Stärkere klinische Ansätze im Pharmaziestudium

Dr. Radziwill, Apotheke des Städtischen Krankenhauses in Fulda, gab
einen kurzen Abriß der historischen Entwicklung der Klinischen Pharmazie in den USA und Deutschland. Er betonte, daß die Naturwissenschaften die Grundlage der Klinischen Pharmazie darstellen. Er teilte die Klinische Pharmazie in die direkte und die indirekte patientenorientierte Pharmazie ein. Bei der indirekt patientenorientierten Pharmazie handele es sich z.B. um die Anfertigung von Zubereitungen für Patienten bzw. die Diskussion mit dem Arzt über Therapieschemata. Im Unterschied hierzu finde bei der direkt patientenorientierten Pharmazie der unmittelbare Kontakt mit dem Patienten statt, z.B. bei der Arzneimittelanamnese sowie der Beratung und Schulung des Patienten. Dieser Bereich betreffe sowohl den Krankenhausapotheker als auch den Offizinapotheker.
Der Referent bedauerte, daß heute meist nur Beziehungen zwischen Krankenhausapotheker und Arzt oder zwischen Offizinapotheker und Patient
bestehen. Das erstrebenswerte Ziel
sei eine Dreiecksbeziehung zwischen Arzt, Apotheker und Patient.

Inhalte der Klinischen Pharmazie

Frau Dr. Eckert-Lill, Eschborn, hielt als Vertreterin der ABDA einen Vortrag über die Inhalte des Fachgebiets Klinische Pharmazie. Sie legte dar, daß früher Herstellung, Prüfung und Abgabe von Arzneimitteln in der Hand des Apothekers lagen. Mit der Zeit trat eine funktionale Trennung ein. Da Herstellung und Prüfung der Arzneimittel weitestgehend in die Industrie verlagert wurden, liegt heute die vorrangige Aufgabe der Öffentlichen Apotheke in der Abgabe der Arzneimittel, die sich in einen logistischen und einen inhaltlichen Teil gliedert. Die logistischen Aufgaben umfassen die Beschaffung, Lagerung und Abgabe von Arzneimitteln. Dr. Eckert-Lill wies auf die Gefahr hin, daß diese Aufgaben eventuell preiswerter von anderen Institutionen wahrgenommen werden können. Sie betonte, daß die Position der Apotheker nur durch den Ausbau der inhaltlichen Aufgaben, wie z.B. Prüfung der Eignung, Dosierung und richtigen Anwendung von Arzneimitteln, gestärkt werden kann. Sie hielt fest, daß diese Aufgaben auch nur durch den Apotheker wahrgenommen werden können.
Dr. Eckert-Lill definierte die Aufgaben des Apothekers dahingehend, daß er dazu beitragen muß, die Anwendung von Arzneimitteln am und durch den Patienten so effektiv und sicher wie möglich werden zu lassen. Anschließend wies sie auf die immer wieder auftretende Begriffsverwirrung zwischen Krankenhauspharmazie und Klinischer Pharmazie hin. Klinische Pharmazie bedeute nicht, daß sie ausschließlich in der Klinik stattfinde und damit nur von im Krankenhaus tätigen Apothekern ausgeübt werden könne. Aspekte der Klinischen Pharmazie im Sinne einer patientenorientierten Pharmazie tangierten direkt oder indirekt alle Apotheker, unabhängig vom konkreten Tätigkeitsbereich.
Im weiteren nannte die Referentin Themengebiete, die in die pharmazeutische Ausbildung integriert werden müßten, um diese den aktuellen Anforderungen an den Apotheker anzupassen:

