Chronisch stabile Angina pectoris: Monotherapie mit Betablocker ist wirksam

Dies zeigen die Daten einer randomisierten Cross-over-Studie, in der bei Patienten mit Belastungsangina die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Bisoprolol als Monotherapeutikum sowie in Kombination mit Nifedipin und Amlodipin untersucht wurde.

Die Monotherapie mit dem Betablocker verbesserte die körperliche Belastbarkeit im gleichen Ausmaß wie die beiden Kombinationsregime; die meisten Nebenwirkungen wurden unter Bisoprolol/Nifedipin dokumentiert.

Unterschiedliche Angriffspunkte

Bei Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris können sowohl Betablocker als auch Calciumantagonisten die körperliche Belastbarkeit erhöhen und die Häufigkeit von Angina-pectoris-Anfällen reduzieren. Wenn die Beschwerden unter einer antiischämischen Monotherapie persistieren, werden häufig Kombinationen aus Betablockern und Calciumantagonisten verordnet. Begründet wird dieses Vorgehen mit den unterschiedlichen Angriffspunkten der beiden Wirkstoffgruppen: Betablocker senken den myokardialen Sauerstoffverbrauch, indem sie die Herzfrequenz und die myokardiale Wandspannung reduzieren. Calciumantagonisten verringern den Energie- und Sauerstoffbedarf des Herzens, indem sie die koronare Durchblutung verbessern und den peripheren Widerstand (Nachlast) senken. In klinischen Studien konnte der mögliche Nutzen derartiger Kombinationen allerdings noch nicht überzeugend belegt werden.

Bisoprolol-Monotherapie versus Bisoprolol plus Calciumantagonisten

In einer randomisierten, einfach verblindeten Cross-over-Studie wurde für den kardioselektiven Betablocker Bisoprolol untersucht, ob die Kombination mit einem Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ die antiischämische Wirksamkeit verstärkt. An der Multicenterstudie nahmen 198 Patienten teil, bei denen im Belastungs-EKG eine myokardiale Ischämie nachweisbar war. Die Angina pectoris bestand seit durchschnittlich 29 Monaten. 73% der im Mittel 58-jährigen Patienten litten unter Begleiterkrankungen, vor allem Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (53%) und des Bewegungsapparates (45%). Im Cross-over-Design erhielten die Patienten für jeweils vier Wochen eine der folgenden Medikationen:

• Bisoprolol (einmal täglich 10 mg) und Plazebo
• Bisoprolol (einmal täglich 10 mg) und Nifedipin (zweimal täglich 20 mg)
• Bisoprolol (einmal täglich 10 mg) und Amlodipin (einmal täglich 5 mg).

Nach jedem Therapieblock wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Medikation analysiert.

Primäres Zielkriterium war die bei Studienbeginn sowie nach jedem Therapieblock mittels Laufband-Ergometer ermittelte Zeitspanne bis zum Auftreten von Angina-pectoris-Symptomen; bei Patienten ohne Symptome wurde die gesamte Belastungsdauer gewertet. Sekundäre Endpunkte waren unter anderem ST-Strecken-Veränderungen, die subjektiv bewertete Intensität der Angina-pectoris-Symptome sowie der Blutdruck.

Keine Unterschiede in der körperlichen Belastbarkeit

Unabhängig von der Medikation entwickelten die meisten Patienten im Belastungstest Angina-pectoris-Symptome: Die Zeitspanne bis zur klinischen Manifestation der Myokardischämie betrug bei Studienbeginn 5,2 Minuten. Unter der Bisoprolol-Monotherapie entwickelten sich Angina-pectoris-Symptome nach 6,15 Minuten und unter den beiden Kombinationen nach 6,31 Minuten (Bisoprolol/Amlodipin) bzw. 6,30 Minuten (Bisoprolol/Nifedipin). Die Unterschiede zwischen den drei Behandlungsgruppen waren nicht statistisch signifikant (p>0,1).

Die Zeitspanne bis zur ST-Strecken-Senkung um 2 mm war zwar unter Bisoprolol/Amlodipin länger als unter Bisoprolol allein (6,90 vs. 6,54 Minuten; p = 0,029), die übrigen sekundären Endpunkte wie z.B. ST-Strecken-Senkungen (um 1 mm bzw. maximale Senkung) zeigten aber, außer bei der Blutdrucksenkung, keine relevanten Unterschiede. Die Kombination verringerte auch nicht die Häufigkeit der Anfälle in den zurückliegenden vier Wochen.

Die beiden Kombinationsregime senkten den unmittelbar vor dem Belastungstests gemessenen systolischen Blutdruck signifikant stärker als Bisoprolol allein; die Auswertung der diastolischen Blutdruckwerte zeigte nur für die Kombination Bisoprolol/Amlodipin eine signifikante Überlegenheit.

Unerwünschte Wirkungen wurden am häufigsten unter Bisoprolol/Nifedipin beobachtet: Insgesamt 50% der Patienten berichteten über unerwünschte Wirkungen, vor allem Kopfschmerzen und Müdigkeit. Unter der Bisoprolol-Monotherapie gaben 39% unerwünschte Wirkungen an, unter Bisoprolol/Amlodipin 37%.

Patienten mit stabiler Angina pectoris, deren Symptomatik durch eine optimal dosierte antiischämische Monotherapie nicht zufriedenstellend kontrolliert werden kann, profitieren offensichtlich nicht von der Kombination von Bisoprolol mit einem Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ.

Literatur: Ferguson, J. D., O. Ormerod, A. J. Lenox-Smith: Bisoprolol alone and in combination with amlodipine or nifedipine in the treatment of chronic stable angina. Int. J. Clin. Pract. 54, 360-363 (2000).