K. LenneckeMöchten Sie diese Therapie durchführen

Moderne Arzneitherapie - Arzneimittel mit nachgewiesenem Nutzen

Anfang des 20. Jahrhunderts führte Ehrlich Salvarsan als eines der ersten synthetischen Specifica in die Therapie der Syphilis ein. Es folgten 1932 die Sulfonamide durch Domagk und 1940 Penicillin durch Fleming. Zum ersten Mal standen den Medizinern Arzneimittel zur Verfügung, die mit fast 100%iger Sicherheit gegen bestimmte Krankheiten helfen, die mit fast ebenso hoher Wahrscheinlichkeit unbehandelt zum Tod führten.

Noch jünger sind die Herz-Kreislauf-Therapeutika. 1963 wurde Propranolol als erster Betablocker in die Therapie der Hypertonie eingeführt. Weiterentwicklungen führten z. B. 1986 zu Bisoprolol und 1991 zu Carvedilol, die heute noch in der Verordnung sind. Mit den AT(II)-Rezeptorantagonisten ist 1995 schließlich noch eine neue Wirkstoffgruppe in die Verordnung gelangt, die die Therapierichtlinien erneut verändern wird.

Ähnliches gilt für fast alle anderen Indikationen von Arzneimitteln: Die ersten wirksamen Therapieprinzipien wurden zumeist Anfang oder Mitte des 20. Jahrhunderts entdeckt und in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts weiterentwickelt. Das bedeutet für die Arzneitherapie generell: Kaum eine Therapie ist älter als 50 Jahre, die meisten Behandlungsmethoden und -möglichkeiten haben sich auch noch in den letzten 20 Jahren grundlegend geändert (s. Tab. 1).

Wie ist die Wirksamkeit dieser neuen Arzneien einzuschätzen? Bei der Verwendung von Antibiotika liegt der Nutzen in den meisten Fällen auf der Hand. Während unbehandelte Fälle von Wundinfektionen im 2. Weltkrieg fast immer zum Tod geführt haben, sind die mit Penicillin behandelten Patienten wieder genesen. Während Scharlach vor 50 Jahren noch eine lebensgefährliche Krankheit darstellte, kann durch den Einsatz von Antibiotika die Gefahr gebannt werden. Der richtige Einsatz von Antibiotika bringt fast zu 100% Genesung und Gesundheit, während ohne Antibiotika langwierige, schwere, häufig tödliche Krankheitsverläufe zu erwarten sind.

Bei Analgetika ist die Wirksamkeit ebenso offensichtlich. Bei Einnahme einer ausreichenden Dosierung eines Analgetikums werden die Schmerzen gemildert oder ganz genommen. Die Lebensqualität wächst. Der Patient erfährt einen großen Nutzen. Die Wirksamkeit von Herz-Kreislauf-Therapeutika besteht darin, Gesundheitsrisiken zu minimieren. Antihypertonika z. B. senken das Risiko eines Herzinfarkts oder das Todesrisiko aufgrund von kardiovaskulären Ursachen. Auch hier scheint der Nutzen offensichtlich zu sein.

Non-Compliance - bei moderner Arzneitherapie kein Problem?

Die moderne Arzneitherapie verlängert und verbessert zweifellos unser Leben. Jetzt sollte Non-Compliance kein Problem mehr sein - oder doch? Das Problem "Compliance" ist vielschichtig und unübersichtlich geworden. Genaue Einnahmeregeln und Dosierschemata sind schwieriger zu befolgen als die Verordnung einer einmaligen Einnahme. Die Anwendung verschiedener spezieller Arzneiformen, wie z. B. Zerbeißkapseln, Sublingualtabletten, Retarddragees, Dosiersprays, Dosieraerosole, Pulverinhalatoren, können den Patienten verunsichern.

