M.Höckel:Krebspatienten in der Apotheke - Pharmazeu

Für Therapien gibt es Leitlinien und Standards, auch neben der "evidence based medicine". Den Erfahrungshorizont und die "Therapieschule", nach denen der behandelnde Arzt vorgeht, erfährt der Apotheker am schnellsten in direkten Gesprächen mit ihm. Das jeweilige Therapieprotokoll, auf das sich die Verordnungen beziehen, muss bekannt sein. Das Therapiemonitoring vor der zentralen Zubereitung in der Zytostatika- und Sterilabteilung der Apotheke ist nur ein Bestandteil der pharmazeutisch-onkologischen Dienstleistung. Die persönliche Beratung und Betreuung der Patienten stellen einen weiteren wichtigen Bestandteil der pharmazeutischen Tätigkeiten für den Krebspatienten dar.

Die Überprüfung der Zytostatikaanforderung wird unter Zuhilfenahme einer Checkliste vorgenommen. Apotheken, die sich für schwerstkranke Patienten engagieren, müssen pharmazeutische Kompetenz im Bereich der künstlichen Ernährung und der Schmerztherapie aufbauen. Nicht nur der Patient, auch der behandelnde Arzt, die Angehörigen und die Pflegedienste profitieren vom pharmazeutischen Fachwissen auf diesen Gebieten. Vor Beginn der Zusammenarbeit mit den Pflegediensten sollte sich der Apotheker über die Qualifikation des eingesetzten Personals und über die Leistungs-und Pflegestandards beim Betreuen der Patienten vor Ort erkundigen.

Entfaltung der Dienstleistung

Der Aufbau einer sachbezogenen Beziehung zwischen Patient und Apotheker beginnt mit der Erstverordnung/Erstanforderung und muss gepflegt werden. Dies kann auch bedeuten, dass der Patient weiterhin seine Stammapotheke frequentiert und nur für die onkologische Therapie die Betreuung der "Spezialapotheke" in Anspruch nimmt. In diesem Falle scheint auch eine kommunikative Zusammenarbeit zwischen den beiden Apotheken bezüglich Medikation und schon bekannter arzneimittelbezogener Probleme sinnvoll. In naher Zukunft scheint der Austausch von pharmazeutisch relevanten Daten zwischen Klinikapotheke und Offizinapotheke nach Einwilligung durch den Patienten ebenfalls möglich.

Inhalt der Zytostatikaanforderung

Der onkologische Therapeut übermittelt der herstellenden Apotheke vorab die für die Zubereitung relevanten Daten. In der Anforderung zur qualitätsorientierten Herstellung muss enthalten sein:

Der Autor ist sich dessen bewusst, dass die Erstellung eines entsprechenden Anforderungs- und Verordnungsformulars nur mit Absprache und Engagement des onkologisch/hämatologisch tätigen Arztes möglich ist. Die Validierung im Rahmen des apothekerlichen Therapiemonitoring ist nur mit ausreichender Kenntnis der o.a. Informationen über den Patienten möglich. Vor der Zubereitung des Zytostatikums muss die schriftliche Anforderung mit Unterschrift des Arztes vorliegen. Die Angaben können, nach Einverständnis des Patienten, neben den nicht-onkologischen Diagnose- und Medikationsdaten im Rahmen der Therapiebegleitung eingesetzt werden.

Dokumentation der patientenbezogenen Daten

Am Beginn der Dokumentation steht die Entscheidung des Patienten für die pharmazeutische Betreuung. Daraus folgt die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten, dass Daten über ihn in der Apotheke zur Unterstützung der Beratung gespeichert werden dürfen. Ebenfalls schriftlich verpflichtet sich der Apotheker zur ausschließlichen Verwendung der Daten in der Apotheke. Ein mündlicher Hinweis auf die ohnehin geltende apothekerliche Schweigepflicht ist hilfreich.

