Apothekerkammer Berlin: Moderne Antibiotikatherapie

Aktuelle Konzepte der Therapie

Niedergelassene Ärzte und Kliniken stehen bei der Behandlung von Infektionskrankheiten vor einer schwierigen Aufgabe, wie Dr. Margaret Seewald von der MedQM, Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Medizin, berichtete. Einerseits soll die Therapie durch die stärker werdenden finanziellen Restriktionen im Gesundheitswesen möglichst kostengünstig sein. Andererseits werden die Ärzte zunehmend mit Problempatienten und Problemkeimen konfrontiert, wobei die Problemkeime durch frühzeitige Klinikentlassung der Patienten auch eine Rolle in den niedergelassenen Praxen spielen. Wichtige Aspekte bei der Antibiotikaauswahl sind neben der ökonomischen Komponente auch die Compliance und die Resistenzlage.

In Bezug auf die Resistenzen gibt es große regionale Unterschiede. So findet man in bestimmten Spezialbereichen wie beispielsweise Diabetischen Schwerpunktpraxen und Geriatrischen Abteilungen von Krankenhäusern besonders hohe Resistenzraten. Bei den Antiinfektika hat es in den letzten Jahren keine echten Neuentwicklungen gegeben. Die Strategie zur Verringerung des Resistenzdrucks besteht deshalb darin, ein möglichst breites Spektrum an Antibiotika zu verwenden und neue Substanzen ganz gezielt einzusetzen. Eine der neuesten Stoffklassen sind die Fluorochinolone, die z.T. gute Wirksamkeit gegen Problemkeime zeigen. Limitiert wird ihr Einsatz allerdings durch unerwünschte Wirkungen, sodass eine strenge Indikationsstellung erforderlich ist.

Abschließend gab Frau Dr. Seewald einen Ausblick auf neue Antibiotikagruppen, die sich in der klinischen Prüfung befinden: Die Streptogramine mit den Vertretern Quinupristin und Dalfopristin werden wegen des Wirkungsspektrums voraussichtlich nur für den Klinikbereich eine Rolle spielen. Die Oxazolidinone (wichtigster Vertreter: Linezolid) scheinen nach bisherigen Studien keine Kreuzresistenzen zu anderen Antibiotika zu zeigen.

Infektionen im Kindesalter

Dr. Rainer Noack, Oberarzt am Institut für Infektiologie, Mikrobiologie und Hygiene am Klinikum Buch, referierte über Infektionen im Kindesalter. Trotz eines erheblichen Rückgangs von Morbidität und Mortalität in den letzten Jahrzehnten spielen Infektionskrankheiten im Kindesalter auch heute noch eine große Rolle.

Atemwegserkrankungen, die einen Anteil von ca. 70% einnehmen, werden meist durch Rhinoviren und RS-Viren ausgelöst, die dann den Weg für Bakterien freimachen. Dabei treten am häufigsten Pneumokokken auf. Bis zu acht Atemwegsinfektionen pro Jahr bezeichnet man bei Kindern als "normal".

Bei der Therapie bakterieller Atemwegserkrankungen mit Antibiotika ist die Compliance sehr wichtig. Es sollte ein regelmäßiger Abstand der Einnahme eingehalten werden, da bei einer Einnahmepause von über 10 Stunden eine vermehrte Bildung von Bakterien zu beobachten ist. Entscheidend für die orale Bioverfügbarkeit der Penicilline und Cephalosporine ist die Zeit der Einnahme: Sie sollten nüchtern gegeben werden.

Auch die Otitis media wird in Deutschland mit Antibiotika (Cephalosporinen) behandelt - anders als in den Niederlanden. Zum Abschluss seines Referates ging der Vortragende auf Aktuelles im neuesten Impfkalender der STIKO ein:

• Die Pertussis-Impfung kann auch noch im Alter zwischen 11 und 18 Jahren erfolgen.
• Schwangere sollten im 3. bis 4. Schwangerschaftsmonat auf Hepatitis B untersucht werden. Im Falle eines positiven Ergebnisses muss der Säugling sofort nach der Geburt geimpft werden.
• Bei der Masern/Mumps/Röteln-(MMR)-Impfung ist eine zweite Impfung unbedingt notwendig, da nach der ersten Impfung nicht genügend Antikörper gebildet werden können (s.u.).