Die Frage nach der Compliance spaltet sich auf in zahlreiche Aspekte:

Eine eindeutige Compliancemessung ist im Therapiealltag enorm aufwendig und deshalb nahezu unmöglich. Ein Patient müsste rund um die Uhr beobachtet werden, um jeweils Einnahmemengen, Einnahmezeitpunkte und Abstand zu den Mahlzeiten festzuhalten. In den meisten Untersuchungen zur Compliance beschränkt man sich auf eine sog. Arzneimittelschwundmessung ("Pill Count"). Zu Beginn wird eine genau abgemessene Menge an Tabletten ausgegeben, zu verschiedenen Zeiten wird überprüft, wie viele Tabletten noch vorhanden sind, und der beobachtete Arzneimittelschwund mit dem theoretischen Verbrauch verglichen. Die auf die Weise ermittelte Compliancerate gibt einen groben Hinweis auf die Compliance des Patienten, sie sagt jedoch nichts über das tatsächliche Einnahmeverhalten aus. Eine 50%ige Compliance wird ermittelt bei einem Patienten, der gezielt seine Dosierung halbiert hat, der seine Behandlung nach der Hälfte der Zeit abgebrochen hat oder seine Arzneimitteleinnahme dem Zufall überlassen hat (s. Abb. 1).

Complianceraten im therapeutischen Alltag

Der Patient verlässt mit einem Rezept die Arztpraxis. Ohne lange darüber nachzudenken gehen wir davon aus, dass er damit in die Apotheke kommt, um es gegen sein Arzneimittel einzulösen. Doch längst nicht jeder Patient erscheint in der Apotheke: nach verschiedenen Studien wird geschätzt, dass 20% aller Rezepte nie eingelöst werden. Man spricht hier von primärer Non-Compliance.

Der größte Teil der Patienten geht jedoch in die Apotheke und holt sich die entsprechenden Medikamente ab. Die Patienten gehen hoffentlich informiert und gut beraten mit ihrem Arzneimittel nach Hause, aber nicht alle denken daran, sofort mit der verordneten Therapie zu beginnen: ca. 30% aller Patienten, die ihre Medikamente zur Verfügung haben, wenden diese gar nicht an. Sie verhalten sich total non-compliant gleich zu Beginn der Therapie (sekundäre Non-Compliance).

Immerhin 60% aller abgeholten Arzneimittel werden zu Therapiebeginn noch verordnungsgemäß verwendet. Diese Therapietreue hält jedoch nicht immer solange wie verordnet an: Weitere 30% der Patienten brechen ihre Therapie vorzeitig ab oder verhalten sich partiell non-compliant. Das heißt, nur ein Drittel aller Medikamente, die in der Apotheke ausgegeben werden, werden mit ausreichender Compliance über die verordnete Dauer angewendet (s. Abb. 2).

In Untersuchungen zur Non-Compliance wird das Ausmaß deutlich; die Zahlen lassen sich auf fast alle Indikationen übertragen [5]:

Folgen der Non-Compliance

Was sind die Folgen der Non-Compliance? Aus medizinischer Sicht bedeutet das Verhalten des Patienten zunächst einmal eine Verzögerung seiner Heilung oder eine Verlängerung des schlechten Gesundheitszustands. Als Folge davon ergeben sich verlängerte Arbeitsunfähigkeitszeiten, eventuell Krankenhauseinweisungen, in einigen Fällen lebenslange Behinderungen und Pflegebedürftigkeit. Die nicht angewendeten Arzneimittel werden unverbraucht vernichtet. In jeder Apotheke ist das Problem des Arzneimülls bekannt. Der Umfang der unverbrauchten Arzneimittel hat sich innerhalb der letzten 10 Jahre ungefähr verdoppelt [1]. Als Reaktion auf das Versagen der Therapie startet der Arzt eventuell wiederholt neue Therapieversuche und erweitert die Diagnostik.

Die Kosten der Non-Compliance setzen sich wie folgt zusammen:

Kosten vermeidbarer Krankenhauseinweisungen + Kosten vermeidbarer Pflegeleistungen + Kosten zusätzlicher Arztbesuche + Kosten von Notfalleinweisungen + Kosten nicht eingenommener Medikamente + indirekte Kosten, z. B. Verlust an Produktivität bzw. an Arbeitseinkommen.

Alles das verursacht vermeidbare Kosten in Milliardenhöhe (s. Tab. 2). Nur im Extremfall erkennt der Patient einen Zusammenhang zwischen seiner Therapieverweigerung und seinem Gesundheitszustand. Er nimmt die Krankheitssymptome nur selten wahr oder erklärt eine Veränderung seiner Beschwerden mit ganz persönlichen Argumenten, wie z. B. Aufregung, Stress, Nahrung, Veranlagung, Bestrafung.

Fazit: Non-Compliance ist ein Problem!