Der Patient sollte möglichst im ersten Beratungsgespräch über die Möglichkeit der intensiven pharmazeutischen Therapiebegleitung mit Hilfe der Patientenkarte informiert werden. In diesem ersten Gespräch entscheidet sich der Patient für oder gegen eine therapiebegleitende, pharmazeutische Betreuung, sofern er die Entscheidung nicht aufschiebt. Die Ablehnung schließt jedoch eine weitere Beratung des Patienten in der Apotheke nicht aus. Die anfallenden Informationen werden vom betreuenden Apotheker gesammelt und aufgearbeitet. Bei Vergabe von Terminen ist die Vorbereitung eines Gespräches nach Datenlage anzuraten.

Des Weiteren werden Beobachtungen festgehalten und betreuungsrelevante Informationen über den Patienten fortgeschrieben. Die Aufzählung mutet sehr umfangreich und zeitaufwendig an. Eine zweckdienlich eingerichtete EDV und eine professionelle Gesprächsführung ermöglichen jedoch das Führen kontrollierter, zeitlich überschaubarer Patientengespräche.

Auswertung von patientenbezogenen medizinischen Informationen

Parallel zu der Sammlung patientenbezogener Daten verläuft die Sammlung objektiver Daten über Arzneimittelanwendungsprofile, einschließlich der Einarbeitung in Standards und Leitlinien der entsprechenden Fachorganisationen. Diese Standards bieten eine gute Grundlage für Besprechungen zwischen Arzt und Apotheker.

Die patientenbezogenen Informationen werden in Form der Diagnose festgehalten. Die Äußerungen des Patienten über ihn betreffende medizinische Sachverhalte werden in entsprechend gekennzeichneten Gesprächsnotizen ebenfalls dokumentiert. Seine Angaben zu Arzneimitteln, die er bereits einnimmt oder früher eingenommen hat, lassen ebenfalls Rückschlüsse auf bestehende Erkrankungen zu. Die Auswertung der Informationen erfolgt mit Hilfe von aufgebautem Erfahrungsschatz, angeeignetem Fachwissen, vorhandener Fachliteratur, eventuell auch mit Internetrecherchen (Medline, The Lancet etc.). Sie soll es ermöglichen, therapiebezogene Probleme erkennen zu können. Das Erkennen von Irrtümern und Unklarheiten stellt eine apothekerliche Pflicht gemäß §§7 und 17 der Apothekenbetriebsordnung dar.

Bei offensichtlichen Irrtümern muss der Apotheker einschreiten und das Gespräch mit dem Arzt suchen. In Kooperation kann zum Wohle des Patienten eine Lösung des Problems gesucht und gefunden werden. Die konstruktive Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker ist ein wesentlicher Beitrag zur Erhöhung der Therapiesicherheit. Der reibungslose Therapieverlauf schafft in der onkologischen Schwerpunktpraxis Zeit für vorrangige ärztliche Tätigkeiten

Erstellung der Medikationsdatei und eines Arzneimittelanwendungsplans

Die angewandten Arzneimittel werden möglichst komplett dokumentiert, auch wenn diese durch eine andere Apotheke abgegeben wurden oder es sich um ärztliche Muster handelt. Die Arzneimittelchronik dient, neben den geschilderten Patienteneindrücken, zur Aufdeckung arzneimittelbezogener Probleme, insbesondere von bestehenden oder zu erwartenden Wechselwirkungen. Dies ist ein wichtiger Beitrag zur Arzneimittelsicherheit. Die zusätzliche oder ausschließliche chemotherapeutische Behandlung bietet, neben der Begleittherapie, ausreichend Erklärungsbedarf. Die Aufstellung eines Arzneimittelanwendungsplans ist eine wichtige Basis für die weitere Zusammenarbeit mit Arzt und Patient. Die Zusammenarbeit erstreckt sich – bei Bedarf und wenn sinnvoll – auch auf den Pflegedienst und die Angehörigen. Die Beratungsgespräche sind in einfacher verständlicher Sprache zu führen, durch Nachfragen sollte stets die Aufmerksamkeit des Patienten und das inhaltliche Verständnis überprüft werden.