Da in Deutschland immer noch eine gewisse "Impfmüdigkeit" herrscht, ist es wichtig, dass auch der Apotheker bei der Aufklärung über die Wichtigkeit der Impfungen mithilft.

Infektionen im HNO-Bereich

Wie Priv.-Doz. Dr. Oliver Kaschke vom Sankt Gertrauden-Krankenhaus in Berlin ausführte, richtet sich die Antibiotikatherapie von Infektionen nach veröffentlichten Leitlinien, die auf Erfahrungen und kalkulierten Therapien beruhen. Im HNO-Bereich werden diese Leitlinien von der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde herausgegeben. Bei einer "superkalkulierten Therapie" findet erst nach einem Erregerabstrich und einer entsprechenden Gramfärbung die Antibiotikaauswahl statt. Dieses ideale Vorgehen ist aber nicht immer möglich.

Infektionen des Ohres

Bei den Infektionen des äußeren Ohres gibt es drei Erscheinungsbilder, die ineinander übergehen können. Ursache eines Gehörgangsfurunkels ist zumeist eine übertriebene Reinigung. Beim Entfernen des Ohrenschmalzes mit Wattestäbchen entstehen Mikroverletzungen, sodass Pseudomonas aeruginosa oder Staphylokokken z.B. beim Duschen oder Baden eindringen können. Die daraus resultierende Entzündung wird mit Fluorochinolonen oder mit Cephalosporinen der 3. Generation (bei den Kokken auch mit Aminopenicillinen) behandelt.

Die gleichen Erreger können auch zu einer Entzündung der Ohrmuschel führen. Diese Erkrankung ist sehr schmerzhaft, da die Haut über der Ohrmuschel nur sehr begrenzt dehnbar ist. Die Antibiose erfolgt mit Fluorochinolonen, jedoch nicht bei Kindern, die parenteral mit neueren Cephalosporinen therapiert werden.

Bei einer Otitis externa maligna reicht häufig die alleinige hochdosierte Fluorochinolongabe selbst bei mehr als sechswöchiger Medikation nicht aus, sodass das von Pseudomonas aeruginosa entzündete Material im Felsenbein operativ entfernt werden muss. Auch bei entzündlichen Erkrankungen des Mittelohrs kann eine Operation unumgänglich sein.

Bei der Otitis media acuta, der häufig auftretenden Mittelohrentzündung, sind die Verursacher für den eitrigen Erguss typische Atemwegskeime wie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxellen etc., die über die Tube von der Nase ins Ohr gelangen. Dies erklärt auch die häufige Erkrankung von Kindern, bei denen die Tube erweitert ist.

Die klassische antibiotische Therapie erfolgt immer noch mit Amoxicillin, alternativ können Cephalosporine und Makrolide verwendet werden. Findet diese Breitbandantibiotika-Therapie nicht in ausreichender Weise statt, so erfolgt eine Ausbreitung der Keime. Bei der daraus entstehenden Mastoiditis ist eine Operation unumgänglich, wenn knöcherne Strukturen beteiligt sind. Ansonsten erfolgt die Antibiose mit b-lactamasestabilen Aminopenicillinen.

Die Behandlung von chronischem Ohrenlaufen (Otitis media chronica) darf im Gegensatz zur Otitis media acuta nicht ohne Anfertigung eines Antibiogramms erfolgen. Häufiger Erreger dieser Erkrankung ist der Problemkeim Pseudomonas. Zusätzlich findet eine lokale Behandlung mit antibiotikahaltigen Augentropfen statt, die in das Ohr appliziert werden. Ursache für den chronischen Verlauf ist nicht nur der Erreger, sondern auch eine Tubenfunktionsstörung.

