Schlaganfallprophylaxe: Perindopril plus Indapamid schützt vor erneutem Schla

Die randomisierte Doppelblindstudie PROGRESS (perindopril protection against recurrent stroke study) sollte die Wirkung eines blutdrucksenkenden, ACE-Hemmer-haltigen Regimes sowohl an hypertensiven als auch an normotensiven Patienten überprüfen, die bereits einen Schlaganfall oder eine transiente ischämische Attacke (TIA) erlitten hatten. Nach einem Schlaganfall oder einer transienten ischämischen Attacke ist das Risiko für einen weiteren Schlaganfall hoch: Von sechs Patienten erleidet mindestens einer in den nächsten fünf Jahren erneut einen Schlaganfall. Die Höhe des Blutdrucks gilt sowohl bei hypertensiven als auch bei normotensiven Patienten als Risikofaktor für Schlaganfall-Rezidive.

Primäres Zielkriterium: Zahl der Schlaganfälle

An 172 Zentren in Asien, Australien, Neuseeland und Europa nahmen 6105 Patienten an der Studie teil. Alle Patienten hatten innerhalb der letzten fünf Jahre einen Schlaganfall oder eine TIA erlitten und waren seit mindestens zwei Wochen klinisch stabil. Für einen ACE-Hemmer hatten sie weder eine klare Indikation noch eine klare Kontraindikation. Es gab keine Eingangskriterien im Hinblick auf den Blutdruck.

Die Patienten wurden randomisiert einem aktiven Behandlungsarm (n = 3051) oder einem Plazeboarm (n = 3054) zugeordnet. Das aktive Behandlungsregime bestand aus einmal täglich 4 mg Perindopril und - nach Entscheidung des behandelnden Arztes - aus 2 mg (bzw. in Japan 2,5 mg) Indapamid (58%) oder einem Plazebo (42%). Das Plazeboregime war aus zwei Plazebos (58%) oder einem Plazebo und Indapamid (42%) zusammengesetzt.

Die behandelnden Ärzte trafen ihre Entscheidung, ob Indapamid hinzugefügt werden sollte, bereits vor der Randomisierung. Indapamid wurde immer dann hinzugefügt, wenn keine spezifische Indikation oder Kontraindikation für ein Diuretikum vorlag. Ziel war eine möglichst starke Blutdrucksenkung. Die Therapie sollte vier Jahre dauern. Primäres Zielkriterium war die Zahl der Schlaganfälle.

Die sonstige Behandlung entsprach dem medizinischen Standard: Die meisten Patienten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA bekamen einen Thrombozytenfunktionshemmer. Etwa die Hälfte aller Patienten nahm weitere Antihypertensiva ein. Der mittlere Blutdruck betrug am Beginn der Studie 147/86 mm Hg. Als hypertensiv galten Patienten mit einem Anfangsblutdruck über 160 mm Hg systolisch oder über 90 mm Hg diastolisch (48%). 23% der Teilnehmer im aktiven Behandlungsarm und 21% im Plazeboarm brachen die Einnahme vorzeitig ab. Die Intention-to-treat-Analyse ergab: Der Blutdruck sank bei Patienten des aktiven Behandlungsarms um 9/4 mm Hg stärker als bei Patienten des Plazeboarms.

Risikoreduktion um 28%

Insgesamt erlitten 727 Patienten einen Schlaganfall: 307 (10%) im aktiven Behandlungsarm und 420 (14%) im Plazeboarm. Demnach war das relative Risiko eines Schlaganfalls mit der aktiven Behandlung um 28% reduziert. Die Risikoreduktion betraf alle Arten von Schlaganfällen: sowohl tödliche, schwere und leichte als auch ischämische und hämorrhagische.

Auch die Gesamtzahl großer Gefäßereignisse (nicht tödliche Schlaganfälle, nicht tödliche Herzinfarkte und gefäßbedingte Todesfälle) war mit 458 (15%) im aktiven Behandlungsarm geringer als mit 604 (20%) im Plazeboarm. Die relative Risikoreduktion betrug hier 26%.

Die Risikoreduktionen betrafen sowohl hypertone als auch normotone Patienten. Sie bestanden sowohl bei europäischen als auch bei asiatischen/australischen Patienten und waren unabhängig von der Art des früheren Schlaganfalls (ischämisch oder hämorrhagisch) und vom Zeitraum seit dem letzten Schlaganfall/TIA.

Routinemäßiger Einsatz der Kombination Perindopril/Indapamid empfohlen

Eine besonders große Wirkung hatte die Kombination aus Perindopril und Indapamid. Sie senkte den Blutdruck im Mittel um 12/5 mm Hg und das Schlaganfallrisiko um 43%. Perindopril allein verringerte den Blutdruck um 5/3 mm Hg und das Schlaganfallrisiko nicht signifikant.

Eine Therapie mit täglich 4 mg Perindopril und 2 bis 2,5 mg Indapamid scheint also eine gute Sekundärprävention des Schlaganfalls zu sein, und zwar sowohl bei hohem als auch bei normalem Blutdruck. Wenn elf Patienten fünf Jahre lang so behandelt werden, kann ein tödliches oder schweres Gefäßereignis verhindert werden. Angesichts dieses hohen Nutzens empfehlen die Autoren, die Kombination nach Schlaganfall oder TIA bei allen Patienten ohne Kontraindikationen routinemäßig einzusetzen. Vor einer zu schnellen Blutdrucksenkung muss allerdings gewarnt werden. Diese kann nicht nur zu orthostatischer Hypotonie führen, sondern auch Hirninfarkte oder transiente ischämische Attacken auslösen.

Kastentext: Standard in der Sekundärprävention des Schlaganfalls

Die Standardrezidivprophylaxe nach einem ischämischen Schlaganfall oder einer transienten ischämischen Attacke besteht aus einem Plättchenfunktionshemmer. Patienten mit Karotisstenose können von einer Karotis-Endarteriektomie profitieren. Bei Patienten mit Vorhofflimmern reduzieren Antikoagulanzien das Rezidivrisiko. Für den hämorrhagischen Schlaganfall gibt es noch keine Rezidivprophylaxe.

Literatur PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 358, 1033 - 1041 (2001). Staessen, J. A., Wang, J.: Blood-pressure lowering for the secondary prevention of stroke. Lancet 358, 1026 - 1027 (2001).