Gefährliche Infektionskrankheiten als "Mitbringsel"

Bedeutung eines Gelbfieberfalles in Deutschland für die Reisemedizin So tragisch der Todesfall eines Reisenden durch Gelbfieber ist, so hat er doch mehr als alle Aufklärungsarbeit durch die Ärzte bewirkt. Folgende Tatsachen wurden deutlich vor Augen geführt:

1. Erkrankungen nach Tropenaufenthalt können sehr gefährlich sein, deshalb ist bei entsprechenden Symptomen auch noch längere Zeit nach Rückkehr ein entsprechend qualifizierter Tropenmediziner aufzusuchen.

2. Schwere Erkrankungen nach Tropenaufenthalt sind relativ selten. Diese Seltenheit hat uns jedoch in ein falsches Sicherheitsgefühl versetzt. Die von Reisemedizinern immer wieder geforderte medizinische Reisevorbereitung wurde gerade von "erfahrenen" Fernreisenden oft belächelt: "Mir ist doch bisher nie etwas passiert".

3. Die Impfungen sind sehr sicher und gut verträglich. Es wurde noch kein Krankheitsfall eines geimpften Gelbfiebererkrankten bekannt.

4. Weiterhin gilt: Unter der Voraussetzung einer kompetenten reisemedizinischen Versorgung sind Tropenreisen nicht gefährlicher als die Teilnahme am Straßenverkehr.

Wie sich in der ärztlichen Sprechstunde zeigt, ist die Überzeugungsarbeit für Reiseimpfungen derzeit deutlich einfacher geworden. Für die Zukunft ist zu fordern, dass durch regelmäßige Öffentlichkeitsarbeit derartige Todesfälle vermieden werden.

Auffrisch- und Indikationsimpfungen

Eine Auffrischimpfung gegen Tetanus und Diphtherie (Td) sollte grundsätzlich allen Patienten und allen Reisenden unabhängig vom Reiseziel empfohlen werden, wenn die letzten Impfungen länger als zehn Jahre zurückliegen. Bei der Impfung gegen Poliomyelitis soll gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (Stiko) nur noch der Totimpfstoff (IPV) verwendet werden, der auch in Kombination mit Tetanus und Diphtherie verfügbar ist. Personen mit drei dokumentierten Polioschluckimpfungen (OPV) aus früheren Jahren gelten als geschützt. Insofern wird die generelle Polioauffrischung in Deutschland nicht mehr empfohlen, sondern bleibt von wenigen Ausnahmen abgesehen Reisenden in Polioepidemiegebiete vorbehalten. Hierzu zählen die meisten Länder in Osteuropa, in Asien und in Afrika. Australien und der amerikanische Kontinent gelten als poliofrei.

Die Hepatitis A ist die mit Abstand häufigste Reisekrankheit, gegen die hochwirksame und ausgezeichnet verträgliche Impfungen zur Verfügung stehen. Diese können bei Last-Minute-Reisen auch noch kurz vor der Abreise erfolgreich eingesetzt werden.

Die Hepatitis B stellt auf Grund ihrer ausschließlich parenteralen Übertragungsweise für den Normaltouristen keine besondere Gefahr dar, ein erhöhtes Risiko besteht dagegen für Menschen, die sich lange in Hochendemiegebieten aufhalten, Personen, die sich in diesen Gebieten medizinischen Eingriffen unterziehen müssen sowie bei allen, die in sehr engen Kontakt mit der einheimischen Bevölkerung kommen, einschließlich der so genannten Sextouristen. Da diese Impfung sich in Deutschland gewissermaßen zu einer Standardimpfung entwickelt hat, die von der Stiko Säuglingen, Kleinkindern und Jugendlichen routinemäßig empfohlen wird, sollte die Indikation auch bei Reisenden großzügig gestellt und dann der Hepatitis A + B-Kombinationsimpfstoff verabreicht werden.

Impfungen gegen Gelbfieber, Cholera, Typhus, Meningokokken-Meningitis, Frühsommermeningoenzephalitis (FSME), Japanische Enzephalitis und Tollwut sind Indikationsimpfungen bei besonderer Gefährdung. Die Impfung gegen Gelbfieber unterliegt internationalen Bestimmungen. Sie darf nur von behördlich lizenzierten Impfstellen appliziert werden.