Wirksame Arzneimittel stehen zur Verfügung. Trotzdem verhalten sich Patienten zu etwa 50% non-compliant. Durch ihre Non-Compliance schaden die Patienten ihrer Gesundheit und dem Gesundheitssystem; es entsteht ein großer volkswirtschaftlicher Schaden.

Ursachen von Non-Compliance

Was sind die Ursachen für Non-Compliance? Man kann generell vier Faktoren unterscheiden: Krankheit, Therapie, die Beziehung zum Arzt bzw. Apotheker und den Patienten selbst (s. Abb. 3). Die Krankheit spielt selbstverständlich eine Rolle für das Ausmaß der Compliance. Patienten lassen sich schlecht zu einer Arzneitherapie motivieren, wenn sie keine Beschwerden spüren, wie z. B. bei Hypertonie oder Fettstoffwechselstörungen. Patienten sollten jedoch eine deutlich höhere Bereitschaft zur Therapietreue mitbringen, wenn ihre Krankheit einen Leidensdruck erzeugt und das Aussetzen der Therapie lebensbedrohliche Symptome verursacht. Aber selbst bei der Behandlung chronischer Schmerzen, von Asthma bronchiale oder bei der Immunsuppression nach Transplantationen verhalten sich Patienten non-compliant.

Ausschlaggebend für die Compliance ist weniger die Krankheit selbst, als das Krankheitsverständnis des Patienten. Menschen ohne Beschwerden werden sich meist als "gesund" bezeichnen. Leichte Beschwerden können sie lange ignorieren, ohne auf die Idee zu kommen, sich eine ärztliche Diagnose einzuholen und einer Therapie zu unterziehen. Menschen sind in der Lage, selbst schwere Beschwerden zu verdrängen und eine Behandlung abzulehnen oder eine Nicht-Behandlung zu akzeptieren. Diese Menschen werden Krankheiten ohne Beschwerden, wie z. B. Hypertonie oder Fettstoffwechselstörungen, nicht behandeln wollen. Falls eine ärztliche Diagnose vorliegt, werden diese Menschen sie anzweifeln oder einfach ignorieren. Die Arzneitherapie wird nicht eingehalten. Die Verminderung eines Risikos einer potenziellen Krankheit - auch einer potenziellen Todesursache - ist nichts, was der Patient bei der Einnahme des Arzneimittels spürt.

Ein typisches Beispiel ist das Rauchen und die damit verbundenen Risiken eines Bronchialkarzinoms. Jeder (abgewöhnungsunwillige) Raucher kann mindestens einen langjährigen Raucher nennen, der ohne Einschränkung seiner Gesundheit über 90 Jahre alt geworden ist, und gleichzeitig mindestens einen Menschen, der sich sein Leben lang gesund ernährt hat und Nichtraucher war und trotzdem früh gestorben ist. Ähnliches gilt jedoch auch für Krankheiten mit stärkeren Beschwerden. Menschen sind in der Lage, Schmerzen zu verdrängen, sich an Beschwerden zu gewöhnen und auch in solchen Fällen eine Behandlung zu verweigern.

Umgekehrt gibt es empfindliche Menschen, die ständig in sich hineinspüren. Sie erleben leichte Veränderungen ihrer Körperempfindungen als krankhaft. Sie holen ärztlichen Rat ein, um durch die Diagnose des Arztes, gesund zu sein, doch weiter beunruhigt zu werden. Diese Menschen sind bereit, Therapien durchzuführen, auch wenn keine medizinische Indikation vorliegt. Sie benutzen missbräuchlich Medikamente, laufen von Behandlung zu Behandlung auf der Suche nach der "ernsten" Diagnose, derer sie sich sicher sind, und scheuen auch vor - unnötigen - Operationen nicht zurück. Während also medizinisch gesunde Menschen Arzneimittel unnötigerweise und manchmal missbräuchlich einnehmen, verweigern medizinisch kranke Patienten ihre Therapie.

Die Therapie sollte so einfach wie möglich sein, um eine optimale Compliance zu erreichen. Eine einmalige Einnahme scheint hier am sichersten zu sein. Sobald die Therapie über längere Zeit durchgeführt werden muss, lässt die Compliance des Patienten nach. Dieser Effekt verstärkt sich, sobald mehrere Arzneimittel mehrmals täglich eingenommen bzw. angewendet werden sollen. Das Dosierungsintervall und die Anzahl der einzunehmenden Arzneimittel hängt von der individuellen Therapie ab und lässt sich nur eingeschränkt verändern. Durch Einsatz von Depotpräparaten und Kombinationsarzneimitteln kann jedoch versucht werden, den Therapieplan möglichst gut an die Bedürfnisse des Patienten anzupassen.