• Krankheitslehre mit den Themen Entstehung, Symptomatik, Verlauf, Prognose und Prävention von Erkrankungen, da der Apotheker, der eine Therapie begleiten soll, sich mit den Grundlagen von Krankheiten auskennen muß.
• Pharmakotherapie unter Einbeziehung von Therapieschemata und Besonderheiten der Arzneimitteltherapie, z.B. bei eingeschränkter Organfunktion.
• Klinische Ernährung; diese werde nach Ansicht der Referentin auch in der Öffentlichen Apotheke eine immer größere Rolle spielen.
• Pharmakoepidemiologie und -ökonomie mit den Themenkomplexen Pharmakovigilanz und Disease-Management. An der Universität sollten die methodischen Grundlagen dieser Fächer gelehrt werden.
• Klinische Pharmazie: Diese sollte sehr anwendungsorientiert gestaltet werden. So müßte zur Auswertung von Patientendaten der Umgang mit Patientenakten geübt werden. Es sollten Nutzen und Risiko medikamentöser Behandlungsstrategien vor dem Hintergrund der Schwere der Erkrankung bewertet und Therapieempfehlungen erarbeitet werden. Weitere Teilgebiete der Klinischen Pharmazie sollten Therapiemonitoring und Outcome-Measurement sein. Die klinische Ernährung sollte ebenso zur Klinischen Pharmazie gehören wie die übergeordneten Aspekte der Arzneimittelinformation und Beurteilung von klinischen Studien.

Abschließend verdeutlichte Frau Dr. Eckert-Lill, daß eine Veranstaltung Klinische Pharmazie praxisorientiert und gegebenenfalls auch in Zusammenarbeit mit einem Arzt gestaltet werden müsse. Die Referentin erachtete es als wichtig, die Methodik der genannten Gebiete bereits in der Ausbildung zu vermitteln, damit diese nicht erst in der Praxis durch mühsames Eigenstudium erworben werden müsse.
Professor Breithaupt, Zentrum für Innere Medizin der Universität Gießen, referierte zu dem Thema "Klinische Pharmazie versus Klinische Pharmakologie" aus der Sicht eines Klinischen Pharmakologen. Beide Berufsgruppen verfolgen das Ziel, die Arzneimitteltherapie sicherer und effektiver zu gestalten. Der Klinische Pharmazeut gehe dabei vom Arzneimittel, der Klinische Pharmakologe vom Patienten aus. Daher sieht der Referent die genuinen Aufgaben des Klinischen Pharmazeuten in z.B. der patientenbezogenen Arzneimittelherstellung, der Sicherung der Arzneimittelqualität, der Plausibilitätsprüfung des Therapieplans und der Beratung des Patienten über die Arzneimitteltherapie. Die Aufgaben des Klinischen Pharmakologen liegen u.a. in therapeutischen Konsilien, in der Vermeidung von Polypragmasien, Analyse von Nebenwirkungen und Mitarbeit bei Therapiestudien. Zusätzlich ging Professor Breithaupt auf die gemeinsamen Aufgaben wie die Überwachung der Arzneimitteltherapie, das Erstellen und Durchsetzen eines Konsenses, die Pharmakoökonomie und die Information der Ärzte ein. Aus diesen gemeinsamen Aufgaben beider Berufsgruppen ergeben sich gemeinsame Projekte, die eine offene und vertrauensvolle Zusammenarbeit voraussetzen. So finden in Gießen regelmäßig gemeinsame Reflexionen statt, in denen die gegenseitige Akzeptanz ohne Machtansprüche vorherrscht.
Der Referent sagte auch, wie sich der Klinische Pharmazeut keinesfalls entwickeln sollte: zu einem Apothekengroßunternehmer, der nur kostenorientiert arbeitet. Ebensowenig sollte der Klinische Pharmazeut zur bürokratischen Kontrollinstanz werden.
Professor Breithaupt faßte zusammen, daß beide Berufsgruppen Hilfestellungen für den Arzt und Patienten zur Optimierung der Therapie leisten sollen.

