Diabetische Nephropathie: Losartan wirkt nephroprotektiv bei hypertensiven Typ-

Als erste Studie bei Hochrisikopatienten mit Typ-2-Diabetes, Hypertonie und proteinurischer Nephropathie (> 500 mg/d) zeigt RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes-Mellitus with the Angiotensin-II-Antagonist Losartan), dass der Angiotensin-II-Antagonist Losartan das Risiko der Progression zu ESRD (End-Stage-Renal-Disease oder terminale Niereninsuffizienz) um 28% verringert (p = 0,002). Neben dem Blutdruck reduziert Losartan auch die Proteinurie, ein bedeutender prognostischer Faktor für ESRD. Die mit Losartan behandelten Typ-2-Diabetiker mit Hypertonie und Proteinurie wurden signifikant seltener wegen akuter Linksherzinsuffizienz hospitalisiert (p = 0,005) und erlitten tendenziell weniger Myokardinfarkte (p = 0,08).

Die RENAAL-Studie

RENAAL ist eine doppelblinde, plazebokontrollierte, multizentrische internationale Studie. Um die Langzeitschutzfunktion von Losartan auf die Nieren zu untersuchen, wurden 1513 Patienten mit Diabetes Typ 2 und Nephropathie im Alter von 31 bis 70 Jahren in die Studie aufgenommen und über einen Zeitraum von 3,4 Jahren beobachtet. Einschlusskriterien bezüglich Nephropathie waren ein Urin-Albumin/Kreatinin-Quotient von mindestens 300 mg/g (> 500 mg/d) und ein Serumkreatinin zwischen 1,3 und 3,0 mg/dL (115 - 265 µmol/l).

Die Patienten konnten sowohl normale als auch hypertone Blutdruckwerte aufweisen. Vor Aufnahme in die Studie wurden bereits 50% der Patienten mit ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Antagonisten behandelt. Diese Medikamente wurden bei Studieneinschluss abgesetzt und durch eine alternative Standardtherapie (z. B. Diuretika, Beta-Blocker, Kalzium-Antagonisten oder Alpha-Blocker) ersetzt. Patienten mit normalem Blutdruck erhielten vor Studieneinschluss keine antihypertensive Behandlung.

Die Doppelblindphase begann mit der Randomisierung in eine Losartan- (50 mg/Tag) und eine Plazebo-Gruppe. Wurde der Ziel-Blutdruck von < 140/90 mmHg nach den ersten 4 Wochen oder später nicht erreicht, wurde die Losartandosis auf 100 mg/Tag erhöht. War auch dies nicht ausreichend, wurden zusätzliche Antihypertensiva verabreicht.

Losartan schützt die Nieren und senkt die Hospitalisierungsrate

Die diabetische Nephropathie ist eine der Hauptursachen des terminalen, dialysepflichtigen Nierenversagens (ESRD). 30% der Diabetes-Patienten, die sich einer Dialyse unterziehen, und 15% derer, die eine Nierentransplantation erhalten, sterben innerhalb von zwei Jahren. Die Höhe des Blutdrucks und das Ausmaß der Proteinurie sind die wichtigsten Indikatoren für die Geschwindigkeit, mit der die Nephropathie fortschreitet.

Von den primären Endpunkten waren zusätzlich die kombinierten Endpunkte Verdopplung Kreatinin/ESRD/Tod (Relative Risikoreduktion 16%) und ESRD/Tod (Relative Risikoreduktion 20%) unter Losartan seltener, während Todesfälle in beiden Gruppen gleich häufig auftraten (Losartan 21%, Plazebo 20,3%).

Von den sekundären Endpunkten traten kardiovaskuläre Todesfälle in beiden Gruppen gleich häufig auf, während Myokardinfarkte unter Losartan tendenziell seltener waren (relative Risikoreduktion 28%). Hervorhebenswert war die Tatsache, dass unter Losartan nur 11,9%, aber unter Plazebo 16,7% der Patienten erstmalig wegen akuter Herzinsuffizienz hospitalisiert werden mussten (relative Risikoreduktion 32%).

Literatur Brenner, B. M., et al.: Effects of Losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with typ 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. M., 345 (12), 861 - 869 (2001).