Besonders schwierige Situationen entstehen, wenn Patienten bei mehreren Ärzten gleichzeitig in Behandlung sind, von diesen Ärzten jeweils mehrere Medikamente regelmäßig verschrieben bekommen und zusätzlich noch Selbstmedikation betreiben. Unter diesen Bedingungen werden Arzneimittel nur noch zufällig richtig und regelmäßig angewendet. Die Patienten können nur selten entscheiden, welche Medikamente vorrangig eingenommen werden sollten und welche nach Bedarf. Zudem sind hier Doppelverordnungen, Arzneimittelwechselwirkungen und -nebenwirkungen wahrscheinlich. Um Schaden abzuwenden und eine effektive Therapie mit ausreichender Compliance zu erreichen, ist hier der Therapieplan unter enger Kontrolle zu straffen.

Der Wunsch nach Selbstbestimmung

Fragt man die Patienten selbst, warum sie ihre Arzneimittel gar nicht erst aus der Apotheke geholt haben oder warum sie ihre Arzneimittel schließlich nicht angewendet haben, so ergibt sich ein auffälliges Ergebnis: Abweichungen vom verordneten Therapieschema sind nur selten zufällig, sondern meist bewusste und eigenverantwortliche Entscheidungen des Patienten - auf Kosten des Gesundheitssystems, zu Lasten der Krankenkassen.

Patienten nennen hauptsächlich Gründe, die belegen, dass sie die Therapie an sich anzweifeln [5]:

Machen wir uns deutlich, wie ein typischer Arztbesuch im Alltag aussieht: Ein Patient kommt mit unklaren, leichten Beschwerden. Der Arzt erhebt eine Anamnese, stellt eine Diagnose und empfiehlt ihm eine Therapie, häufig eine Arzneitherapie. Der Arzt geht davon aus, dass der Patient, der mit einem medizinischen Problem zu ihm kommt, auf jeden Fall eine Behandlung wünscht - sonst wäre er gar nicht gekommen. Der Patient erlebt dieselbe Situation anders. Er hat seit längerer Zeit leichte Beschwerden. Er hat auch eine Idee, woher diese Beschwerden kommen. Er weiß genau, wann die Beschwerden auftreten und wann es ihm gut geht. Wahrscheinlich hat er schon einen Selbstbehandlungsversuch hinter sich. Aber die Beschwerden haben angehalten und er beginnt sich Sorgen zu machen, dass es sich um etwas "Ernstes" handeln könnte. Deshalb geht er jetzt doch einmal damit zum Arzt. Er erwartet vom Arzt ein Gespräch über seine Ängste und Sorgen und die Bestätigung, dass er keine schwere Krankheit hat und deshalb auch keine Behandlung benötigt. Stattdessen folgt eine gezielte Befragung zur Anamneseerhebung, in der der Patient seine Beobachtungen und Krankheitstheorien nicht erzählen kann. Schließlich wird der Patient mit einem Rezept in der Hand entlassen, ohne dass ihm eine konkrete Diagnose genannt worden wäre oder ein Hinweis gegeben worden wäre, wie der Arzt seine Beschwerden einschätzt. Das verordnete Arzneimittel holt er sich zwar aus der Apotheke, um aus dem Beipackzettel vielleicht die Diagnose herauszulesen. Nach dem Studium der möglichen Nebenwirkungen stellt er sein Medikament jedoch zur Seite und nimmt es nie ein.

Statt beruhigt zu sein, macht sich der Patient nun mehr Sorgen als vorher. Nach zwei Wochen besucht er den Arzt noch einmal, der stellt ihm ein weiteres Rezept aus über ein anderes Medikament. Auch das holt sich der Patient zwar aus der Apotheke. Er hat vor, es einzunehmen, falls es ihm mal schlechter geht.