Workshops

In fünf Workshops wurden Ideen, Erfahrungen, Meinungen und Perspektiven zur Realisierung von Inhalten der Klinischen Pharmazie im Pharmaziestudium ausgetauscht. In vier Workshops ging es darum, welchen Beitrag jeweils die derzeitigen Studienfächer

• Pharmazeutische Chemie/Klinische Chemie,
• Pharmazeutische Biologie/Biochemie,
• Pharmazeutische Technologie/Biopharmazie,
• Pharmakologie/Medizinische Grundlagen zur Umsetzung klinischer (klinisch-pharmazeutischer) Ansätze leisten können bzw. welchen Beitrag die Klinische Pharmazie für die Zukunft der klassischen Pharmazie leisten kann.

Der fünfte Workshop erarbeitete den Aufbau eines Seminars Klinische Pharmazie - Lehrinhalte, Dauer, Unterrichtsformen, Lehrmethoden, Leistungsnachweise - und beschäftigte sich mit der Frage, wer ein solches Seminar halten solle.

Pharmazeutische Chemie/Klinische Chemie

Der Workshop unter Leitung von Professor Clement, Pharmazeutisches Institut der Universität Kiel, und Herrn Carstens, Apotheke der Henriettenstiftung in Hannover, kam zu dem Ergebnis, daß die Wirkung von Arzneistoffen im biologischen System Mensch auf molekularer Ebene chemischen Grundgesetzen gehorche (z.B. Rezeptorwechselwirkungen). Da sich der Klinische Pharmazeut der Wechselwirkung Arzneimittel-Patient vom Arzneimittel her nähere, müßten dem Studierenden diese chemischen Zusammenhänge als Basis gelehrt werden. Um diese Kenntnisse im Berufsleben sinnvoll einsetzen zu können, sei es im Fach Pharmazeutische Chemie/Klinische Chemie vordringlich, bereits in unteren Semestern den Arzneimittelbezug und später dann den Patientenbezug herzustellen.
Für das Grundstudium wurden folgende Vorschläge als Beitrag des Faches zur Umsetzung aufgezeigt:

• Verzicht auf den klassischen Trennungsgang anorganischer Ionen.
• Einbeziehung der Medizinischen Chemie (vorgestellt wurde die Definition der IUPAC; demnach ist Medizinische Chemie eine auf der Chemie basierende Disziplin, die verschiedene Aspekte der biologischen, medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaften einschließt; sie befaßt sich mit der Entdeckung, Identifizierung und der Synthese biologisch aktiver Verbindungen, der Interpretation ihres Wirkungsmusters auf molekularer Ebene und dem Metabolismus der Wirkstoffe).
• Arznei-, Hilfs- sowie Schadstoffe sollten auch in den Praktika des Grundstudiums im Vordergrund stehen.
• Vorlesung "Chemie für Pharmazeuten" anstelle der "Allgemeinen und Anorganischen Chemie" und "Organischen Chemie". (Falls der Bezug zum Arzneimittel/Patienten gewahrt bleibt, könnten unter Federführung der Pharmazie Chemiker einbezogen werden.)
• Ca. 20% der Praktika sollten als begleitende Seminare gehalten werden.

Im Hauptstudium sollten

• in den Praktika Pharmazeutische Chemie alle erworbenen Kenntnissen und Techniken verknüpft werden, evtl. in Kooperation mit Praktikern;
• ca. 20% der Praktika als begleitende Seminare gehalten werden (wie auch im Grundstudium).

Der Pharmazeut füge dem Produkt Arzneimittel einen Wert hinzu. Nur wenn der Bedarf dieses Zusatzes für das Produkt Arzneimittel deutlich gemacht werde und dieser Zusatz nur vom Pharmazeuten erbracht werden könne, habe die Pharmazie Zukunft.

