Tranquilizer und Hypnotika: Das ideale Schlafmittel gibt es noch nicht

Tranquilizer können als Tagestranquilizer/Anxiolytika zur Sedierung und Angstlösung am Tag oder als Hypnotika zur Schlafanstoßung bei Nacht eingesetzt werden. Für jeden dieser Zwecke steht eine Reihe von Arzneistoffen zur Verfügung.

Tagestranquilizer Als Tagestranquilizer kommen außer Benzodiazepinen Gabapentin, der 5-HT1A-Agonist Buspiron, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, bestimmte trizyklische Antidepressiva und Monoaminoxidase(MAO)-Hemmer in Frage. Buspiron wird bei generalisierter Angststörung eingesetzt; seine anxiolytische Wirkung tritt allerdings erst zwei bis drei Wochen nach Behandlungsbeginn ein. Der selektive MAO-A-Hemmer Moclobemid hat sich - auch in Doppelblindstudien - bei der Behandlung der sozialen Phobie bewährt.

Hypnotika Zu den Hypnotika zählen insbesondere Substanzen, die am GABA-Rezeptor-Komplex angreifen. Dies sind neben Barbituraten und Benzodiazepinen die neueren Arzneistoffe Zolpidem und Zopiclon. Auch Alkohol - das häufigste Schlafmittel überhaupt - und Clomethiazol induzieren Schlaf. Alle GABAergen Substanzen haben jedoch eine atemdepressive Wirkung, die verschieden stark ausgeprägt ist. Die Kombination aus Clomethiazol und Benzodiazepinen führt sogar recht häufig zum Atemstillstand. Weitere Hypnotika sind H1-Antihistaminika, niederpotente Neuroleptika, sedierende Antidepressiva, Chloralhydrat und verschiedene Naturheilmittel (Baldrian, Hopfen, Johanniskraut, Kawa-Kawa).

Bindung an verschiedene Rezeptoren Die meisten psychotropen Substanzen binden im Gehirn an verschiedene Rezeptoren, man spricht vom sog. Rezeptorprofil. Auch die Nebenwirkungen eines psychotropen Arzneistoffs erklären sich aus dem Rezeptorprofil. So führen vorwiegend antidopaminerge Substanzen häufig zu extrapyramidal-motorischen Symptomen, Früh- und Spätdyskinesien, anticholinerge dagegen z.B. zu kognitiver Beeinträchtigung und Mundtrockenheit, im Extremfall sogar zum Darmverschluß. Pharmakokinetisch ungünstig sind Substanzen mit interindividuell sehr unterschiedlicher Bioverfügbarkeit, wie Sulpirid, da sie schlecht steuerbar sind. Probleme bereiten außerdem die Akkumulation der lang wirkenden Benzodiazepine im Fettgewebe, die unüberschaubare Verstoffwechselung von Moclobemid (mittlerweile sind über 45 psychotrop aktive Metaboliten bekannt) und die verlangsamte Ausscheidung von Substanzen mit langer Halbwertszeit bei Nieren- oder Leberinsuffizienz.

Ursachen von Schlafstörungen Schlafstörungen können ganz unterschiedliche Ursachen haben. Diese reichen von Umweltfaktoren über somatische und psychiatrische Erkrankungen bis hin zu pharmakologischen Störfaktoren. Arzneistoffe, die mitunter den Schlaf stören, sind beispielsweise Chinolone. Vor einer Therapie muß genau geklärt werden, welche Art von Schlafstörung vorliegt. Man unterscheidet Ein- und Durchschlafstörung, morgendliches Früherwachen (typisch für depressive Störungen) und Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus. Eine organische oder psychiatrische Grunderkrankung muß ausgeschlossen werden.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen Grundsätzlich sollten vor der Einnahme eines Schlafmittels nichtmedikamentöse Maßnahmen versucht werden. Die richtige Schlafhygiene läßt sich trainieren. Wer nachts schlecht schläft, sollte einen Mittagsschlaf vermeiden und am Wochenende die übliche Einschlafzeit beibehalten. Verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze verbieten im Bett "so ziemlich alles, was Spaß macht": vom Lesen übers Fernsehen bis zum Nickerchen. Im Bett sind nur Schlafen und Sex erlaubt!

