E. Bronder, A. KimpelUnverbrauchte Arzneimittel &nda

Die Möglichkeit der Rückgabe unverbrauchter Arzneimittel in Apotheken wurde in erster Linie aus Gründen der Arzneimittelsicherheit eingeführt. Daneben spielen auch ökologische Überlegungen eine Rolle. In jüngster Zeit wird sogar die nochmalige Abgabe dieser Medikamente als Beitrag zur Kostenersparnis diskutiert [18].

In diesem Zusammenhang stellt sich immer wieder die Frage nach dem Umfang und Wert unverbrauchter Arzneimittel. Welche und wie viel Arzneimittel werden nicht eingenommen? Zu diesem Zweck wurde im Jahr 1998 eine Erhebung durchgeführt, die in der Methodik und vom Zeitrahmen der Untersuchung von 1988 entspricht und in derselben Apotheke in Berlin durchgeführt wurde [5]. Diese zweite Untersuchung sollte klären, ob nach der starken Erhöhung der Zuzahlungen für Arzneimittelverordnungen (ab Juli 1997: DM 9, 11, 13) die Menge der unverbrauchten Medikamente zurückgegangen ist.

Empirische Studien

In Berlin wurden Ende der 80er- und Anfang der 90er-Jahre pro Jahr durchschnittlich 70 Tonnen unverbrauchte Medikamente in öffentlichen Apotheken gesammelt [6]. Im Untersuchungsjahr 1998 wurden 100 Tonnen Arzneimittelreste aus 500 Apotheken in Berlin abgeholt [3]. An der Sammlung beteiligten sich 1998 rund 63% der 800 Berliner Apotheken. Im gesamten Bundesgebiet unterstützen ca. 60% der öffentlichen Apotheken die Altarzneimittelsammlungen [17].

Bereits Anfang der 70er-Jahre beschäftigte man sich in Rostock mit dem Problem von Arzneimittelresten in Haushalten [15]. Nach Arzneimittelsicherheitsaspekten [12] folgten neben der Berliner Studie zu unverbrauchten Arzneimitteln im Jahr 1988 [5] Untersuchungen in Hessen [19, 20], in Essen [8], in Magdeburg [13] und im süddeutschen Raum [9]. Des Weiteren beschäftigte sich eine Schülergruppe in Euskirchen mit der Problematik und zählte unter der Anleitung eines Lehrers den Arzneimittelmüll [2].

Vergleicht man die Ergebnisse der verschiedenen Untersuchungen nach den verbliebenen Restmengen in den Packungen, so findet sich eine relativ gute Übereinstimmung, obwohl das jeweilige Untersuchungsdesign der einzelnen Studien unterschiedlich war. Die Zählungen wurden entweder in der Apotheke, bei der Sammelstelle der jeweiligen Stadtreinigung oder in den Wohnungen durchgeführt. Die Anzahl der Apotheken lag je nach Studiendesign bei einer Apotheke [5] bis 40 Apotheken [20]. Der Zeitrahmen für die Erhebungen differierte zwischen 2 x 2 Wochen (Hessen) und zwölf Monaten (Berlin).

In anderen Ländern, z.B. in den Niederlanden, in der Schweiz und in Großbritannien, kennt man ebenfalls das Problem der unverbrauchten Medikamente. In der Schweiz analysierten Pharmazeuten die Toxizität von 1516 kg zurückgebrachten Arzneimitteln. Sie ermittelten 13 kg Schwermetalle wie z.B. Blei, Selen und Zink [11].

Eine Forschergruppe aus Utrecht untersuchte den Umfang der unverbrauchten Arzneimittel und die Ursachen der Nichteinnahme [16]. Eine britische Studiengruppe berichtet, dass 20% der unverbrauchten Arzneimittelpackungen ungeöffnet waren [7].