Beruhigt ist der Patient jedoch nicht. Im nächsten Quartal holt er sich eine zweite ärztliche Meinung ein. Vielleicht landet er schließlich bei einem Heilpraktiker, bei dem er sich verstanden fühlt. Wahrscheinlich verschwinden die Beschwerden nach einiger Zeit von selbst. Bei einem solchen Ablauf werden unnötig Kosten produziert: Der Patient geht mit leichten Beschwerden wiederholt zum Arzt und er holt sich mehrere Arzneimittel, die er alle nicht einnimmt. Er ist sich dabei nicht bewusst, welche Kosten er produziert.

Dass Patienten nicht daran denken, dass die ärztliche Diagnosestellung und Beratung Kosten verursacht, zeigt sich auch, wenn Patienten in der Apotheke die Preise der Medikamente mit der Zuzahlung vergleichen:

Noch größere Probleme wirft eine Diagnose auf, wenn die Krankheit keine Beschwerden und damit keinen Leidensdruck verursacht. Wird der Patient schließlich mit einem Rezept in der Hand entlassen, ist es fraglich, ob der Patient die verordnete Therapie überhaupt beginnt. Er hatte nie das Gefühl, krank zu sein. Der Patient kann die Notwendigkeit einer Behandlung nicht einschätzen, und es wird nicht versucht, ihn in die Therapieentscheidung mit einzubeziehen. Möglicherweise glaubt er, die Behandlung würde nur begonnen, um ihn als Patienten an die Praxis zu binden, damit der Arzt "seinen Fall" abrechnen kann und auch noch der Apotheker etwas an ihm verdient.

Möchten Sie diese Therapie durchführen oder nicht?

Bislang gilt, dass nach jeder Diagnosestellung eine Therapie erfolgt. Patienten erwarten immer noch nach jedem Arztbesuch ein Rezept, Ärzte lassen sich darauf ein. Arzneimittel werden verordnet, aus der Apotheke abgeholt und doch nie eingenommen. Ein Umdenken ist erforderlich: Nach der Diagnosestellung folgt nicht automatisch eine Therapie. Jeder Patient, der eine Therapie beginnt, sollte sich aktiv für eine Therapie entscheiden müssen, es darf keine passive Folge eines Arztbesuchs sein.

Dafür braucht der Patient vor Therapiebeginn Informationen über

Vor Therapiebeginn könnte ein Behandlungsvertrag aufgesetzt werden, in dem der Patient sich bereit erklärt bzw. verpflichtet, seine Krankheit zu behandeln. Im anderen Fall könnte der Patient beim Arzt eine Erklärung unterschreiben, dass er eine konsequente Behandlung nach medizinischen Richtlinien ablehnt.

Eine solche Erklärung könnte die Voraussetzung sein für eine Behandlung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen. Patienten leben bislang in dem Glauben, jede Therapie - so auch evtl. die ineffektive, unsachgemäße Therapie, die non-compliant durchgeführt wird - stünde ihnen zu. Was ihnen zusteht, ist eine sinnvolle konsequente Therapie, nicht aber eine unregelmäßige Arzneimitteleinnahme, die keinem Therapieschema folgt und somit zu keiner Verbesserung des Gesundheitszustands führt.

Für die Behandlung banaler Beschwerden gilt die Tatsache, dass eine Behandlung tatsächlich nur selten notwendig ist. Die Beschwerden verschwinden auch ohne Behandlung. Patienten sollten keine teuren Plazebos erhalten, sondern ehrliche Informationen über die Notwendigkeit einer Therapie. Für die Behandlung von Krankheiten wie Diabetes (Typ 2) oder Fettstoffwechselstörungen ist die Arzneimitteltherapie nur zweitrangig. Der wichtigste Behandlungsansatz besteht in einer Änderung der Lebensweise des Patienten.

Man muss sich fragen, ob Patienten, die nicht bereit sind, ihre Ernährungsweise umzustellen, die Arzneimitteltherapie einhalten werden. Ist eine Arzneimitteltherapie unter diesen Voraussetzungen überhaupt sinnvoll? Können wir es uns leisten, Zivilisationskrankheiten mit teuren Arzneimitteln zu behandeln, wenn der Patient keine Anzeichen einer ausreichenden Krankheitseinsicht erkennen lässt?