Pharmazeutische Biologie/Biochemie

Dieser Workshop wurde von Professor Heide, Pharmazeutische Biologie der Universität Tübingen, und Dr. Kilian, Apotheke des Städtischen Krankenhauses in Heilbronn, geleitet. Frau Dr. Koch, Institut für Pharmazeutische Biologie der Universität Bonn, gliederte die Ergebnisse in vier Themengebiete:

• Im Komplex Arzneimittel pflanzlicher Herkunft sei der Lehranteil der Systematik zu senken, während die Lehre der Phytotherapie und Gifte (z.B. als Wahlpflichtfach) ansteigen solle.
• Auf dem Gebiet Humanbiologie gehören die Anatomie, Histologie und Physiologie auf jeden Fall in das Grundstudium; danach müßten fundierte Kenntnisse in den Bereichen Biochemie, Metabolismus und Klinische Methoden in der Analytik erworben werden.
• Im Bereich Mikrobiologie sollte das Grundstudium die Bereiche Erregerkenntnis und Hygiene abdecken als Vorbereitung für die Themen Antibiotika und Infektiologie (Antibiotikatherapie, Aspekte der Klinischen Pharmakokinetik) in späteren Semestern.
• Während Grundlagen in Immunologie, Sera und Impfstoffe allen Studierenden vermittelt werden müßten, könnten ausgewählte Themen, wie z.B. die Immuntherapie, Onkologie und Gentherapie, als Wahlpflichtfächer vertieft werden.

Als Unterrichtsformen wurden Vorlesungen, Praktischer Unterricht - bestehend aus Praktika und Vorlesungen mit Übungen - und von Studierenden gestaltete "Haupt"seminare vorgeschlagen. Zu diskutieren sei das "Problem based learning", eine Unterrichtsform, bei der die Studierenden selbständig Problemstellungen erkennen und Lösungsvorschläge erarbeiten.

Pharmazeutische

Technologie/Biopharmazie
Der Workshop unter Leitung von Professor Lehr, Pharmazeutische Technologie der Universität des Saarlandes, und Herrn Plangger, Apotheke der Klinik am Eichert in Göppingen, stellte fest, daß der Begriff Arzneiformenlehre treffender sei, da er sowohl die Technologie als auch Biopharmazie umfasse. Generell sei das Fach "klinischer" zu gestalten, z.B. durch folgende Inhalte:

• Drug Monitoring (Computersimulationen, Bioäquivalenz),
• Aseptische Herstellung (Zytostatika, parenterale Ernährung),
• Kenntnisse über verfügbare Applikationssysteme (für Beratungsgespräche).

Für verzicht- bzw. kürzbar wurden folgende Lehrinhalte gehalten:

• Drogenauszüge,
• Dragierung,
• Druckgas- und Ampullenabfüllung,
• evtl. Herstellung von Augentropfen.

Insgesamt sei dringend eine Absprache mit den anderen Fächern notwendig. Darüber hinaus müsse eine engere Verzahnung zwischen Lehre und Forschung stattfinden.

Pharmakologie/

Medizinische Grundlagen
Dieser Workshop stand unter der Leitung von Frau Professor Schäfer-Korting, Institut für Pharmazie II der Freien Universität Berlin, und Frau Kreckel, Apotheke des Klinikums der Universität Gießen. Professor Schäfer-Korting faßte die Ergebnisse zusammen: Das Fach Klinische Pharmazie sei das am meisten praxis- und patientenorientierte Fach. Die Pharmakologie stelle zusammen mit den medizinischen Grundfächern eine wesentliche Grundlage für die Klinische Pharmazie dar, denn die Anwendung pharmakologischer Prinzipien bilde einen wichtigen Baustein für die Klinische Pharmazie.
Daher sei es erforderlich, diese Inhalte, gerade auch die der medizinischen Grundfächer, in Zukunft in noch stärkerem Umfang fundiert zu vermitteln. Schon im Studium solle auf eine interdisziplinäre Zusammenarbeit Wert gelegt werden, z.B. durch gemeinsame Veranstaltungen mit Medizinstudenten. So würde eine ideale Grundlage für eine spätere enge und verständnisvolle Kooperation mit z.B. Ärzten, Biometrikern und Pharmakologen geschaffen. In die Ausbildung sollten auch praktisch tätige Pharmazeuten einbezogen werden.
Professor Schäfer-Korting stellte verschiedene Prüfungsmodalitäten einer Leistungskontrolle zur Diskussion. Neben dem hier üblichen Staatsexamen könne man auch die im anglo-amerikanische Raum verbreitete Möglichkeit der Vergabe von Credit-Points in Kombination mit Benotungen in Betracht ziehen.

