Gefährliche Verwürfe

Im Laufe der letzten Jahrzehnte versuchte der Gesetzgeber immer wieder, die Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen in den Griff zu bekommen. Die Ausgestaltung der Vorgaben oblag dabei im Prinzip fast immer den Sozialpartnern. Unter anderem regelten der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und der Deutsche Apothekerverband (DAV) die Abrechnung parenteraler Zubereitungen mit der Hilfstaxe vom 1.10.2009 und ihren Fortschreibungen neu. Eingeführt wurde u.a. die Milligramm-genaue Abrechnung der verwendeten Bestandteile, die gegenüber der bisherigen Berechnungsgrundlage, deren Basis die kleinste passende Stückelung aus den verfügbaren Packungsgrößen war, zu einer deutliche Kostensenkung in diesem hochpreisigen Marktsegment führen sollte und auch führte.

Dabei war klar, dass es bei einer Milligramm-genauen Abrechnung nicht in jedem Fall möglich sein würde, die verbleibenden Restmengen aus den verfügbaren Packungsgrößen innerhalb der definierten Haltbarkeiten zu verarbeiten. Die Haltbarkeiten der Anbrüche wurden in einigen Fällen nach den Angaben der Hersteller in die Hilfstaxe übernommen und für den großen Rest pauschal auf 24 Stunden festgelegt.

Für die Restmengen, die kassenübergreifend nicht mehr innerhalb dieser Haltbarkeiten weiterverarbeitungsfähig sind, wurde der Begriff des „unvermeidlichen Verwurfes“ eingeführt. Nur dieser unvermeidliche Verwurf darf mit der letzten Zubereitung bei der Krankenkasse des dann zufällig betroffenen Versicherten abgerechnet werden. In der Hilfstaxe schien alles, inklusive einer Auskunftspflicht für die abrechnenden Apotheken, eindeutig geregelt. Es wird gespart und der Patient hat keinen Nachteil.

Die Zahlen¹:

Schon diese Basiszahlen lassen Ungewöhnliches vermuten, fällt doch im Vergleich der Jahre 2014 und 2013 der Wert der Bruttorezeptsumme mehr als doppelt so stark aus als die zu Grunde liegende Anzahl der Rezepte. Berechnet man daraus nun den Verwurf, zeigt sich Erstaunliches: Der Anteil des Verwurfes in Prozent des maximalen Verwurfes sank innerhalb eines Jahres um über 33 Prozent.

Innerhalb der geltenden Rahmenbedingungen ist es unmöglich, den zu beobachtenden Rückgang an abgerechneten Verwürfen zu erklären. Es muss also eine Erklärung geben, die außerhalb der gesetzlichen Vorgaben liegt und die nicht kontrolliert, sondern stillschweigend toleriert wird. Warum könnte das so sein und gefährdet dieser Graubereich womöglich die Gesundheit der Patienten?

Gefährdet dieses Vorgehen die Gesundheit der Patienten?

Sicher sagen kann das bisher letztlich niemand. Datenbanken, wie stabilis 4.0, versuchen zwar, die vorhandene Literatur kritisch zu sichten und nach den Europäischen Guidelines aus dem Jahr 2010 (siehe C. Bardin et al.: Guidelines for the practical stability studies of anticancer drugs: A European consensus conference, Ann. Pharmaceutiques Francaises ( 2011) 69, 221-231) zu bewerten, lehnen aber jede Haftung für ihre Daten ab.

Genauso verhalten sich im Grunde der GKV-Spitzenverband und der DAV, die ihrerseits auf Grundlage der nur schwer zu überblickenden und kaum zu beurteilenden Publikationen nicht bereit sind, verlängerte Haltbarkeiten verbindlich festzulegen. 

In der Praxis entsteht so ein Graubereich, dessen größtes Risiko der ahnungslose Patient trägt. Geht alles gut, sind die Wirkstoffe tatsächlich länger stabil und vor allen Dingen auch noch wirksam, erfüllen sich die Hoffnungen des Patienten auf adäquate Behandlung und die der zubereitenden Apotheker, keinen Fehler begangen zu haben. Andernfalls haften vermutlich nur die Apotheker, da sie sich über die geltenden Rahmenbedingungen hinweggesetzt haben – ein Umstand, der dem geschädigten Patienten aber nicht wirklich weiterhilft.

Aus diesem Dilemma können sich die zubereitenden Apotheken nicht selbst befreien. Ihnen fehlen bei zubereitungspflichtigen Wirkstoffen schlicht verbindliche Haltbarkeiten für die Stammlösungen, die näher an der Realität sind und den verständlichen Einsparwunsch der Krankenkassen berücksichtigen.

Die Rolle der Industrie

Die zentrale Frage lautet: Warum gibt es bei den Haltbarkeiten der Stammlösungen die beschriebene Diskrepanz zwischen den Angaben des Pharmazeutischen Unternehmers, der Hilfstaxe und einer Vielzahl an Publikationen?