Das heißt, auch bei Krankheiten, die nach medizinischen Gesichtspunkten behandlungspflichtig sind, muss zunächst die Bereitschaft zur Therapiemitarbeit geschaffen und das Einverständnis des Patienten eingeholt werden. Viele Hypertoniker sehen den Nutzen ihrer Behandlung auch nach ausgiebigen Beratungsgesprächen nicht ein. Diese Menschen sollten nach eigener Entscheidung keine Arzneimittel verordnet bekommen, damit die verschriebenen Arzneimittel nicht ungenutzt in deren Schränken herumliegen.

Unsere bisherige Zuzahlungsregelung hat zur Folge, dass Patienten sich mit Großpackungen eindecken, weil der hier anfallende Rezeptanteil günstiger ist als bei den kleinen Packungen. Alternativen hierfür sind Zuzahlungen, die entsprechend der Packungsgröße proportional mitwachsen, z. B. 20 Tabl. (N1) 3 DM, 50 Tabl. (N2) 7,50 DM, 100 Tabl. (N3) 15 DM, oder eine Zuzahlung, die prozentual vom Verkaufspreis abhängt, z. B. 10%.

Am effektivsten wäre sicherlich eine Privatabrechnung aller Arzt- und Arzneimittelkosten mit dem Patienten, mit nachfolgender Kostenerstattung durch die Krankenkassen und prozentualer Beteiligung des Patienten. In dem Fall ist dem Patienten (schmerzhaft) bewusst, wie viel Kosten er durch Arztbesuche und Arzneimittel verursacht und dass es an ihm liegt, mit den ihm zur Verfügung stehenden Medikamenten sinnvoll umzugehen.

Complianceförderung durch Therapiebetreuung

Wenn sich ein Patient schließlich unter diesen Bedingungen für eine Therapie entscheidet, reicht es nicht aus, ihn regelmäßig mit Arzneimitteln zu versorgen, sondern er sollte Anspruch haben auf eine konsequente Therapiebetreuung (s. Abb. 4). Er braucht Information zu

In einer Studie bekamen Hypertoniker Tablettendosen, bei denen ein Mikrochip im Deckel registrierte, wann und wie oft die Dose geöffnet wurde. Vor Beginn der Studie hatten alle Patienten einen konstant erhöhten Blutdruck. Allein nach Einführung des Kontrollsystems sank er deutlich ab, obwohl die Behandlung nicht geändert worden war. Das Gefühl, beobachtet zu werden, und die zusätzliche Information über die Bedeutung einer regelmäßigen Tabletteneinnahme hat bereits dazu geführt, die Patienten zu einer besseren Mitarbeit in der Therapie anzuregen [2]. Aus Studien zur Umsetzung von Pharmazeutischer Betreuung ist bekannt, dass intensive Beratung und Information und Betreuung der Therapie zu einer verbesserten Patientencompliance und zu einer Verbesserung der Gesundheitssituation der Patienten führen [8, 12].

Unsere Einstellung zur Arzneitherapie - auf halbem Weg zwischen Mittelalter und 21. Jahrhundert

Unsere Einstellung zur Arzneitherapie und unser Gesundheits- bzw. Krankheitsbewusstsein hängt von individuellen Faktoren ab. Bedenken wir, die moderne Arzneitherapie ist erst ca. 50 Jahre alt, sie ist blutjung - nichts im Vergleich zu den Jahrhunderten und Jahrtausenden, die die Menschheit mit einer Humoralpathologie gelebt hat. Noch unsere Großeltern und Eltern sind mit einer Arzneitherapie aufgewachsen, die ihre Wurzeln in der Volksheilkunde hatte, deren Nutzen nicht belegt war und der gegenüber eine gewisse Skepsis angebracht war. Der übermäßige Gebrauch von Abführmitteln, der Wunsch nach "Entgiftung" des Körpers, die Frage nach "Blutreinigungstees" - alles das sind Reste unserer mittelalterlichen Vorstellung über Gesundheit und Krankheit.

Betrachten wir die Arzneianwendung aus dieser Perspektive, erkennen wir: Das allgemeine Gesundheitsverständnis ist immer noch geprägt von mittelalterlichen Vorstellungen über Gesundheit und Krankheit. "Traditionelle" Arzneimittel waren häufig unwirksam oder sogar schädlich, sodass eine Therapieverweigerung nicht geschadet, sondern vielleicht sogar Nutzen gebracht hat. Der modernen Arzneitherapie wird dieselbe Skepsis entgegengebracht wie den bisherigen traditionellen Arzneien.