Neben Fragen der Compliance und der Ökologie werden auch die Packungsgrößen als nicht therapiegerecht diskutiert [5]. Bereits 1993 erhoffte sich der damalige Gesundheitsminister Seehofer eine Reduktion des Arzneimittelmülls durch eine Zuzahlungsregelung, die an die Packungsgröße gekoppelt ist [4]. Die drastische Erhöhung der Zuzahlungen für verordnete Arzneimittel (DM 9, 11, 13 für N1, N2, N3) trat am 1. Juli 1997 in Kraft. Die vorliegende Studie wurde daher 1998 nach der Zuzahlungserhöhung durchgeführt.

Methodik

Im Jahr 1998 wurden von Januar bis Dezember alle unverbrauchten Medikamente, die die Kunden in eine Berliner Apotheke zurückbrachten, gezählt und ausgewertet. Alle Medikamente wurden nach den Hauptgruppen der Roten Liste 1997 sortiert. Falls ein Medikament in der Roten Liste nicht aufgeführt war, wurde es hinsichtlich seiner Indikationsstellung und Wirkstoffe einer Hauptgruppe zugeordnet. Die Erfassung erfolgte direkt vor Ort mit einem Notebook. Ausgeschlossen waren Arzneimittel für Tiere, Rezepturen, Kosmetika, Verbandstoffe und Hilfsmittel.

Neben der Dokumentation des Arzneimittelnamens, der Darreichungsform, des Verfalldatums und der Restmengen wurden auch die Kriterien Verschreibungs- und Apothekenpflicht festgehalten. Bei rezeptfreien Präparaten wurde mithilfe des pharmazeutischen Personals festgelegt, ob die Präparate in der untersuchten Apotheke überwiegend selbst gekauft oder ärztlich verordnet wurden. Somit konnte auch der Selbstmedikationsanteil geschätzt werden.

Preisbasis

Als Preisbasis diente ebenfalls die Rote Liste 1997. Bei älteren Medikamenten, die bereits außer Handel waren, wurde auf Rote Listen der Jahre 1987, 1990 und 1996 zurückgegriffen. Neuere Medikamente erhielten die Preise aus der Roten Liste 1998 sowie der Lauer-Taxe vom Januar 1999 (Pharma Daig Lauer 1999). Für die restlichen noch offenen Medikamente, die nicht in den beschriebenen Listen zu finden waren, wurde ein sehr niedriger Einheitspreis von jeweils DM 5,00 festgesetzt (insgesamt 134 Arzneimittel = 1,2%).

Die untersuchte Apotheke

Die untersuchte Apotheke liegt inmitten eines großen Einkaufszentrums. Neben der Apotheke befindet sich ein Ärztehaus mit Praxen verschiedener Fachrichtungen sowie kosmetischen und pflegerischen Einrichtungen. Zusätzliche Werbekampagnen zur Sammlung von Altmedikamenten wurden nicht durchgeführt, um den normalen Rücklauf der unverbrauchten Medikamente nicht zu verfälschen. Die Kunden konnten die Medikamente in die am Eingang der Apotheke aufgestellte Tonne für "Alt-Arzneimittel" werfen oder persönlich beim Apothekenpersonal abgeben.

Anzahl der unverbrauchten Medikamente

In der untersuchten Apotheke wurden 10 603 unverbrauchte Arzneimittel gezählt, die 79 verschiedenen Hauptgruppen der Roten Liste 1997 zugeordnet werden konnten. 3,4% der gezählten Packungen (n = 362) waren Ärztemuster; 35% (n = 3734) galten als verfallen. Zu den 20 häufigsten Anwendungsbereichen gehören 76% aller unverbrauchten Arzneimittel (Tab. 1). Im Arzneiverordnungs-Report nehmen diese Hauptgruppen 75% des gesamten Verordnungsvolumens der GKV ein [14]. Bereits die ersten zehn Hauptgruppen umfassen 59% der unverbrauchten Medikamente. Sie finden sich auch in der GKV-Statistik auf den ersten zehn Rangplätzen wieder.

Bei Sexualhormonen, Antidiabetika, Schilddrüsentherapeutika, Antihypertonika und Kardiaka sind stärkere Abweichungen festzustellen. In der GKV-Statistik liegen diese Arzneimittelgruppen noch auf den Rangplätzen 11 bis 20. Bei den Altarzneimitteln findet man diese Medikamente auf den hinteren Rangplätzen (Rang 22, 32, 45, 39 und 26). Die Abweichungen könnte man mit einer besseren Compliance dieser Langzeittherapeutika erklären (Tab. 1).

