nachsorge chronischer Venenerkrankungen und insbesondere des Ulcus cruris venosum [3, 5].

Zum Einsatz kommen phlebologische Kompressionsverbände, medizinische Kompressionsstrümpfe oder adaptive Kompressionssysteme. Bei Letzteren handelt es sich um Verbände aus kaum elastischem Material, die mit Klett- oder Häkchenverschlüssen eingestellt werden (siehe auch Beitrag „Mit Druck zum Erfolg: Phasengerechte Kompressionstherapie “ ab S. 44 in der DAZ Nr. 28).

Da die vollständige Wirksamkeit der Kompressionstherapie erst bei Aktivierung der körpereigenen Pumpmechanismen wie der Muskelvenenpumpe zum Tragen kommt, sind regelmäßige Bewegung, Venensport und physiotherapeutische Maßnahmen bei eingeschränkter Mobilität essenziell. Auch das Risiko für chronische Verläufe und Rezidive wird dadurch vermindert. Zur Beschleunigung der Wundheilung können sogenannte Hautersatzverfahren zum Einsatz kommen [3]. Als Goldstandard gilt die auto­loge Spalthauttransplantation, bei der Hautlappen aus Epidermis und Dermis vom Patienten selbst auf die Wundstellen übertragen werden [3, 6].

Insbesondere beim therapierefraktären Ulcus cruris venosum erzielt die Kombination mit der sogenannten Shave-Therapie, die ein großräumiges chirurgisches Ausräumen der Wunde vorsieht, gute Abheilungsraten [3].

Im Rahmen des Verbandswechsels ist die regelmäßige Reinigung des Ulcus cruris venosum ein wichtiger Bestandteil einer wirksamen Wundversorgung. Mithilfe steriler Mullkompressen und Wundspüllösungen werden avitales Ge­webe, Krusten und Exsudatreste mechanisch entfernt. Dabei ist darauf zu achten, das frisch gebildete Granulationsgewebe zu erhalten. Nicht entzündete Wunden werden mit sterilen, wirkstofffreien Lösungen wie Ringer- oder isotone Kochsalzlösung gereinigt, bei bestehender Wundinfektion kommen zugelassene antiseptisch wirksame Lösungen zum Einsatz (zum Beispiel Octenidin, Octenisept^®). Falls die Entfernung von pathologisch verändertem Gewebe nur unzureichend möglich ist, erfolgt die Reinigung chirurgisch mittels Skalpell [7]. Fortlaufende Maßnahmen wie die Anwendung von Hydrogelen oder sterile Fliegenlarven können zur Unterstützung der Reinigungswirkung eingesetzt werden [3, 7].

Zum Schutz vor mechanischen Einflüssen, mikrobieller Kontamination und Austrocknung benötigen ein Ulcus cruris venosum und seine unmittelbare Wundumgebung eine Wundauflage, bis die Epithelisierung vollständig abgeschlossen ist. Auch anschließend ist eine vierzehntägige Abdeckung sinnvoll, um den noch vulnerablen Hautbereich vor physikalischen Belastungen wie Reibung und Druck abzuschirmen. Die Beschaffenheit der Wundauflage sollte ein physiologisch feuchtes Milieu aufrechterhalten, um optimale Bedingungen für Epithelisierung, Zellmigration und Leukozytenaktivität zu gewährleisten [7]. Weitere Faktoren wie Exsudatmenge, Wundtiefe, Infektionsanzeichen, Ma­te­rial­allergien, Geruchsbildung, Zustand vom Wundrand und auch Wirtschaftlichkeit spielen bei der Auswahl eine wichtige Rolle [7, 8].

Für nicht infizierte Wunden eignen sich hydroaktive Auflagen ohne antimikrobielle Bestandteile (Auswahl siehe Tab. 1). Da es beim floriden (lat. blühend) Ulcus cruris venosum meist zu einem starken Austritt von Wundexsudat kommt, werden Wundauflagen mit hohem Aufnahmevermögen benötigt, die Flüssigkeit auch unter Kompression halten können [8].

Superabsorbierende Wundauflagen bestehen aus Polymeren mit großer Flüssigkeitsbindungskapazität. Sie nehmen das Wundexsudat vertikal auf und schützen die Wundränder damit vor Mazeration [9]. Die Vliesumhüllung neigt jedoch zum Verkleben mit der Wunde. Ein Anfeuchten mit angewärmter Wundspüllösung erleichtert das Entfernen beim Verbandswechsel.

Auch Schaumstoffwundauflagen aus Polyurethan sind in der Lage große Mengen Wundexsudat aufzunehmen. Um den fragilen Wundbereich zu schützen und eine längere Wundruhe zu ermöglichen, können Transferschaumverbände (Mepilex^® Transfer) für mehrere Tage auf der Wunde verbleiben. Sie leiten das Wundexsudat vertikal in einen aufliegenden Sekundärverband ab, der bei Bedarf gewechselt wird [8].

Mit fortgeschrittener Wundheilung nimmt die Exsudat­menge kontinuierlich ab. In dieser Phase eignen sich feinporige Polyurethanschaumverbände ohne Kleberand, die Wundflüssigkeit binden und an der Oberfläche abdampfen [8, 9].

Daneben können auch hydrokolloide Wundauflagen und hydrophile Faserverbände auf Carboxymethylcellulosebasis sowie Alginatkompressen eingesetzt werden [7]. Im Gegensatz zu Faserverbänden erfolgt die Wundexsudataufnahme bei den Alginaten flächig. Um eine Mazeration des Wundrandes zu vermeiden, sollten diese nur unmittelbar auf der Wunde angewendet werden [9].

Infizierte Wunden benötigen in erster Linie Wundauflagen, die ausreichend Exsudat aufnehmen und einschließen, damit die Wundumgebung nicht mazeriert [7]. Superabsorber in Kombination mit Antiseptika wie Octenidin und Polyhexanid können hier gute Dienste leisten. Der Einsatz von Povidon-Iod bei Ulcus cruris venosum wird nicht empfohlen [8]. Für silberhaltige Wundauflagen liegt wegen der unsicheren Evidenzgrundlage keine Leitlinieneinstufung vor [7].

Ungeeignet sind dagegen folienbeschichtete Auflagen, da diese durch das feucht-warme Milieu mikrobielles Wachstum fördern. Anders als bei nicht infizierten Wunden ist ein täglicher Wechsel der Auflage nötig [8].

Bei sehr schmerzhaftem Ulcus cruris verschaffen Ibuprofen-haltige Wundauflagen Linderung, Kohlekompressen können eine starke Geruchsbildung mildern. Um bei tiefen Wunden die Bildung eines Hohlraums unter einem oberflächlichen Wundverschluss zu vermeiden, können diese mit Wundfüllern zum Beispiel auf Alginatbasis solange ausgelegt werden, bis die Wundauflage im Zuge des Heilungsprozesses Kontakt zum Wundgrund hat.

Mullkompressen (zum Beispiel ES^®-Kompressen steril) bestehen aus mehreren Lagen Baumwollgewebe. Sie besitzen zwar eine gute Saugfähigkeit, können jedoch aufgenommenes Exsudat nicht einschließen und verteilen es horizontal, sodass eine Mazeration des Wundrandes auftreten kann. Bei starker Durchfeuchtung schützen sie zudem nicht mehr vor einer Kontamination mit Mikroorganismen. Auch Saugkompressen (z. B. Draco^® Saugkompressen steril) sind ungeeignet, da sie das aufgenommene Exsudat zwar in einem Zellstoffkern einschließen, bei Druckausübung im Rahmen einer Kompression jedoch nicht halten können [9].