Aufbau einer Veranstaltung

Klinische Pharmazie
Der Workshop wurde von Dr. Eckert-Lill und Dr. Radziwill geleitet. Frau Dr. Eckert-Lill präsentierte die Ergebnisse: Die Lehrveranstaltung Klinische Pharmazie solle im 8. Semester des Hauptstudiums angeboten werden, da auf vorausgegangene Vorlesungen und Praktika aufgebaut werden müsse. Sie solle zur Einführung als Vorlesung, vor allem aber in Seminarform in kleinen Gruppen (sogenanntes Hauptseminar mit etwa 15 Teilnehmern) durchgeführt werden. In den Seminaren sollten die Studenten Themen erarbeiten, Ergebnisse vortragen und diskutieren. Bereits im Vorfeld des Seminars sollten sie verstärkt an selbständiges problemlösendes Denken und Arbeiten herangeführt werden.
Mögliche Seminarinhalte in Abgrenzung zu den anderen Fächern seien:

• Beurteilung und Interpretation klinisch-chemischer Parameter (nicht deren Analytik),
• Nutzen-Risiko-Abschätzung einer Therapie für einen einzelnen Patienten (keine allgemeinen Therapierichtlinien, die Grundlage der Pharmakotherapie sind),
• Klinische Pharmakokinetik: Beurteilung pharmakokinetischer Parameter und der Validität der Werte (vorausgesetzte Grundlagen: allgemeine Pharmakokinetik, Bestimmung der Arzneistoffe, Metabolisierung etc.),
• Klinische Ernährung: Anwendung auf den Einzelfall (aufbauend auf Grundlagen aus der Biologie, Technologie etc.),
• Arzneimittelinformation: Informationsgewinnung, -aufbereitung und -weitergabe an Ärzte und Patienten,
• Bewertung klinischer Studien (nicht Planung und Durchführung),
• Pharmazeutische Betreuung: Besprechung von Fallbeispielen.

Als Lehrmethoden wurden eine Einführung (z.B. Vorlesung) und als Schwerpunkt Seminararbeit in kleinen Gruppen mit aktiver Teilnahme der Studenten vorgeschlagen. Die Übungen sollten möglichst auf reale Patientenfälle bezogen werden. Lösungsansätze für die Fälle sollen zunächst gemeinsam erarbeitet werden, um das Vorgehen zu üben. Zum Ende des Seminars sollten die Studenten selbständig und ohne vorherige Aufbereitung Fälle vorstellen und diskutieren, um die Praxissituation zu simulieren.
Als Leistungsnachweis eigne sich keine Klausur, sondern dieser solle z.B. in Form eines Referates oder einer Seminararbeit erbracht werden. Betreut werden solle dieses Seminar hauptsächlich durch Dozenten der Hochschulen, die sich im Bereich der Klinischen Pharmazie engagieren, unter Einbeziehung von Lehrbeauftragten aus der Praxis.

Podiumsdiskussion

Nachdem die Ergebnisse der fünf Workshops dem Plenum vorgestellt waren, stellte sie Dr. Radziwill zur Diskussion. Dabei ging es im wesentlichen um die Fragen:

• Wie läßt sich das Fach Klinische Pharmazie an der Universität etablieren?
• Durch wen soll es gelehrt werden?

