T. Müller-Bohn:Onkologie und vieles mehr (Bericht v

Philosophischer Einstieg

Der Philosoph Prof. Dr. Hartmut Kliemt, Duisburg, erläuterte Ethik und Ökonomik der Rationierung von Gesundheitsleistungen. Er definierte Rationierung als Verteilung von knappen Gütern in einem nicht marktwirtschaftlichen Prozess. Wesentlich ist der Umgang mit der Knappheit, die durch erhöhten Einsatz finanzieller Mittel nicht überwunden werden kann oder soll. Dies werde am Beispiel der Verteilung von Organen zur Transplantation besonders deutlich. Dabei gehe es primär stets um das Geben, d. h. das Verteilen, nicht um das Vorenthalten des Gutes. Letzteres sei nur eine Folge. So liegen die Opportunitätskosten für die Verteilung eines Organs an einen Patienten in der Nichtzuteilung an einen anderen Patienten.

Prinzipiell lässt sich dieser Gedanke auf andere Leistungen übertragen. Innerhalb der Rationierung im engeren Sinne sind weiche und harte Rationierung zu unterscheiden. Bei weicher Rationierung ist der Zukauf weiterer Leistungen, z. B. finanziert durch eine private Versicherung, möglich, bei harter Rationierung dagegen nicht. Damit verstößt die harte Rationierung von Gesundheitsleistungen gegen fundamentale Prinzipien unserer ethischen und juristischen Werteordnung. Denn wenn gerade mit dem Argument der Bedeutung des Lebens alle Patienten gleiche Möglichkeiten haben sollen, kann dem Individuum nicht verboten werden, seine Mittel für diesen so überragend wichtigen Zweck einzusetzen. Daher ist nur die weiche Rationierung mit unserer Rechtsordnung vereinbar. Die Gleichheit lässt sich somit nicht erzwingen.

Rationieren – nach welchen Kriterien?

Zur Frage nach Rationierungskriterien verwies Kliemt auf die Gründe für das Bestehen einer gesetzlichen Krankenversicherung mit solidarischer Quersubventionierung. Diese sieht er in dem Respekt vor der Individualität und im gemeinsamen Interesse an der Wahrung der bestehenden Rechtsund Werteordnung. Demnach sei das individuelle Leben unabhängig von den finanziellen Mitteln der Person zu schützen. Daher müsste die Akutmedikation in lebensbedrohlichen Situationen solidarisch finanziert werden, bei anderen Maßnahmen, insbesondere zur Prävention, wären dagegen Einschränkungen möglich. Der weitgefasste Begriff der Lebensqualität, wie sie beispielsweise in qualitätsbereinigten Lebensjahren (QALYs) erfasst wird, sei dafür kein geeignetes Kriterium. Allerdings dürften die Versicherungsbedingungen nur langfristig verändert werden, da aufgrund der bisher versprochenen Rund-um-Absicherung ein Vertrauensschutz bestehe.

Rationierung in der Praxis

Mit Blick auf alltägliche Erfahrungen kritisierte Prof. Dr. Günter Wiedemann, Lübeck, die immer wieder stattfindende ungerechte Rationierung, wenn beispielsweise niedergelassene Ärzte aus Sorge um das Budget eine im Krankenhaus begonnene Therapie nicht weiter verordnen. Maßnahmen sollten nicht nur aufgrund ihrer Kosten beurteilt werden. Wichtig sei der damit erzielbare Erfolg. Kosten und Erfolg gehen dagegen in den Oregon Health Care Plan ein, den Wiedemann vorstellte.

Nach diesem Konzept werden in den USA Leistungen von Krankenversicherungen begrenzt. Dazu werden für jede Krankheit die möglichen Behandlungserfolge in Form von Lebensverlängerung und Verbesserung der Lebensqualität nach den Kriterien der evidence based medicine sowie die Behandlungskosten ermittelt. So entsteht eine Reihenfolge anhand der Effektivität der Therapien. Beginnend mit der effektivsten Therapie wird das Budget auf die Therapien aufgeteilt, bis das geplante Budget unter Berücksichtigung der erwarteten Fallzahlen aufgebraucht ist. So bleibt für die wenig effektiven Behandlungen kein Geld übrig, aber für die Bezahlung der anderen Maßnahmen herrscht Rechtssicherheit. Denn die Liste wird von Vertretern aller Gruppierungen im Gesundheitswesen gemeinsam verabschiedet.

Gesundheitspolitische Diskussion

Dieses Konzept und weitere Gedanken zur Rationierung im Gesundheitswesen waren Gegenstand der anschließenden Podiumsdiskussion. Unter Moderation von Bernd Seguin, Hamburg, diskutierten neben den beiden Referenten auch Dr. Klaus Gollert, VdAK, Dr. Hartmut Horst, Kassenärztliche Vereinigung, Senatsdirektor Norbert Lettau,Wilfried Mohr, medac GmbH, alle Hamburg, Dr. Peter S. Schönhöfer, Bremen, und Götz Schütte, Hannover, Mitglied des geschäftsführenden ABDA-Vorstandes, miteinander.

