Dr. Schmid-Sroka Die Apotheke als soziale Drehscheib

Apotheken sind heute weit mehr als reine Abgabestellen für Arzneimittel. Über die traditionelle Beratung "zu Risiken und Nebenwirkungen" hinaus umfasst die Pharmazeutische Betreuung ein intensives und individuelles Eingehen auf die Situation des Patienten.

Der Apotheker informiert über Anwendung und Dosierung, unerwünschte Wirkungen oder Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und berät bei Interesse umfassend zu gesundheitsrelevanten Fragen der Lebensführung: Ernährung, Bewegung und Körpergewicht sind häufige Themen, krankheits- oder risikospezifisch kommen regelmäßige Messungen klinischer Werte dazu, zum Beispiel von Blutdruck und Blutzuckerspiegel.

Engagierte Apotheker können sehr genau auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten eingehen und dokumentieren Medikation und Empfehlungen, um innerhalb der Apotheke ein durchgängig hohes Qualitätslevel zu garantieren und den Patienten nicht mit Doppelberatungen zu strapazieren.

Der Apotheker in seiner sozialen Verantwortung

Über die pharmazeutische Betreuung und die Gesundheitsberatung hinaus erfüllen Apotheker eine wichtige gesellschaftliche Aufgabe vor allem für ältere, schwer und chronisch kranke Menschen. Diese Patienten kommen oft nicht nur mit ihrem Rezept in die Apotheke, sondern bringen auch ihre Sorgen und Nöte mit. Die Apotheke ist für sie das, was der Tante-Emma-Laden dereinst war: vertrauter Ort, Kommunikationszentrum, eine Atmosphäre, in der man sich wohl fühlt, die zum Gespräch einlädt. Rat suchende Patienten erwarten vom Apothekenpersonal, dass ihre Bedürfnisse verstanden und ihre Anliegen unterstützt werden.

Das professionelle Bemühen der Apotheker und die Apothekenstruktur geben den Menschen recht: Der Weg zur nächsten Apotheke ist meist nicht weit, sie müssen nicht lange warten und keine Umstände irgendwelcher Art in Kauf nehmen. Eine hohe fachliche Kompetenz ist ebenso selbstverständlich wie die freundlich zugewandte Art, mit denen die Apotheker den Patienten und Kunden zuhören. Obwohl der Gang in die Apotheke in der Regel in Verbindung mit einer Krankheit erfolgt, gehen die Menschen gerne in ihre Apotheke.

Die Grenzen engagierter Betreuung

Aber gerade engagierte Apotheker mit einer guten Beziehung zu den Patienten spüren nicht selten auch die Grenzen ihrer Betreuung. Den Patienten in seinem Verhalten zu beeinflussen, um so den Genesungsprozess oder die Compliance zu fördern, erfordert eine intensive Beratung und ist oft auf Dauer erfolglos.

Manch gut gemeinter und medizinisch sinnvoller Ratschlag wird zwar nickend akzeptiert, aber nicht umgesetzt. Manche Menschen scheinen schlicht überfordert mit den Herausforderungen ihrer Krankheit, zum Teil ist es auch ausgesprochen schwierig, die komplexen Zusammenhänge in für den Patienten verständlichen Worten zu erklären. Selten stellen Menschen ihr Verhalten um, was aber gerade bei chronisch kranken oder multimorbiden Menschen notwendig wäre, um eine erfolgreiche Medikation durchzuführen und gesundheitliche Langzeitschäden zu vermeiden. Zudem beschleicht manchen Apotheker bisweilen das Gefühl, dass der Mensch vor ihm eigentlich ein ganz anderes Problem hat als das, nach dem er so angelegentlich fragt.

Grenzen setzt schließlich auch das eigene Wissen: Wer hilft der älteren Frau weiter, die soeben einen ablehnenden Bescheid von der Krankenkasse aus dem Briefkasten gezogen hat und den Computerausdruck kaum entziffern, geschweige denn in seinen Konsequenzen interpretieren kann? Wer organisiert die Pflege für den Mann, der seit dem Tod seiner Frau zusehends verwahrlost? Wer fängt die Familie auf, deren schwerst herzkrankes Kind nach Jahren aufopferungsvoller Pflege gestorben ist?