Infektionen der Nase

Auch die Infektion der Nase, die Rhinosinusitis, lässt sich in eine akute und eine chronische Verlaufsform unterteilen. Die Symptome einer akuten Nasennebenhöhlenentzündung sind laufendes Sekret und vor allem massives Druckgefühl im Oberkiefer. Auch hier liegt zunächst eine Virusinfektion vor, auf die eine bakterielle Superinfektion folgt. Erst dann ist eine Therapie mit Antibiotika sinnvoll.

Die typischen Nasenkeime wie Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, A-Streptokokken und Staphylococcus aureus können mit Amoxicillin und oralen Cephalosporinen beseitigt werden. Alternativ ist auch die Anwendung von Makroliden, Lincosamiden (Clindamycin) und Fluorochinolonen denkbar. Bei Komplikationen und Abwehrschwäche sind Cephalosporine der dritten Generation, Aminoglykoside und Flucloxacillin indiziert.

Bei der Rhinosinusitis sind zusätzlich zu den Antibiotika weitere Medikamente zu verabreichen: Abschwellende Nasentropfen ermöglichen die Nasenatmung und halten die Tube frei. Die gestörte mukoziliäre Clearance wird durch Sekretolytika gebessert, wie z.B. Gelomyrtol forte oder Sinupret. Selbstverständlich ist bei Schmerzen und Fieber der Einsatz von Analgetika und Antipyretika.

Infektionen des Halses

Bei Beschwerden im Halsbereich ist eindeutig zu unterscheiden zwischen der bakteriell bedingten Tonsillopharyngitis acuta und der infektiösen Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber), die durch eine Virusinfektion hervorgerufen wird.

Die Anwendung von Penicillin V, Makroliden oder Clindamycin führt zur Beseitigung von Haemophilus influenzae und Staphylokokken, den typischen Erregern einer Mandel- bzw. Rachenentzündung. Bei der infektiösen Mononukleose hat der Patient ebenfalls das Gefühl, eine schwere Angina zu haben, diese ist jedoch nicht mit Antibiotika behandelbar. Zur Unterscheidung dient die Überprüfung der Lymphknoten, die bei der Virusinfektion anschwellen.

Bei der zum Teil lebensbedrohlichen Epiglottitis muss neben der Beseitigung des Krankheitserregers rasch ein Abschwellen durch Corticoide herbeigeführt werden. Die verursachenden Keime wie Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae sind empfindlich gegen Cephalosporine.

Infektionen im Urogenitaltrakt

Die Antibiotikatherapie von Infektionen des Urogenitialtrakts ist sehr ernst zu nehmen, betonte Priv.-Doz. Dr. Ulrich Thiel, Oberarzt an der Urologischen Klinik im Klinikum Buch, Berlin. Viele Nierentransplantationen sind die Folge von nicht richtig behandelten banalen Infektionen.

Der wichtigste Erreger von Harnwegsinfektionen im ambulanten Bereich ist und bleibt mit fast 90 von 250 Fällen E. coli. Bei stationär erworbenen Infektionen verschiebt sich das Bild. Nur noch 52,7 von 250 Erkrankungen sind durch diesen Darmkeim verursacht. Nach der Lokalisation der Entzündung unterscheidet man Infektionen der Harnröhre(akute Urethritis),der Blase (akute Zystitis) und der Niere und des Nierenbeckens (akute Pyelonephritis).

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen sind durch die antimikrobielle Therapie heilbar. Bei komplizierten Harnwegsinfektionen mit anatomischen und morphologischen Defekten und bei immunsupprimierten Patienten, Diabetikern und Personen mit Gicht muss zusätzlich eine Therapie der Grunderkrankung erfolgen.

Akute Zystitis

Die unkomplizierte akute Zystitis tritt bei 20 bis 30% der erwachsenen Frauen mehrmals jährlich auf. Ursache dafür ist neben der kürzeren Harnröhre der Frau auch eine erhöhte Erregeradhärenz an die Schleimhäute. Als Risikofaktor gilt auch die Anwendung von Diaphragmen mit Spermiziden zur Empfängnisverhütung. Viele Frauen beobachten einen zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Blasenentzündung und dem Geschlechtsverkehr. Ihnen empfiehlt sich nach dem Verkehr die einmalige Gabe von 125 mg Ciprofloxacin. Ansonsten wird die unkomplizierte akute Zystitis mit der "single shot"-Therapie behandelt, mit der einmaligen Gabe von Fluorochinolonen oder Cotrimoxazol.