Obwohl Choleraimpfungen im Rahmen der International Health Regulations im internationalen Reiseverkehr als Pflichtimpfung nicht zugelassen sind, verlangen einige Länder diese bei Einreise. In diesen Fällen sollten wegen der deutlich besseren Verträglichkeit orale Impfstoffe bevorzugt werden, die jedoch in Deutschland nicht zugelassen sind.

Bei den Typhusimpfstoffen ist zu berücksichtigen, dass weder die oralen noch die parenteralen Vakzinen besonders protektiv sind. Die Impfungen sollten aber besonders bei Langzeitreisen, Abenteuerreisenden sowie Reisenden nach Indien und benachbarten Ländern sowie Indonesien und Afrika erwogen werden.

Die zugelassenen Impfungen gegen Meningokokken des Serotypen A, C, W135 und Y schützen ab dem zweiten Lebensjahr gut gegen die in warmen Ländern überwiegend prävalenten Meningokokken. Dies gilt in erster Linie in der Sahara-Region in der Zeit zwischen November und Mai.

Die FSME-Impfung ist bei Tropenreisen nicht indiziert. Sie ist außerhalb der Endemiegebiete Süddeutschlands und Österreichs gelegentlich bei Reisen nach Schweden, Rumänien und Russland angezeigt. Bei den nicht in Deutschland zugelassenen Impfstoffen wie gegen Japanische Enzephalitis muss auf den fehlenden Schadensersatzanspruch gegen Hersteller bei Impfschäden hingewiesen werden.

Die Indikation zur Tollwutimpfung wird wesentlich durch die Verfügbarkeit der postexpositionellen Prophylaxe innerhalb von 24 Stunden in den Zielgebieten bestimmt. In der Regel reicht es aus, den Reisenden darauf hinzuweisen, jeglichen Kontakt mit Hunden in den Tropen zu meiden, da diese Hauptüberträger der Tollwut sind.

Virale hämorrhagische Fieber

Das Auftreten eines Falles von Gelbfieber in Deutschland hat die Diskussion um virale hämorrhagische Fieber in der Öffentlichkeit wieder angefacht. Unter viralen hämorrhagischen Fiebern (VHF) werden Infektionen unterschiedlicher viraler Ursachen zusammengefasst (siehe auch Tabelle). Sie beginnen als unspezifische fieberhafte Erkrankungen mit grippeähnlicher Symptomatik. Am dritten bis fünften Erkrankungstag tritt eine abnorme Blutungsneigung mit Blutungen in innere Organe oder in die Haut auf. Diese Blutungen können zum Schock oder zum Tode führen. Bisher konnten 14 verschiedene VHF identifiziert werden, die in unterschiedlicher Häufigkeit vorkommen und eine unterschiedliche medizinische Bedeutung besitzen.

Besonders gefürchtet sind Ebola Fieber, Marburg Fieber, Kongo Krim Fieber und Lassa Fieber auf Grund ihrer hohen Übertragbarkeit auf medizinisches Personal und auf Grund der hohen Letalität. Allerdings werden die drei erstgenannten Fieber ausschließlich durch direkten Kontakt mit erkrankten Patienten übertragen. Auch Lassa Fieber wird in erster Linie durch direkten Kontakt mit Patienten oder deren Ausscheidungen übertragen. Allerdings scheint beim Lassa Fieber eine Übertragung durch Paraerosol (vermutlich Ausscheidung im Pharingeal-Sekret während der katharralischen Phase) möglich. Generell ist das Erkrankungsrisiko der sogenannten vier VHF für Reisende ohne Risiko eines direkten Patientenkontakts als extrem gering einzustufen. Dem gegenüber besteht auch für Normaltouristen ein Risiko, am Dengue hämorrhagischen Fieber zu erkranken (mehrere Fälle pro Jahr) und für alle Reisenden ohne Impfung ein hohes Risiko an Gelbfieber in Westafrika und Südamerika.