Schönhöfer forderte vor der Debatte über die Rationierung zunächst zu rationalisieren, d. h. Fehlallokationen zu vermeiden. So sei durch Verzicht auf umstrittene Arzneimittel und "Pseudo-Innovationen" sowie konsequenten Generikaeinsatz ein Viertel der Arzneimittelkosten zu sparen. Mohr forderte, nicht nur im Arzneimittelbereich nach Rationalisierungsmöglichkeiten zu suchen. Gerade die Arzneimittel seien hierfür wenig geeignet, da die Erkenntnis über die Wirksamkeit oft lange Zeit erfordere. Schütte kritisierte an den bisherigen Budgets die Unklarheiten über die Budgethöhe. Die Apotheker könnten die Verordner mit geeigneten Auswertungen unterstützen, wenn die Budgethöhe rechtzeitig bekannt sei.

Die deutsche Sichtweise

Daneben bestand weitgehender Konsens, dass der Ausschluss ganzer Indikationen wie im Oregon Health Care Plan in Deutschland vermutlich keine gesellschaftliche Akzeptanz fände. Dagegen würden beispielsweise in Großbritannien und Dänemark viele Therapien von der Bezahlung ausgeschlossen. In Deutschland sei bisher keine Rationierung von Leistungen bei Krebskranken festzustellen, zumal die Krebstherapie im Vergleich zu vielen anderen Behandlungen schwerwiegender Erkrankungen eher kostengünstig sei. Doch könne sich dies ändern, wenn künftig viel teurere Verfahren, insbesondere individuelle genetische Eingriffe, möglich würden.

Kliemt machte deutlich, dass die Knappheit der Mittel, auf welchem Weg auch immer, irgendwann beim Patienten ankomme. Dann sei die offene Rationierung besser als eine versteckte Variante. Doch nach Auffassung von Horst werde man in Deutschland schnell diffamiert, wenn man über Rationierung spreche. Hiergegen werde das "Totschlagargument" der persönlichen finanziellen Vorteile angeführt. Schütte sprach sich gegen jede Rationierung aus, die unmittelbar am Patienten stattfindet. Allgemein wurde sehr kritisch gesehen, dass Rationierungen das Arzt-Patienten-Verhältnis belasten können. Wiedemann forderte, die Behandlungsqualität hochzuhalten, und verwies auf die große Zahl der Krebskranken. Diese hätten durch ihre Selbsthilfegruppen eine beträchtliche Lobby.

Reformperspektiven

Angesichts der großen Bedeutung der Gesundheit wurde auch auf die erhöhte Zahlungsbereitschaft der Bevölkerung für dieses Gut hingewiesen. So dürfe die Beitragssatzstabilität nach Auffassung von Gollert keine "heilige Kuh" sein. Nach Ansicht von Lettau müsse langfristig die finanzielle Basis für die Krankenversicherung verbessert werden, denn die habe eine Einnahmekrise. Eine Ausgabenexplosion gebe es dagegen nicht. Doch dürften wirksame und weitreichende Reformen des Gesundheitswesens nur im Konsens zwischen beiden großen Volksparteien zu erreichen sein.

Langsamer Fortschritt bei Zytostatika

Den vielen Unwägbarkeiten bei der Finanzierung des Gesundheitswesen stehen die ungelösten therapeutischen Probleme gegenüber. Einen Einblick in mögliche onkologische Therapien der Zukunft bot Dr. Rainer Uhlenbusch, München. Nach seiner Auffassung sind bei Zytostatika künftig nur noch Schrittinnovationen zu erwarten. Daneben werde die Supportivtherapie verbessert. Weitreichende Bedeutung für die Krebstherapie könnten dagegen genetische und immunologische Verfahren der Tumorabwehr, Eingriffe in die Signaltransduktion sowie die Tumorprophylaxe erlangen.

Ein Beispiel für eine Schrittinnovation bildet die PEGylierung, d. h. die Verbindung von Wirkstoffen mit Polyethylenglykol (PEG) oder die Umkleidung von Liposomen mit einer Schicht aus PEG. Letzteres kann beispielsweise bei liposomalem Doxorubicin angewendet werden. Durch PEG wird das Liposom maskiert, doch wird der Wirkstoff bevorzugt in einige Tumoren abgegeben. Dies hängt vom jeweiligen Endothel des Tumors ab; das Verfahren wird bisher am Kaposi-Sarkom genutzt, es könnte aber auch bei Ovarial- und Mammakarzinomen vorteilhaft sein.