Professionelle Gesprächsführung

Das Gespräch mit dem onkologischen Patient und den Angehörigen stellt besondere Anforderungen an den betreuenden Apotheker. Es kommt nicht nur auf die Informationsvermittlung an, sondern auch auf die Art des Gesprächs: Bei Krebspatienten und ihren Angehörigen sollte die psychologische Seite vermehrt Beachtung finden.

Psychologischer Aspekt

Die psychologische Betreuung gehört in die Hände ausgebildeter Fachpersonen. Der Apotheker sollte deshalb klar seine Zuständigkeit für die Begleitung der ärztlichen Therapie und die Betreuung rund um die Arznei- und Hilfsmittel erklären. Das Gespür für Rat, Zuspruch und Hilfe im Rahmen der Möglichkeiten ist auf jeden Fall nützlich. Die Betroffenheit und Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Tumorerkrankung muss Berücksichtigung in der Gesprächsführung finden. Es darf keine Kompetenzüberschreitung durch den Apotheker stattfinden, weder im ärztlichen noch im psychologischen Verantwortungsbereich. Eine Rolle als Helfer aus psychoonkologischer Sicht wird sich in bestimmten Themenbereichen allerdings nicht immer gänzlich vermeiden lassen. Die Fähigkeit zum beratenden Gespräch muss in Seminaren erworben und geübt werden. Die Betreuung ist nichts für ungeübte, unerfahrene Berufseinsteiger. Was für die Selbsthilfe der Patientengruppen gilt, kann auch für die pharmazeutische Betreuung nicht außer Acht gelassen werden:

Der betreuende Apotheker wird folglich auf die Lebenssituation und Bedürfnisse des Patienten eingehen und in diesem Umfeld die relevanten Informationen für den Patienten auswählen. Der Berater fragt effektiv, hört aufmerksam zu und vermittelt dann das Wissen im Dialog mit dem Patienten. Eine klar gegliederte und persönlich vermittelte Information findet Aufmerksamkeit beim Zuhörenden und ermöglicht eine positivere Einstellung zur ärztlichen Pharmakotherapie. Eine Verbesserung der Therapietreue sollte auch ein Ziel bei onkologischen Patienten sein, wobei hier eindeutig noch andere Einflussfaktoren zu berücksichtigen sind (Neutropenie u.a. schwere Nebenwirkungen). In der Apotheke haben wir Kontakt mit Krebspatienten in allen vier Phasen (s. Kasten). Bezüglich der Menschen in der vierten Phase erleben wir eine Zunahme im ambulanten Sektor, da viele Menschen zu Hause sterben wollen. Die Palliativmedizin bietet ebenfalls Aufgabenfelder für die Apotheke. Der beratende Apotheker muss eine professionelle Distanz zum Patienten aufbauen, er darf nicht aktiv am Leben der erkrankten Person teilnehmen und auch nicht in sein Handeln eingreifen. Der Berater muss Verantwortung für die Arzneimitteltherapie mit übernehmen, aber seine Grenzen kennen und den Arzt zu Rate ziehen.

Sozialer Aspekt

Die Professionalität besitzt gleichzeitig einen sozialen Aspekt, hier verstanden in Abgrenzung zur Helferrolle im psychoonkologischem Sinne. Die Grundlagen hierfür sind:

Strukturierung des Gesprächs

Die Informationsvermittlung sollte in folgender Reihenfolge vorgenommen werden (nach [5]): 1. Kurze Orientierung zum Gesprächsinhalt und Festlegung der Gesprächsdauer in Minuten. 2. Aktivierung durch eine Frage, um beim Gegenüber Aufmerksamkeit herzustellen. 3. Verknüpfung der zu vermittelnden Informationen mit Beispielen. 4. Strukturierung des Gespräches. 5. Aufbau des Gesprächsverlaufs. 6. Wesentliche Aussagen betonen und zusammenfassen 7. Verständniskontrolle durch Rückfragen und Wiederholenlassen von erklärten Sachverhalten. 8. Zusammenfassung zum Schluss des Gesprächs. 9. Nachfrage, ob noch Fragen oder Unklarheiten bestehen. 10. Eine kleine Vorschau und Perspektive für das nächste Gespräch aufzeigen.