Alle waren sich einig, daß das Fach nur schrittweise etabliert werden könne. Die neue Approbationsordnung werde voraussichtlich in 3 bis 4 Jahren umgesetzt, aber für einen langen Zeitraum bestehen bleiben. Daher müßten jetzt Entwicklungen vorausgesehen werden und Weichen gestellt werden. Bis zur vollständigen Etablierung werde es Übergangszeiten (evtl. 10 Jahre) geben, in denen unter Einbeziehung aller Fächer und auch von Lehrbeauftragten aus der Praxis gearbeitet werden müsse, wie es sich bei der Etablierung eines jeden neuen Faches an den Fachbereichen gezeigt habe. Während dieser Übergangszeit müsse es Kompromisse geben. Die Seminare und Praktika könnten zu Beginn auch durch Doktoranden anderer Fächer betreut werden (wie auch in anderen Fächern üblich), die sich in spezielle Teilgebiete einarbeiten (z.B. Kardiologie, Onkologie). Langfristig müsse die Betreuung von Professoren und Assistenten der sich neu bildenden Arbeitskreise für Klinische Pharmazie übernommen werden. Dies sei nötig, um andere Lernmethoden und kleine Gruppengrößen in Seminaren (mit maximal 15 Studenten pro Seminar) zu ermöglichen. Ziel ist die Schaffung neuer Professuren für Klinische Pharmazie.
Gegenstand einer eingehenden Diskussion war die Frage, ob das Fach Klinische Pharmazie ein eigenständiges Prüfungsfach werden sollte. Einige Teilnehmer befürworteten eine Prüfung im Rahmen des Faches Pharmakologie. Frau Dr. Eckert-Lill dagegen argumentierte, daß mit der neuen Approbationsordnung ein deutliches Signal gesetzt werden müsse. Sie wies in diesem Zusammenhang darauf hin, daß an der Mehrzahl der pharmazeutischen Institute kein eigener Pharmakologielehrstuhl etabliert sei, sondern die Ausbildung durch Lehrende der medizinischen Fakultäten erfolge. Würden Pharmakologie und Klinische Pharmazie in einem gemeinsamen Prüfungsfach geprüft, erfolge dies an den betreffenden Instituten durch den Pharmakologen aus der Medizin. Damit bestünde die Gefahr, daß die Medizin das Fach Klinische Pharmazie übernehme, was von den Apothekern nicht gewünscht werden könne. Dieser Meinung schloß sich der größte Teil des Auditoriums an. Professor Lehr unterstrich die Notwendigkeit, daß eine Professur für Klinische Pharmazie unbedingt von einem Pharmazeuten zu besetzen sei; dadurch ergebe sich eine Chance für die Zukunft der Pharmazie. Professor Glombitza wies darauf hin, daß die Professoren für Klinische Pharmazie den Kontakt zum Patienten nicht nur über praktische Arbeiten z.B. am Krankenbett, sondern vor allem durch patientenorientierte Forschung mit praxisrelevanten und umsetzbaren Ergebnissen (aus Daten, die von Pharmazeuten an und über Patienten erhoben wurden) herstellen sollten.
Allgemein war man sich einig, daß die Etablierung des neuen Fachs nicht primär von der fachlichen Herkunft der am Aufbau beteiligten Wissenschaftler abhänge, sondern ganz entscheidend von deren Persönlichkeit und Engagement.

Ergebnisse der Tagung

Für die Etablierung des neuen Faches Klinische Pharmazie ist interdisziplinäres Denken nötig. Der Klinische Pharmazeut hat den Bezug zum Patienten als Ziel. Dieses wird durch die Forschung im klinischen Bereich, durch theoretische Überlegungen oder praktische Arbeit verfolgt. Obwohl sicherlich Schwierigkeiten bei der Etablierung des Fachs zu überwinden sind, herrscht der allgemeine Konsens, daß dieses Fach unbedingt nötig ist. Für die Lehre ist ausreichend Stoff vorhanden, und es bleiben nur die Fragen, wie und von wem gelehrt wird, nicht aber, ob gelehrt wird. Die Vertreter der verschiedenen Fächer müssen die Etablierung des Faches Klinische Pharmazie als Chance für die Pharmazie insgesamt begreifen und in den nächsten Jahren gemeinsam auf dieses Ziel hinarbeiten.
Christiane Eickhoff, Dr. Charlotte Kloft, Christine Lorenz