Bei den sehr häufig auftretenden Rezidiven handelt es sich nicht um ein Wiederaufflammen der Erkrankung, sondern um Neuinfektionen mit dem gleichen oder anderen Erregern. Zur Prophylaxe bietet es sich an, altbewährte Antibiotika in der halben Dosierung über drei bis sechs Monate zu geben, wie 50 mg Nitrofurantoin, 50 mg Trimethoprim, 200 mg Norfloxacin. Selbst bei einer Erkrankungsrate von mehr als dreimal im Jahr ist nicht mit einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion zu rechnen.

Die Infektionen sind für die Patienten jedoch sehr schmerzhaft, können mit Fieber einhergehen und führen zu pathologischen Harnsedimenten. Der behandelnde Arzt muss bei akuten Fällen schnell für Symptomfreiheit sorgen. Wichtig ist auch das Ansäuern des Harns mit L-Methionin sowie die Steigerung der Diurese. Dazu bieten sich entsprechende Tees an, die in solchen Mengen getrunken werden müssen, dass mehr als zwei Liter Harn pro Tag produziert werden.

Akute Pyelonephritis

Im Gegensatz zur Zystitis kann die unkomplizierte akute Pyelonephritis bei unkorrekter Behandlung zu Nierenschäden mit Parenchymverlust und Narbenbildung führen. Die Erreger dieser Erkrankung, neben E. coli auch Proteus und Klebsiellen, sind empfindlich gegen Fluorochinolone, Cephalosporine, Penicillin mit einem b-Lactamaseinhibitor und Aminoglykoside. Die Anwendung sollte 10 bis 14 Tage dauern. Bei einer abszedierenden Form muss sogar 6 bis 8 Wochen therapiert werden, um Rezidive zu verhindern. Bei der komplizierten Pyelonephritis muss die funktionelle Anomalie des Harntraktes (z.B. in Form eines Steinleidens) operativ entfernt werden. Die Antibiotikatherapie wird nach Anfertigen eines Antibiogramms festgelegt.

Spezielle Infektionserreger

Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Weinke, Chefarzt der Abteilung Gastroenterologie und Infektiologie am Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam, referierte exemplarisch über die Therapie, Verbreitung und Bedeutung einiger einheimischer Infektionserreger.

Helicobacter pylori

Der wichtigste Wirt dieses 1982 erstmals angezüchteten Bakteriums sind die Menschen, die zu über 50% von ihm befallen sind. Die meisten Infektionen verlaufen - fast - symptomfrei, doch kann es auch zu Ulzera mit Blutungen oder Malignombildung im Bereich des Magens und Zwölffingerdarms kommen. Beim Ulcus duodeni liegt praktisch immer eine Assoziation mit H. pylori vor, beim U. ventriculi zu etwa 80%.

Gängige Diagnosetests sind der Urease-Test einer Biopsieprobe nach endoskopischer Untersuchung und der 13C-Harnstoff-Atemtest zur Therapieverlaufskontrolle. Zur Eradikation von H. pylori werden Protonenpumpenhemmer und Antibiotika nach gängigen Schemen als Tripel- bzw. Quadrupel-Therapie kombiniert.

Lyme-Borreliose

Im Brandenburger Raum sind Zecken zu etwa 20 bis 30% mit Borrelien infiziert. Die Zecken sollen vorsichtig entfernt werden, damit sie möglichst wenig Sekret absondern. Der klinische Verlauf wird in drei Stadien eingeteilt:

1. Stadium: lokale Reaktion (Erythema migrans), Dauer ca. 2 Wochen. Kann fehlen oder spontan ausheilen. Therapie: 2 x 100 mg Doxycyclin oder 3 x 500 mg Amoxicillin für 2 bis 3 Wochen. Auch Schwangere müssen therapiert werden.