Die übrigen VHF sind in erster Linie mit spezifischen Aktivitäten assoziiert, so unter anderem Kongo Krim Fieber mit Großtierjagd in Afrika oder mit Zecken- und Nagetierkontakt in Südosteuropa. Omsk hämorrhagisches Fieber mit Pelztierjagd, die Südamerikanischen hämorrhagischen Fieber mit Urwaldrodung oder Ernteaktivitäten und hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom durch Kontakt mit Nagetieren (Erntearbeit, Aktivitäten in Natur, z.B. Camping). Rift Valley Fieber wird neben Stechmücken und in erster Linie durch Kontakt mit infizierten landwirtschaftlichen Nutztieren übertragen.

Gegen Gelbfieber und Argentinisch hämorrhagisches Fieber sind wirksame Impfungen verfügbar. Ebola Fieber, Marburg Fieber, Gelbfieber, Kyasanur Waldkrankheit und Omsk hämorrhagisches Fieber sind therapeutisch bisher nicht zu beeinflussen. Für die übrigen VHF ist die Verabreichung von Immunseren und von Ribavirin zum Teil mit guten Erfolgen (Lassa Fieber) angewandt worden.

Sexuell übertragbare Erkrankungen (STD)

Sexuelle Betätigungen während der Reise kommen vor aus Zufall, Gelegenheit, mit dem Ziel endlich frei von häuslichen oder heimatlichen Bindungen zu sein und aus Geltungssucht. Die geänderte Umgebung, auch die schnelle Wirkung alkoholischer Getränke bei Wasserverlust erniedrigen die Hemmschwelle. So sollte der beratende Arzt bei Angabe entsprechender Beschwerden auch an STD denken. Vorbeugung ist möglich durch Enthaltsamkeit oder Kondom-Benutzung.

Virale Erreger

Übertragen werden Humanes Papillomvirus (HPV), Hepatitis-B- und -C-Virus (HBV, HCV), Humanes Immunschwächevirus (HIV), Herpes-simplex-Virus (HSV), Humanes T-Leukämie-Virus (HTLV) und Humanes Herpesvirus Typ 8. Die Symptome sind so unterschiedlich wie die Viren. Allen gemeinsam ist die nachfolgende Müdigkeit und Abgeschlagenheit.

Angabe: Der Urlaub war diesmal nicht erholsam. HBV lässt sich an den Condylomata acuminata erkennen, die normalerweise Unbehagen und Schmerzen verursachen. HBV und HCV können zu Transaminasenerhöhungen führen, klinisch auch stumm verlaufen. Gegen HBV sollte durch Impfung effektiv geschützt werden. HSV verursacht sehr schmerzhafte Bläschen zum Teil durch Ulcera. HIV wird dauerhaft die Immunschwäche auslösen und durch Superinfektionen auffallen. HTLV ist selten, verursacht die spastische Parese. HHV-8 ist Erreger des Kaposisarkoms.

Für HSV besteht die Aciclovirtherapie, solange das Immunsystem intakt ist. Die beginnende HIV-Infektion kann effektiv unterdrückt aber nicht geheilt werden, für die HBV und HCV-Remission sind Therapien mit Interferon Alpha und Lamivudin bzw. Ribavirin aussichtsreiche Möglichkeiten.

Bakterielle Erreger

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und pneumoniae, Ureoplasma urealytikum, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Calymnobakterium granulomatis und Gardnerella vaginalis werden am häufigsten übertragen. Die Symptome reichen von Unbehagen, zum Teil erheblich beim Sexualverkehr, bis zu massiven Eiterbildungen und Geschwüren mit Lymphknotenschwellungen.

Die Therapie sollte angepasst an den Erreger und dessen Herkunft, vor allem bei Verdacht auf Multiantibiotikaresistenz erfolgen. Auch die Mitarbeit des Infizierten und dessen Zuverlässigkeit sollte berücksichtigt werden. Solange noch wirksam können Azithromycin und Gyrasehemmer breit eingesetzt werden.

Protozoale Erreger

Trichomonaden sind sehr häufig, Amöben selten. Chronische Entzündungen auch an den Anhangsorganen der Genitale sind die Regel, Amöben-Infektionen haben die Neigung Granulome (Amoebome) und Ulcera zu bilden. Metronidazol kann für beide Erreger eingesetzt werden. Die natürlichen Möglichkeiten einer Infektion sind sehr zahlreich, es bleibt bei der Abklärung immer zu prüfen, ob nicht zwei oder drei Erreger übertragen wurden. Der heimische Sexualpartner sollte nach Möglichkeit mitbehandelt werden.