Gentherapie und ihre Hindernisse

Spektakulärer erscheinen die Aussichten der Gentherapie. So gebe es praktisch kein therapeutisches Problem, dessen Lösung nicht von der Gentherapie erhofft werde. Doch warnte Uhlenbusch vor übertriebenen Hoffnungen auf schnelle Erfolge. Auf neue Therapieverfahren hätten die Zellen bisher immer wieder mit neuen Reaktionen geantwortet. Die genetische Instabilität erweise sich als wesentliches Merkmal von Tumorzellen, was auch den Einsatz genetischer Verfahren erschwere. Zudem werde bisher nur an einem winzigen Bruchteil der potenziell relevanten Gene geforscht. So werde angesichts der Alterung der Bevölkerung die Rate der Krebserkrankungen auf längere Sicht noch weiter steigen.

Ein Beispiel für ein Ziel genetischer Maßnahmen stellt das Gen p53 dar, das sowohl die Zellvermehrung als auch die Apoptose einleiten kann. Es wird durch eine Schädigung der DNA oder die Anreicherung bestimmter Botenstoffe stimuliert. Doch bei etwa der Hälfte aller Tumoren liegt das Gen p53 in mutierter Form vor, oder es fehlt ganz. Dies scheint wesentlichen Einfluss auf die Entstehung und Entwicklung von Tumoren zu haben. Daher liegt es nahe, p53 gezielt in Tumorzellen einzubringen, die nicht über funktionsfähiges p53 verfügen. Als Vektor bieten sich beispielsweise Adenoviren an, doch sind vor einer therapeutischen Anwendung noch viele technische Probleme im Zusammenhang mit dem gezielten Einsatz in Tumoren zu lösen. Immerhin wurden schon erste Studien am Menschen unternommen.

Aufgaben onkologisch tätiger Apotheker

Wie die Krebstherapeutika der Zukunft auch aussehen mögen, es zeichnet sich in jedem Fall eine immer stärkere Bedeutung der Apotheker für die optimale Versorgung der Tumorpatienten ab. Dies wurde auf dem NZW auch anhand verschiedener Beiträge ausländischer Kolleginnen und Kollegen deutlich. Dr. Giovanna Scroccaro, Verona, Präsidentin der European Society of Clinical Pharmacy (ESCP), wies auf das breite Spektrum der pharmazeutischen Tätigkeiten in der Onkologie hin. Neben der Distribution umfasst dies auch die unmittelbare Sorge um die Arzneimittelanwendung am Patienten einschließlich Dosisindividualisierung und Monitoring. Darüber hinaus bemühen sich die Apotheker um die Arzneimittelinformation, die Epidemiologie und die Pharmakoökonomie.

Unverzichtbare Schulung

Die bedeutende Rolle der Aus- und Fortbildung für die onkologisch-pharmazeutische Tätigkeit betonte Prof. Graham J. Sewell, Bath, Großbritannien. So seien die teuersten Geräte nutzlos, wenn deren Anwender nicht in der richtigen und sicheren Handhabung ausgebildet sind. Sewell stellte Trainingsprogramme für Apotheker und pharmazeutisch-technische Assistenten, aber auch für angelerntes Personal vor, das in Großbritannien auch zur Herstellung von Zytostatika-Zubereitungen eingesetzt wird. Dazu gehören stets Maßnahmen zur Erfolgskontrolle, um Lücken ausfindig zu machen und die Ausbildung zu optimieren. Die Überprüfung aller Teammitglieder erhöhe bei allen Beteiligten das Sicherheitsgefühl, da die unzuverlässige Arbeitsweise einzelner Beschäftigter das ganze Team gefährden könnte.

Außerdem stellte Sewell das Management and Awareness of Risks of Cytotoxics (MARC)-Programm vor, das in britischen Krankenhausapotheken eine sichere Handhabung von Zytostatika gewährleisten soll. Es beginnt mit der Entwicklung von Leitlinien, aus denen sich der Fortbildungsbedarf ergibt. Im Anschluss an die Schulungsmaßnahmen folgen regelmäßige Audits, um den Erfolg zu kontrollieren. Angestrebt wird ein Internet-gestütztes Verfahren, bei dem die Krankenhäuser ihre eigenen Maßnahmen beurteilen und sich im anonymen Vergleich mit anderen Häusern messen können. Anhand dieser Erfahrungen können Leitlinien und Ausbildungskonzepte verbessert werden.