2. und 3. Stadium: Die Symptomatik ist sehr vielfältig, was die Diagnose oft schwierig macht. Haut, Muskeln, Nerven, Gelenke und andere Organe können betroffen sein. Das 2. Stadium beginnt häufig mit einer Fazialisparese. Therapie 2 x 100 mg Doxycyclin für 3 bis 4 Wochen oder Cephalosporine i.v., im 3. Stadium Cephalosporine der 3. Generation.

In den USA gibt es bereits eine Impfung, die bei uns aber nicht anwendbar ist, da der Borrelienstamm ein anderer ist.

Pneumokokken

Sie sind die Ursache für jährlich ca. 10000 Todesfälle in Deutschland. 40 bis 60% aller Gesunden haben sie im Rachenraum, wobei unbekapselte Stämme überwiegen, weshalb keine Infektionsgefahr daraus resultiert. Klinische Manifestationen können zu schweren generalisierten Infektionen wie Pneumonie, Meningitis, Otitis media und Sepsis führen. Im Gegensatz zu einigen Nachbarländern gibt es bei uns noch fast keine penicillinresistenten Stämme. Zur Prävention empfiehlt die STIKO die Impfung aller Risikogruppen. Der Impfstoff wirkt gegen 24 der 86 verschiedenen Pneumokokken-Pneumonie-Typen und deckt 90% des Risikos ab.

Enteritis-SalmoneIlen

Eine Enteritis durch Salmonellen, die drei bis zehn Tage anhalten kann, befällt jährlich ca. ł Mio. Deutsche bei erheblicher Dunkelziffer. Häufige Ursache sind infizierte Hühnereier, aber auch Fleisch und Geflügel, die im nicht durchgegarten Zustand genossen werden. Bei immunkompetenten Patienten wird eine Antibiotikatherapie nicht empfohlen, da es zu einer verlängerten Erregerausscheidung kommen kann. Ausnahmen bilden Neugeborene, sehr alte und immunsupprimierte Patienten. Bevorzugt eingesetzt werden Chinolone, bei Kindern Ampicillin und Cotrimoxazol.

Weitere Aspekte

Scharlach-Infektionen können bis zu dreimal auftreten. Das liegt nicht daran, dass unter Antibiotikatherapie kein Immunstatus aufgebaut wird, sondern daran, dass es drei verschiedene Streptococcus-Typen gibt, die Scharlach auslösen können. Die BCG-Impfung gegen Tuberkulose wird von der STIKO nicht mehr empfohlen. Grund sind die sinkende Inzidenz der Erkrankung, die nur schwache immunogene Wirkung bei Exposition und die Einschränkung der Diagnostik, da der Tuberkulin-Hauttest nach der Impfung nicht mehr aussagekräftig ist. Eine Ausnahme können zugereiste Personen bilden, die gegen gängige Tuberkulostatika resistent sind. Sonst ist eine Resistenz gegen Tuberkulostatika in Deutschland noch nicht zu beobachten (vgl. DAZ Nr. 13/2000, S. 62).

Die Masern/Mumps/Röteln(MMR)-Impfung wird bei Kindern in der Kinderkrippe schon ab dem 9. Monat gegeben (sonst erst im 3. Lebensjahr). Sie geht aber nicht an, falls noch mütterliche Antikörper vorhanden sind. Deshalb wird im 12. oder 13. Monat nochmals geimpft. Beide Impfungen zusammen gelten als eine Impfung (erste MMR-Impfung). Eine Darmsanierung nach Antibiotika-Therapie wird bei Kindern nicht empfohlen.

Die Diphtherie-Tetanus-Impfung für Erwachsene wird weiterhin empfohlen. Pro Jahr gibt es in Deutschland 3 bis 6 Diphtherie- und 10 bis 15 Tetanus-Fälle. In einer 3er-Kombination wird demnächst noch der Pertussis-Impfstoff hinzukommen. Erwachsene leiden häufig ohne es zu wissen unter Keuchhusten. Antibiotikawechsel bei Älteren ist in der Regel nicht wegen einer Resistenz, sondern wegen einer schlechten Immunlage erforderlich. Ältere multimorbide Patienten sind in ihrer Abwehrsituation mit Neugeborenen zu vergleichen.