Verschreibungspflichtig versus rezeptfrei

Die verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Arzneimittel sind in der Untersuchung gleich stark vertreten (50,4% zu 49,6%). Vergleicht man jedoch diese Werte mit den ABDA-Daten zum deutschen Apothekenmarkt [1], so liegt der Anteil der verschreibungspflichtigen Präparate in Apotheken nur bei 42% und ist somit um 8%-Punkte geringer als bei den unverbrauchten Medikamenten. Der Anteil der rezeptfreien Präparate liegt bei den Apotheken dagegen deutlich höher (58%) (Tab. 2).

Ärztlich verordnet versus Selbstmedikation

Rezeptfreie Arzneimittel werden zum Teil auch ärztlich verordnet. Daher ist der Vergleich der ärztlich verordneten Medikamente mit den Selbstmedikations-Medikamenten aussagekräftiger. Bei den unverbrauchten Medikamenten überwiegt der Anteil der ärztlich verordneten Arzneimittel (83%). Die ABDA-Daten für die in allen öffentlichen deutschen Apotheken abgegebenen Arzneimittel zeigen dagegen einen deutlich geringeren Anteil der ärztlich verordneten Arzneimittel (64%). Entsprechend machen die Selbstmedikationspräparate nur 17% der unverbrauchten Medikamente aus, gegenüber 36% aller in Apotheken abgegebenen Packungen (Tab. 3).

Normgrößen und Restmengen

Die Anteile der zurückgebrachten Packungen nach Normgrößen betragen 64% für N1, 25% für N2 und 11% für N3 (Tab. 4). Der verbliebene Restinhalt bei den unverbrauchten Arzneimitteln beträgt über alle Packungen im Durchschnitt 65%.

Die Arzneimittel lassen sich nach den jeweiligen Restmengen aufteilen in volle Packungen, "fast volle" Packungen (Restinhalt = 51 - 99%) und "fast leere" Packungen (Restinhalt = 1 - 50%). 24% der Packungen, die abgegeben wurden, waren unangebrochen voll, 37% waren "fast voll", d. h. mehr als die Hälfte des Packungsinhalts war noch vorhanden, und rund 39% waren "fast leer" (Tab. 5).

Betrachtet man die Restmengen nach den Normgrößen N1, N2 und N3, so ist der Anteil der vollen Packungen bei der Normgröße N1 am größten (27%) und bei der mittleren Normgröße N2 am geringsten (19%). Bei der Normgröße N3 liegt der Anteil der vollen Packungen bei 22% und liegt somit etwas unterhalb des Durchschnitts aller Packungen (24%). Bei N2 und N3 waren die "fast vollen" Packungen mit 44% bzw. 45% am stärksten vertreten (Tab. 5).

Restmengen nach ärztlicher Verordnung und Selbstmedikation

Der Restinhalt sortiert nach ärztlicher Verordnung und Selbstmedikation macht deutlich, dass der Anteil voller Packungen bei Selbstmedikationspräparaten geringer ist (17%) als bei ärztlich verordneten Medikamenten (25%). Die "fast vollen" Packungen sind in beiden Bereichen gleich stark vertreten (um 37%) (Tab. 6).

Analgetika

Analgetika und Antirheumatika nehmen bei den unverbrauchten Medikamenten sowie in der GKV-Statistik den ersten Rang ein. Zu dieser sehr großen Gruppe zählen auch typische Selbstmedikationspräparate, die bei den unverbrauchten Arzneimitteln 27% ausmachen (entsprechend sind 73% ärztlich verordnet). Externa sind zu 20% vertreten (Tab. 7).

Die Restmengen der Analgetika und Antirheumatika unterscheiden sich nicht vom Durchschnitt der unverbrauchten Medikamente. Bei den OTC-Analgetika ist der Anteil der "fast leeren" Packungen am größten (46%), ein Hinweis, dass hier die konsequente Einnahme am höchsten zu sein scheint.