Von Zecken übertragene Erkrankungen weltweit

Weltweit sind mehr als 100 durch Zecken übertragbare Erkrankungen bekannt. Von epidemiologischer und klinischer Bedeutung sind vor allem folgende Erkrankungen (geordnet nach Erregerarten):

• Durch Bakterien verursachte Erkrankungen: Lyme borreliose (Erreger Borrelia burgdorferi sensu latu), Endemisches Rückfallfieber (Borrelia duttonii), Tularemie (Francisella tularensis), das durch verschiedene Rickettsien verursachte Rocky Mountain Spotted-Fieber (R. rickettsii), das nordasiatische Zeckengiftfieber (R. sibirica), das Zeckenbissfieber der Alten Welt (R. conorii) und das Queensland Zeckenbissfieber (R. australis), Q-Fieber (Coxiella burnetii) - das allerdings häufiger durch Einatmen von kontaminiertem Schafskot übertragen wird - und die Ehrlichiose (Ehrlichia canis und E. phagocytophila).
• Durch Parasiten übertragene Erkrankungen: Babesiosis (Babesia microti)
• Virale Erkrankungen: Zentraleuropäische und russische Frühsommermeningoenzephalitis (Tick-borne-enzephalitis Virus), Colorado Zeckenbissfieber (Colorado Tick Fever Virus). Bestimmte Zecken injizieren mit ihrem Speichel ein neurotoxisches Sekret, das zu einer Stunden bis Tage anhaltenden Lähmung der Extremitäten führt. Die Inkubationszeiten der genannten Erkrankungen liegen maximal zwischen wenigen Tagen und drei Wochen. Lediglich bei der Lyme borrelliose können die Symptome auch erst einige Wochen bis Monate nach dem Zeckenstich auftreten.

Die durch Borrelien, Ehrlichien und Rickettsien verursachten Erkrankungen lassen sich mit 200 mg Doxycyclin pro Tag, verabreicht über 10 bis 14 Tage, meist ausreichend behandeln. Infektionen mit Francisella tularensis werden durch Streptomycin - alternativ durch Gentamicin oder Chloramphenicol (bei neurologischen Komplikationen), solche durch Coxiella burnetii durch Ciprofloxacin bzw. Rifampicin kunstgerecht behandelt. Die Eradikation von Babesia microti gelingt meist durch eine Kombinationsbehandlung von Clindamycin und Chinin. Für die viralen Erkrankungen steht keine Therapie zur Verfügung. Die FSME lässt sich durch eine Impfung jedoch sicher vermeiden.

Fieber und Dermatosen nach Tropenaufenthalt

Fieber wird vielfach als Generalsymptom von Befindlichkeitsstörungen angegeben, muss also nicht immer auch Fieber meinen. Die klinische Diagnose von Fieber ist nicht zu stellen. In Gabun wurde jedenfalls gefunden, dass Ärzte wie Patienten nur in etwa der Hälfte der Fälle richtig mit ihrer klinischen Fieberdiagnose lagen. Fieber ist daher mittels Thermometer zu objektivieren.

Fieber ohne Dermatosen

In der Reisemedizin ist die Malaria mit 25% die häufigste der fieberhaften Erkrankungen. Es folgen in absteigender Häufigkeit unter Berücksichtigung von Immigranten aus Entwicklungsländern Infektionen der Atemwege, fieberhafte Durchfallkrankheiten, akute Virushepatitiden, Harnwegsinfektionen, Dengue, Tuberkulose, EBV-Infektionen, Typhus abdominalis, Katayama Fieber, Rickettsiosen, Meningitis, HIV-Infektionen, der Amöben-Leberabszess, die Leptospirose, die Kala-Azan, die Legionellose, die Melioidose und die Histoplasmose. Etwa 5% der fieberhaften Krankheiten nach Tropenaufenthalt werden nicht geklärt.

Indikationen für die Notfalldiagnostik und Therapie sind der Verdacht auf Malaria, Typhus abdominalis, bakterielle Meningitis, Amöben-Leberabszess, Katayama-Fieber und Leptospirose. Die Methoden der tropenmedizinischen Notfalldiagnostik umfassen den Dicken Tropfen, die Fluoreszenz-Mikrohämatokrit-Anreicherung (FMHA, QBC), das vollständige Blutbild mit mikroskopischer Differenzierung, die Abdomensonographie, die Haptoglobin- und die CRP-Bestimmung. Hilfreich sind auch Schnelltests zum Nachweis von Dengue oder einer Legionellose.