Wann ist ein Schlafmittel sinnvoll? Wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen die Schlaflosigkeit nicht durchbrechen, kann unter folgenden Bedingungen ein Schlafmittel verordnet werden:
• Über einen begrenzten Zeitraum (meist unter zwei Wochen) bei starken situativen Belastungen, wenn beim Patienten keine Suchtgefahr besteht
• Zum Durchbrechen des Teufelskreises bei der primär chronischen Insomnie, einer relativ seltenen Schlaflosigkeit ohne körperliche oder seelische Grunderkrankung
• Bei langjährigem Benzodiazepin-Gebrauch zur fraktionierten Entgiftung. Dabei dauert die Entwöhnung etwa so viele Monate, wie die Anwendungszeit in Jahren gedauert hat.

Das ideale Schlafmittel müßte innerhalb von 30 bis 45 Minuten den Schlaf anbahnen, die physiologische Schlafstruktur, insbesondere den REM-Schlaf, nicht beeinflussen und kein Sucht- oder kein Mißbrauchspotential haben.

Ungeeignete Arzneistoffe Folgende Arzneistoffe sollten wegen ihres schlechten Nutzen-Risiko-Verhältnisses von vornherein von der Insomnie-Behandlung ausgeschlossen werden:
• Niederpotente Neuroleptika mit langer Halbwertszeit wegen ihres Hangovers
• Hochpotente Neuroleptika wegen der zu erwartenden Früh- und Spätdyskinesien
• Barbiturate wegen ihrer hohen Toxizität (Suizidgefahr) und ihres Suchtpotentials
• Clomethiazol und Meprobamat wegen ihres Suchtpotentials
• Hochpotente Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit. Beispielsweise wurden unter Triazolam und Flunitrazepam paradoxe Reaktionen auch am Folgetag (z.B. Patienten, die ihren Zahnarzt bissen), kognitive Störungen sowie retrograde und anterograde Amnesien beobachtet.

Mittellang wirkende Benzodiazepine bevorzugen
• Bevorzugen sollte man bei Schlaflosigkeit mittellang wirkende Benzodiazepine mit einfachem Metabolismus, z.B. Temazepam oder Lormetazepam. Ob die neuen GABAergen Substanzen Zolpidem und Zopiclon eine echte Alternative darstellen, ist noch unklar. Auch sie scheinen ein gewisses Suchtpotential zu haben. Sie sind teurer als Benzodiazepine, und bisher wurde nicht nachgewiesen, daß ihre Toxizität ebenso niedrig ist. Zolpidem und Zopiclon kommen vor allem für Patienten in Frage, die eine Behandlung mit Benzodiazepinen ablehnen oder schon einmal abnorm darauf reagiert haben.

Quelle Dr. Michael Struck, Paderborn, "Praxisrelevante Aspekte der modernen Therapie mit Tranquilizern und Schlafmitteln", Münster, 16. März 1998, veranstaltet von der Apothekerkammer Westfalen-Lippe.

Ursachen von Insomnie
• Störung des physiologischen Schlafes aufgrund von Umweltfaktoren (z.B. Schichtarbeit, mangelnde Schlafhygiene)
• Somatische Erkrankung (z.B. Schlafapnö, Restless-legs-Syndrom)
• Psychiatrische Erkrankung (Depressionen, Angststörungen, Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, psychovegetative Erschöpfungszustände, Suchterkrankungen, Demenzen)
• Pharmakologische Störfaktoren (z.B. Alkohol, Coffein, bestimmte Arzneimittel)

Hypnotika GABAerge Substanzen
• Barbiturate
• Benzodiazepine
• Imidazopyridine (Zolpidem)
• Cyclopyrrolone (Zopiclon)
• Alkohol
• Clomethiazol H1-Antihistaminika
• Diphenhydramin
• Doxylamin Niederpotente Neuroleptika
• z.B. Melperon, Pipamperon, Promethazin Sedierende Antidepressiva
• Doxepin
• Trimipramin Chloralhydrat Naturheilmittel
• Baldrian
• Hopfen
• Johanniskraut
• Kawa-Kawa

Training der Schlafhygiene
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