Bei den Externa findet sich der höchste Anteil bei den "fast vollen" Packungen (47%). Die vollen Packungen sind nur mit 11% vertreten. Hier handelt es sich um Rheumasalben, die zumindest mal probiert wurden (Tab. 8).

Der Wert der unverbrauchten Arzneimittel

Die Originalpreise der Präparate auf der Basis von 1997 inklusive 15% Mehrwertsteuer bilden die Grundlage zur Berechnung des Werts der unverbrauchten Arzneimittel. Da die Packungen DM 232 920 kosteten und die durchschnittliche Restmenge 65% beträgt, liegt der Wert des Arzneimittelmülls bei DM 153 335.

Der niedrigste Originalwert eines zurückgebrachten Arzneimittels beträgt in der Studie DM 0,68, der höchste Wert DM 795,67. Der Durchschnittspreis beträgt DM 22,00 und liegt somit um DM 8,00 niedriger als der Durchschnittspreis aller in öffentlichen deutschen Apotheken abgegebenen Arzneimittel (DM 30,00) [1]. Der Unterschied der Durchschnittspreise lässt sich nicht mit dem relativ niedrigen Preis von DM 5,00 erklären, der in der vorliegenden Studie für die wenigen Präparate (1,2%) eingesetzt wurde, bei denen kein Preis ermittelt werden konnte.

Bei Extrapolation der Ergebnisse auf ganz Deutschland (21 457 Apotheken) [1] würde sich nach konservativer Schätzung ein Wert der unverbrauchten Medikamente in Höhe von einer Milliarde DM ergeben. Geht man davon aus, dass nur ein Bruchteil der unverbrauchten Medikamente in den Apotheken abgegeben wird, so könnte ihr Wert bei 3 bis 4 Milliarden DM liegen.

Bessere Compliance durch andere Zuzahlungsregelung?

Der Umfang der unverbrauchten Arzneimittel hat sich 1998 im Vergleich mit der Berliner Studie, die 1988 durchgeführt wurde, verdoppelt (1998 : n = 10 603 / 1988 : n = 5164). Die durchschnittliche Restmenge in den Packungen beträgt in der aktuellen Studie 65%; 1988 waren es noch 70% [5]. Die im Jahr 1996 in Hessen durchgeführte Studie [20] ermittelte eine durchschnittliche Restmenge von 60%.

Der Anteil der vollen Packungen in der vorliegenden Studie liegt bei 24% und ist im Vergleich zu 1988 um 7%-Punkte zurückgegangen (1988 : 31%). Die hessische Studie berichtet dagegen von 20% vollen Packungen [20]. Auch in einer britischen Studie wird der Anteil voller Packungen mit 20% angegeben [7].

In der Berliner Studie ist der Anteil der "fast vollen" Packungen um 3%-Punkte angestiegen (1998 : 37% / 1988 : 34%). Die "fast leeren" Packungen zeigen 1998 ebenfalls einen leichten Anstieg (1998 : 39% / 1988 : 35%). Dieser Anstieg könnte als eine geringfügige Verbesserung der Compliance gegenüber 1988 interpretiert werden.

Bei den Packungsgrößen N2 und N3 waren 45% noch "fast voll". Hier stellt sich die Frage, ob kleinere Packungsgrößen für die Patienten nicht ausgereicht hätten. Die gering gestaffelten Zuzahlungen der Patienten scheinen die ärztliche Verordnung von größeren Packungen zu fördern [10]. Hier ist zu überlegen, ob eine Änderung der Zuzahlungsregelung, insbesondere eine geringere Zuzahlung bei kleineren Packungen oder die Einführung von zuzahlungsfreien Probierpackungen, die Menge unverbrauchter Medikamente reduzieren könnte.