Die Angaben der Hilfstaxe sind, wie schon erwähnt, das Ergebnis der Verhandlungen zwischen GKV-Spitzenverband und DAV. Sie stellen in der Regel eine sicherheitsorientierte Pauschalierung (24 Stunden) dar und fußen auf den einzigen, rechtlich relevanten Datengrundlagen, die GKV und DAV zur Verfügung stehen: den Fachinformationen. Nur für die darin enthaltenen Angaben übernehmen die Hersteller die Haftung. Keiner der Verhandlungspartner ist verständlicherweise bereit, auf Grundlage anderer publizierter Daten die Haftung über Zeiträume jenseits der Angaben der Hersteller zu übernehmen.

Ein besonders drastisches Beispiel für das Verhalten von Originalherstellern ist das bereits erwähnte Bortezomib (Velcade® von Janssen Cilag). Obwohl die durchschnittliche Dosis pro Patient bei ca. 2,4 Milligramm Bortezomib liegt, ist seit dem 21.11.2011 nur eine 3,5 Milligramm Packung Velcade® im Markt verfügbar. An diesem Tag wurde die 1mg Packungsgröße von Janssen Cilag aus dem Vertrieb genommen und trotz bestehender Zulassung bislang nicht wieder eingeführt. 

Diese überdimensionierte Packungsgröße führt im Zusammenspiel mit der kurzen Haltbarkeitsangabe für die Stammlösung (8 Stunden laut Fachinformation) zu einem durchschnittlichen möglichen Verwurf von ca. 30 Prozent des Inhaltes. Laut einem Schreiben von Janssen-Cilag seien wegen der vom Hersteller selbst vorgesehen Bestimmung zur Einmalentnahme auch keine weiteren Stabilitätsuntersuchungen jenseits der 8 Stunden notwendig.

Da sich der Arzneimittelpreis zudem auf eine Packung beziehe, entstünden für Janssen-Cilag durch die Verwurfsabrechnung auch keine weiteren Gewinne. Es gäbe ja nur die 3,5 Milligramm-Packung! Rechnet man allerdings die vorgelegten bayerischen Zahlen hoch, dürfte der bundesweite (Mehr-) Umsatz von Janssen Cilag allein durch den abgerechneten Verwurf der Jahre 2013 und 2014 bei deutlich über 20 Millionen Euro brutto liegen.

Sobald der Wirkstoff patentfrei wird, ändert sich die grundsätzliche Einstellung der Industrie zu diesem Thema. Natürlich bleibt die Umsatz- und Gewinnorientierung bestehen, aber nun kann es aus Marketinggründen von Vorteil sein, längere Haltbarkeiten für zubereitete Stammlösungen anzugeben. Deshalb geben Generika- oder Biosimilarfirmen oft deutlich längere Haltbarkeiten an als sie ursprünglich, vor Patentablauf, waren.

Ein gutes Beispiel hierfür liefert der Wirkstoff Infliximab:

Das Original, Remicade®, stammt von der Firma MSD. Seine Fachinformation gibt 24 Stunden als Haltbarkeit für die zubereitete Stammlösung an – ein Wert, der damit exakt der Hilfstaxenpauschale entspricht.

Seit Kurzem gibt es dazu im Markt zwei Biosimilars, die zwar ebenfalls Infliximab enthalten, aber nicht gänzlich identisch sind, sondern aus einer anderen Zelllinie biotechnologisch hergestellt werden: Remsima® von Mundipharma und Inflectra® von Hospira.

Die Anwendungen und praktisch die gesamte Fachinformation sind identisch. Sie werden auch vom selben koreanischen Hersteller (Celltrion) produziert und sind deshalb wirkstoffgleich. Trotzdem hat nur der Hersteller Hospira auf Nachfrage schriftlich bestätigt, dass sein Wirkstoff über 21 Tage seine physikalisch-chemische Stabilität und seine biologische Aktivität behält. Diese Information ist allerdings nicht in der Fachinformation enthalten, dient aber bereits jetzt als Verkaufsargument gegenüber den Mitbewerbern. Deshalb verbleibt natürlich die Haftung für die verlängerte Haltbarkeit bei der herstellenden Apotheke.

Ebenso verhält es sich mit vielen anderen generischen Wirkstoffen (siehe Tabelle 2 mit 3 Beispielen). 

So bestätigen die drei großen Generikahersteller, Puren (früher: Actavis), Teva und Hexal für den Wirkstoff Docetaxel übereinstimmend 28 Tage Haltbarkeit für angebrochene Stammlösungen. Leider finden sich diese Angaben zurzeit nicht in den Fachinformationen wieder und damit auch nicht in der für die zubereitenden Apotheken verbindlichen Hilfstaxe. Docetaxel beispielsweise fällt in der Hilfstaxe noch immer unter die 24 Stunden-Regelung.

