Instabile Angina pectoris: Invasives Vorgehen unter dem Schutz von Tirofiban

Der GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonist Tirofiban (Aggrastat®) konnte in der kürzlich vorgestellten TACTICS-TIMI 18 Studie seinen Nutzen bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und Nicht-ST-Streckenhebungs-Myokardinfarkt eindeutig unter Beweis stellen, so Prof. Franz-Josef Neumann, München, beim Symposium "Acute Coronary Syndrome" in Frankfurt. Alle Patienten erhielten Tirofiban zusammen mit Heparin und ASS und wurden dann entweder dem frühinvasiven oder dem konservativen Studienarm zugeteilt. In der frühinvasiven Gruppe wurde innerhalb der ersten 4 bis 48 Stunden eine Koronarangiographie und, wenn indiziert, eine Koronarangioplastie durchgeführt. In der konservativen Gruppe wurde eine Koronarangiographie und gegebenenfalls eine -plastie nur bei bestehender Ischämie oder bei positivem Belastungstest durchgeführt.

In der Gruppe der Patienten, die sofort einen GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten gefolgt von perkutaner Koronarangiographie bzw. -plastie erhielten, konnte von Anfang an die Rate kardialer Komplikationen (Tod, Myokardinfarkt, Rehospitalisierung wegen akutem Koronarsyndrom) signifikant gesenkt werden. Dieser Vorteil blieb über den gesamten Beobachtungszeitraum von sechs Monaten erhalten. Patienten mit positivem Troponin T wiesen ein erhöhtes kardiales Risiko auf und profitierten am meisten von der Behandlungsstrategie Tirofiban plus frühe Koronarintervention.

Optimaler Zeitpunkt

Die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt des invasiven Vorgehens lässt sich anhand der vorliegenden Studien nicht sicher beantworten. Für ein "Cooling off" der Patienten mit instabiler Angina pectoris spricht, dass bereits allein durch die medikamentöse Therapie mit dem GP IIb/IIIa-Antagonisten Tirofiban Thromben reduziert, der Koronarfluss (TIMI-Fluss) verbessert und die Komplikationsrate vor dem invasiven Eingriff reduziert werden können. Gegen ein "Cooling off" über einen längeren Zeitraum spricht, dass die Patienten auch unter einer maximalen antithrombotischen Therapie einen Myokardinfarkt erleiden können. So wurde in der PURSUIT-Studie mit zunehmender Vorbehandlungsdauer zwar eine Abnahme der periinterventionellen Komplikationen beobachtet, die Rate präinterventioneller Komplikationen nahm aber zu. Insgesamt schnitten die früher invasiv behandelten Patienten am besten ab.