Die weitere Diagnostik berücksichtigt zunächst kausal behandlungsfähige Infektionen wie bakterielle Pneumonien, Septikämie, bakterielle und parasitäre Darminfektionen mit Komplikationssymptomatik, Harnwegsinfektionen, Tuberkulose, Rickettsiosen, akute HIV-Infektionen, Kala-Azar, Legionellose, Melioidose und Histoplasmose.

Unter den Virusinfektionen sind in erster Linie die Virushepatitiden A bis E, Dengue und EBV-Infektionen zu berücksichtigen. Die medikamentöse Fiebersenkung ist häufig ein Automatismus, besonders unter Pädiatern. Sie gelingt im Verlauf von Infektionen unterschiedlich gut. Bei Kindern mit Malaria in Gabun gelang es nicht, das Fieber mit Paracetamol signifikant zu senken. Allerdings wurde die Parasitämie verlängert, zumindest im endemischen Gebiet kein erwünschter Effekt. In jedem Fall soll für das diagnostische therapeutische Prozedere die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) beachtet werden.

Fieber mit Dermatose

Mehr oder weniger generalisierte Exantheme sind typisch für Dengue, Rickettsiosen (ausgenommen Q-Fieber), akute EBV- und HIV-Infektionen, beim Typhus abdominalis in Form von Roseolen. Urtikaria sind in der Reisemedizin hinweisend auf ein Katayama-Fieber und eine akute Hepatitis B.

Besonders bei Immigranten aus Entwicklungsländern sind persistierende Hauteffloreszenzen hinweisend auf eine Tuberkulose. Besonders häufig ist in der Reisemedizin die Pyoderma, meistens hervorgerufen durch Streptokokkus pyogenes und/oder Staphylokokkus aureus, die bei Fieber immer eine systemische Therapie erfordert, in jedem Fall sollte eine Erregerisolierung und -sensibilitätsprüfung veranlasst werden.

Dermatosen ohne obligatorische Allgemeinsymptomatik

Eine Dermatitis nach Gifttier- oder Pflanzenverletzungen (Dermatitis venenata) ist in der Reisemedizin häufig. Sie persistiert in Einzelfällen über Monate, ohne dass in diesem Stadium besondere therapeutische Maßnahmen notwendig wären. Noch häufiger sind bakterielle Hautinfektionen, die auch ohne Allgemeinsymptomatik meistens systemisch antibiotisch behandelt werden müssen.

Malariaprophylaktika können nicht nur Arzneimittelexantheme, sondern auch Psoriasis-Exazerbationen hervorrufen. Persistierende papulamakulöse Effloreszenzen lassen an Lues II, Hauttuberkulose und chronische HIV-Infektionen denken. Anhaltend heftige juckende Effloreszenzen sprechen für Skabies, auch wenn man keine typischen Milbengänge mehr findet. Die kutane Leishmaniasis und das in der Reisemedizin sehr seltene Buruli-Ulcus äußern sich durch progredient ulzerierende Papeln. Tropentypische Dermatomykosen sind in der Reisemedizin sehr selten, am häufigsten zeigt sich ein Pilzbefall der Haut als Tinea oder als Pityriasis versicolor.

Die Diagnose einer Larva migrans cutanea mit ihren serpiginösen, juckenden, wandernden Effloreszenzen kann klinisch gestellt werden. Weitere Ektoparasitosen, die alleinig durch Extraktion behandelt werden können, sind die Myiasis, meistens hervorgerufen durch Larven von Dermatibia hominis oder Cordylobia anthropophaga, und die Tungiasis, hervorgerufen durch Tunga penetrans.

Alle reisemedizinisch relevanten Dermatosen können erfolgreich behandelt werden, vorausgesetzt die Diagnose ist genügend abgesichert. Wesentliche diagnostische Werkzeuge sind der bakterielle Abstrich mit Kultur- und Sensibilitätsprüfung, die zunächst mikroskopische Pilzdiagnostik sowie die Hautstanze mit histologischer und molekularbiologischer Untersuchung.