Zytostatika sind fast überall

Die große Bedeutung von Verfahren zur Überprüfung der Trainingsziele betonte auch Johan Vandenbroucke, Gent, Belgien. Er berichtete über ein belgisches Projekt mit ähnlicher Zielsetzung. Es begann 1993 mit der Arbeitssicherheit in der Krankenhausapotheke und umfasst jetzt, inzwischen mit staatlicher Unterstützung finanziert, alle Bereiche, in denen Zytostatika vorkommen können. Dazu gehören auch die Abfallentsorgung, die Wohnungen von Tumorpatienten sowie deren gesamtes privates und medizinisches Umfeld. Im Krankenhaus wird diese Thematik von Qualitätskoordinatoren bearbeitet, die sich nur mit der Qualitätssicherung befassen. Sie sind nicht in das Tagesgeschäft eingebunden und stehen außerhalb der Hierarchie, um ihre Arbeit möglichst unabhängig ausführen zu können.

Bedrohliche Komplikation: Diarrhö

Über einen ausgewählten therapeutischen Aspekt mit großer Bedeutung für Tumorpatienten berichtete Dr. Terry Davidson, Duluth, Georgia, USA: die Zytostatika-induzierte Diarrhö. Durch Flüssigkeitsverlust und Elektrolytverschiebung kann diese Komplikation durchaus lebensbedrohlich werden. In vielen Fällen ist sie die Ursache für eine Hospitalisierung ambulanter Tumorpatienten, was hohe Kosten und eine schlechte Compliance für künftige Therapieschemata nach sich zieht. Die Behandlung setzt eine sorgfältige Anamnese voraus, bei der eine Infektion ausgeschlossen wird.

Erste diätetische Maßnahme ist der Verzicht auf fette und faserreiche Nahrung sowie auf Milchprodukte. Außerdem sollte viel getrunken werden. Als Arzneimittel der ersten Wahl sehen die in den USA angewendeten Leitlinien Loperamid vor. Nach einer Initialdosis von 4 mg sollten nach jedem ungeformten Stuhl weitere 2 mg gegeben werden. Tritt kein Erfolg ein, sehen die amerikanischen Leitlinien auch höhere Dosierungen vor als sie den Zulassungsbedingungen entsprechen. Nach 24-stündiger erfolgloser Behandlung des Arzneimittel- induzierten Durchfalls sollte der Patient ins Krankenhaus aufgenommen werden. Für schwere Loperamid-resistente Fälle kommt dort der Einsatz von Octreotid in Betracht. Allerdings ist dieses synthetische Somatostatin-Analogon sehr teuer.

Hilfe vom Computer

Einen Eindruck von der möglichen Zukunft therapeutischer, speziell onkologischer Entscheidungsfindungen gab der Mathematiker und Physiker Prof. Dr. Manfred B. Wischnewski, Bremen. Er stellte maschinelle Lernverfahren zur Optimierung von Therapiestrategien vor. Dazu gehören beispielsweise computergestützte Verfahren, die anhand eingehender Studiendaten die jeweils aussagekräftigsten Kriterien für eine Einschätzung des Therapieerfolges ermitteln. Dies kann bei der Auswahl einer individuellen Therapie ebenso hilfreich sein wie beim Design von Studien, die gezielt wichtige Fragen bearbeiten sollen.

Absolute Sicherheit gibt es nicht

Unter den Zytostatika-zubereitenden Apothekern löste der Vortrag des Physikers Prof. Dr.-Ing. Klaus G. Schmidt, Duisburg, große Nachdenklichkeit aus. Er berichtete über "verschleppte Kontaminationen beim Umgang mit Zytostatika – Ursachen und Vermeidungsmöglichkeiten". Die für Sicherheitswerkbänke zur Zytostatika-Zubereitung vorgeschriebenen HEPA-Filter sind Partikelfilter. Definitionsgemäß scheiden sich dort keine Aerosole ab. Doch bei der Entsorgung von Filtern wurden oft nicht einmal Partikel gefunden.

Dies begründete Schmidt mit der Verdampfung der auf dem Filter zurückgehaltenen Partikel, bei der Aerosole entstehen. Auch die Verwendung von Adsorptionsfiltern könne dieses Problem nicht grundsätzlich lösen. Denn jede Abscheidung ist ein Gleichgewichtsphänomen. Strömt wieder reine Luft durch ein Filter, gibt das Filter die abgeschiedenen Stoffe wieder an die Luft ab. Schmidt leitete hieraus eine Empfehlung zur Verwendung von Abluftanlagen ab. Untersuchungen in Apotheken hätten ergeben, dass sich in etlichen Fällen auch einige Zeit nach einer Herstellung und außerhalb der Werkbank Zytostatika nachweisen lassen.

Letztlich sieht Schmidt das Problem in der Entstehung der Aerosole. Dies lasse sich auch bei sorgfältigster Arbeitsweise nicht prinzipiell vermeiden. Er regte daher an, über eine andere Konfektionierung der Ausgangssubstanzen und die Arbeit in geschlossenen Systemen nachzudenken.

Das Wichtigste in Kürze