Die OTC-Präparate haben bei den unverbrauchten Medikamenten zwar einen geringeren Anteil (17%) als im Apothekenmarkt (36%) [1], aber dieser Anteil ist seit 1988 (12%) gestiegen [5]. Die Zunahme der OTC-Präparate bei den unverbrauchten Medikamenten kann mit der allgemeinen Zunahme der Selbstmedikation im Apothekenmarkt zusammenhängen.

Zusammenfassung

• Nach konservativer Schätzung beträgt der Wert der in deutschen öffentlichen Apotheken abgegebenen, aber nicht verbrauchten Medikamente eine Milliarde DM jährlich.
• Aufgrund einer 1998 in Berlin durchgeführten Studie hat sich ihr Wert innerhalb von zehn Jahren verdoppelt.
• Es ist zu überlegen, ob eine Änderung der Zuzahlungsregelung für Arzneimittel die Compliance der Patienten verbessern und den Arzneimittelmüll verringern könnte.

Literatur [1] ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (Hg.): Die Apotheke 1997. Zahlen Daten Fakten. Eschborn 1998. [2] Arbeitsgemeinschaft Chemie der Marienschule Euskirchen: Projekt Altmedikamente (Abschlussbericht). Euskirchen 1991. [3] Bartscherer: Persönliche Mitteilung 1/1999 Berlin. [4] BMG - Bundesministerium für Gesundheit: Therapiegerechte Packungsgröße - weniger Arzneimittelmüll. BMG-Pressemitteilung 13. 08. 1993 [5] Bronder, E., Klimpel, A.: Der Rücklauf unverbrauchter Arzneimittel. Pharm. Ztg. 137 (1992), 554 - 556. [6] BSR - Berliner Stadtreinigung: Persönliche Mitteilungen 1989 - 95. [7] Hawksworth, G.M., Wright, D.J., Chrystyn H.: A detailed analysis of the day to day unwanted medicinal products returned to community pharmacies for disposal. J. Soc. Administrative Pharm. 13 (1996), 215 - 222. [8] Heeke, A., Günther, J.: Arzneimittel im Müll. Dtsch. Apoth. Ztg. 133 (1993), 4331 - 4337. [9] Holstein, J.: Arzneimüll als Risiko. Zur Phänomenologie und Ökologie des Arzneimittels. Hartung-Gorre Verlag, Konstanz 2000. [10] NN: Zuzahlung verändert Verordnungsverhalten. Apoth. Ztg. 14 (1998), (42), 1. [11] Pletscher, W., Weiss, B., Eichhorn, E.: Auch eine pharmazeutische Aufgabe. Schweiz. Apoth.-Ztg. 125 (1987), 442 - 443. [12] Rehm, M., Pinter, E.: Altarzneimittel. Grauzone zwischen AMG, BtMG, ChemG und AbfG. Dtsch. Apoth. Ztg. 131 (1991), 2052 - 2054. [13] Reumann, C. F.: Altarzneimittel-Sammelaktion. DOK 21 (1997), 672 - 674. [14] Schwabe, U., Paffrath, D. (Hg.): Arzneiverordnungs-Report 1998. Springer-Verlag, Berlin 1999. [15] Taubert, K., Feldmeier, H., Schomann, D., Taubert, G.: Über den Arzneimittelbestand von Haushalten. Dtsch. Gesundh.-Wesen 31 (1976), 2342 - 2345. [16] Vaart van de, F. J.: Onderzoek naar teruggebrachte geneesmiddelen. Pharm. Weekblad 129 (1994), 228. [17] Vfw - Vereinigung für Wertstoffrecycling GmbH (Hg.) - Remedica: Persönliche Mitteilung 2/1999 Köln. [18] ZDF-Sendung "Mit mir nicht", Beitrag zum Arzneimittelmüll am 12. 07. 2000. [19] Zimmer, A., Zimmer, A., Kreuter, J.: Rücklauf von Alt-Arzneimitteln in Apotheken. Pharm. Ztg. 137 (1992), 3986 - 3995. [20] Zimmer, A., Graeser, U., Wakolbinger, A., Kreuter, J.: Hessische Apotheken entsorgten jährlich 6 Millionen Packungen. Pharm. Ztg. 144 (1999), 213 - 217.