Bei der Datenlage in der Sekundärliteratur ist es verständlich, dass die Krankenkassen drängen, längere Haltbarkeiten bei der täglichen Arbeit zugrunde zu legen. Schließlich bezahlen sie im Auftrag der Versicherten den unvermeidlichen Verwurf und haben deshalb, wie oben beschrieben, ein vitales Interesse diesen Verwurf möglichst gering zu halten. Sie müssen sparen, aber natürlich wollen und dürfen sie keinesfalls die Gesundheit ihrer Mitglieder gefährden. Deshalb wird auch keine Krankenkasse schriftlich längere Haltbarkeiten festsetzen, da sie dann dafür die Haftung übernehmen müsste.

In einer ähnlichen Situation befinden sich die zubereitenden Apotheken. Sie müssten sich aus den genau gleichen Haftungsgründen eigentlich an die Vorgaben der Hilfstaxe halten. Verlängern sie auf Druck einzelner Krankenkassen und oder auf Basis rechtlich unverbindlicher Publikationen/Messungen die Haltbarkeiten der Stammlösungen, gefährden sie zum einen möglicherweise die Gesundheit der Patienten und stehen zum anderen im Falle eines Falles vermutlich allein in der Haftung.

Das Haftungsproblem ist also der zentrale Punkt, um den alles kreist. Weder die Krankenkassen und der GKV-Spitzenverband noch die herstellenden Apotheken und der DAV verfügen über die Mittel, das Know-how und den Willen derartige Untersuchungen durchzuführen oder Publikationen zum Thema verbindlich zu bewerten. Und deutlich gesagt: es ist auch nicht ihre Aufgabe.

Die Industrie auf der anderen Seite erklärt sich primär für nicht zuständig und handelt vorrangig nach Marketinggesichtspunkten. Sie ducken sich im Fall der Originalhersteller unter der Last ihrer Gewinne weg und konkurrieren als Generikahersteller andererseits mit deutlich längeren Haltbarkeiten, die allerdings im Unverbindlichen verbleiben.

Was aber sind die möglichen Folgen für den Patienten? Wie steht er zu der ganzen Sache?

Eine im Jahr 2014 veröffentlichte Umfrage unter deutschen Krankenhausapotheken ergab ein ähnliches Bild: nur 8,3 Prozent der Teilnehmer gaben an, sich streng an die Fachinformationen der Hersteller zu halten – eine doch ziemlich bedenkliche Zahl[1]. Da aber eine freiwillige Selbstverpflichtung der Industrie zur verbindlichen Angabe valider und ressourcenschonender Daten wohl nur Wunschdenken bleiben wird, ist der Gesetzgeber gefordert.

Ein Blick in die nicht allzu ferne Zukunft zeigt, dass die Zahl der Neueinführungen von zum Teil sehr teuren Medikamenten - wie Antikörpern, die ebenfalls nur sehr kurze Haltbarkeiten aufweisen oder/und nur für kleine Patientengruppen bestimmt sind – zunehmen wird. Auch hier wird es bei der aseptischen Zubereitung unmöglich sein, Verwürfe zu vermeiden. Der kostensparende Ausweg kann aber nicht sein, die Haltbarkeiten auf Grundlage nicht eindeutig fundierter Publikationen mehr oder weniger willkürlich zu verlängern.

Gelöst werden kann dieses Dilemma nur vom Gesetzgeber, der die pharmazeutischen Unternehmen zwingen kann, im Rahmen der Zulassung bei zubereitungspflichtigen Wirkstoffen Haltbarkeiten für die Stammlösungen bei korrekter aseptischer Zubereitung in den Fachinformationen anzugeben, die eine adäquate Durchführung der Therapie ermöglichen. Beispielsweise könnten Haltbarkeitsuntersuchungen über mindestens vier Wochen gefordert werden. In jedem Fall wäre die Haltbarkeit des zubereiteten Wirkstoffes in die Kosten-Nutzen-Bewertung des Arzneimittels und damit in die Preisfindung vor Zulassung im Markt einzubeziehen.

Diese Maßnahme allein reicht jedoch nicht aus. Es muss auch sichergestellt werden, dass die Angaben der Fachinformation, für die der Hersteller die Haftung übernimmt, möglichst schnell in die Systematik der Hilfstaxe übernommen werden. Letztere ist die einzige haftungsrelevante Angabe für die herstellende Apotheke.

Berücksichtigt man alle diese Punkte verbleiben zwei Kernforderungen:

• Die Hilfstaxe ist von den Sozialpartnern für die Fachinformationen der Hersteller zu öffnen und
• die Hersteller sind vom Gesetzgeber zur Angabe von relevanten Haltbarkeiten (beispielsweise: bis 97 Prozent des wirksamen Arzneistoffes oder mindestens vier Wochen) unter Anwendungsbedingungen in den Fachinformationen zu verpflichten.

Letzteres sollte bereits im Rahmen des Zulassungsprozesses erfolgen, da die Stichhaltigkeit der Angaben dann vom BfArM geprüft wird.

^{[1] Rainer Trittler et al.: Umgang mit Stabilitätsdaten zur Zytostatikaproduktion in deutschen Krankenhausapotheken. Ergebnisse einer Umfrage. In: Krankenhauspharmazie 2014; 35: 148-150}