Eine Strukturierung des Gespräches ist für das Führen eines kontrollierten Dialogs unerlässlich und muss Eingang in alle Beratungsbereiche der Apotheke finden.

Örtliche Voraussetzungen der Betreuung

Ein benutzbarer, mit EDV ausgerüsteter Beratungsraum sollte in einer betreuungsintensiv arbeitenden Apotheke zur Verfügung stehen, zumal eine Beratungsecke gesetzlich vorgeschrieben ist. Das Zurückziehen zu einem Gespräch in Ruhe und Diskretion ist nicht in jedem Falle erforderlich, die Möglichkeit sollte aber in Betracht gezogen werden. Das Signalisieren dieser Möglichkeit ist im Gespräch aus gegebenem Anlass aufzuzeigen.

In einigen Fällen kann es sinnvoller und für den Patienten besser verkraftbar sein, das Beratungsgespräch in der onkologischen Praxis während der Infusionszeit zu führen. Dazu ist das Einverständnis des Arztes erforderlich. Da es sich um eine neue Dienstleistung handelt, werden erst Vorbehalte ausgeräumt werden müssen. Der Arzt kann es unter Umständen als Bedrohung empfinden. Er kann fürchten, dass der Apotheker auf den Sprechstundenbetrieb einwirkt, in die ärztliche Therapie eingreift oder eine Kontrollfunktion auszuüben beabsichtigt. Der Apotheker sollte dem Arzt den konkreten Nutzen für ihn und seine Patienten darlegen:

Die Erfahrungen mit diesem Konzept werden regional unterschiedlich sein, letztendlich sind aber auch Hausbesuche des Apothekers und die telefonische Kontaktaufnahme nach Einwilligung des Patienten möglich. Dem Krebspatienten muss zu jedem Zeitpunkt der pharmazeutischen Betreuung vermittelt und bestätigt werden, dass der Arzt die Therapie bestimmt und alle weiteren Schritte einleitet. Zeitliche Strukturierung der Betreuung Erster Kontakt mit dem Apotheker Der erste Kontakt sollte zur Beratung über die aktuelle Chemotherapie und die Begleitmedikation genutzt werden.

Wichtige Beratungsinhalte bezüglich der Zytostatika sind:

Erstes Folgegespräch zu Beginn des folgenden Therapiezyklus

Wenn der Patient den Wunsch für eine therapiebegleitende Betreuung durch die Apotheke nach dem ersten Gespräch geäußert hat, dann ist ein erneutes Gespräch bei Beginn des nächsten Zyklus sinnvoll. Mögliche Inhalte werden sein:

Das vorgestellte Konzept wurde im Rahmen der Weiterbildung zum Fachapotheker für Offizin-Pharmazie entwickelt. Des Weiteren wurden für die einzelnen Wirkstoffe therapiebegleitende Hinweise erarbeitet, die festlegen, welche Inhalte für die Betreuung des onkologischen Patienten wichtig sind. Die Umsetzung der pharmazeutischen Betreuung nach diesem Konzept wurde in der Post-Apotheke in Kassel während der Weiterbildungszeit zum Fachapotheker begonnen. Die positive Resonanz der Betreuungsaktivität bei den Patienten hat dazu geführt, die Implementierung dieser Dienstleistung über die Weiterbildungszeit hinaus fortzusetzen.