Vor allem chronisch kranke oder multimorbide Menschen finden sich häufig nur schwer zurecht und fühlen sich allein gelassen mit ihren Gedanken und Problemen. Das zunehmend komplizierte Gesundheitssystem mit seinen immer häufigeren Änderungen erschwert die Orientierung. Am liebsten wäre den Patienten ein Ansprechpartner für all ihre Fragen, doch das Gesundheitssystem nimmt derzeit genau die gegenteilige Entwicklung. Zunehmende Spezialisierung führt zu einer immer feineren Zersplitterung der Kompetenzen. Es bedarf erheblicher Vorkenntnisse, ein Problem richtig einzuordnen und dann die relevante Beratungsstelle anzusteuern.

Schuster bleib bei deinen Leisten?

Kann es überhaupt Aufgabe des Apothekers sein, hier zu helfen? Schuster bleib bei deinen Leisten – oder ist die ganzheitliche Betreuung bei Problemen rund um die Krankheit nur eine konsequente Fortsetzung der Pharmazeutischen Betreuung? Ist der Zeitaufwand, den eine solche Betreuung erfordert, im Apothekenalltag überhaupt zu leisten? Und: Wo hört die Betreuung auf? Es kann ja kaum erwartet werden, dass der Apotheker demnächst Rentenanträge ausfüllt und Patientenschulungen durchführt – kostenfrei versteht sich.

Viele Fragen, auf die 14 Apotheken in und um Augsburg seit dem 24. Januar 2002 eine Antwort zu geben versuchen: "Case-Management in Apotheken" heißt das bundesweit einmalige Modellprojekt. Ziel ist, den Patienten ganzheitlich, in seinem sozialen Umfeld zu betrachten und zu betreuen, und nicht wie bisher vor den Sorgen und Nöten Halt zu machen, die im Zusammenhang mit der Erkrankung stehen: familiäre oder finanzielle Probleme, Einsamkeit, sozialrechtliche Fragen, Reibereien mit Kassen, Ämtern oder Versicherungen, Angst vor Pflegebedürftigkeit. All dies kommt bei Patienten, die seit Jahren von der gleichen Apotheke betreut werden, ohnehin zur Sprache.

Eine Hauptaufgabe der Projekt-Apotheken wird die Vermittlung von Adressen, Telefonnummern und Ansprechpartnern sein: von Auskunfts- und Anlaufstellen, Selbsthilfegruppen, Beratungseinrichtungen, Hilfsdiensten oder "einfach nur" der nächstgelegenen Sozialstation.

Lotse im Gesundheitswesen

Ziel der Apotheken ist es nicht, selbst zu einer sozialen Beratungsstelle zu werden oder gar anderen Professionen im Gesundheitswesen Kompetenzen streitig zu machen. Es geht im Gegenteil darum, die Patienten möglichst rechtzeitig und zielgerichtet an eine kompetente Stelle zu verweisen, um die Risikofaktoren, die den Erfolg einer Medikation gefährden können, zu reduzieren.

Als Case-Manager sehen sie sich als Lotsen im Gesundheitswesen, die durch den Hinweis auf hilfreiche Leistungserbringer dem Patienten den Weg durch die komplizierten Fahrwasser des Gesundheitssystems zeigen. Ziel ist eine optimale Vernetzung aller notwendigen Helfer zum Besten des Patienten.

Was ist Case-Management?

Eine Definition (nach: [1], S. 154) lautet: "Case-Management ist ein Prozess der Zusammenarbeit, in dem eingeschätzt, geplant, umgesetzt, koordiniert und überwacht wird und Optionen und Dienstleistungen evaluiert werden, um dem gesundheitlichen Bedarf eines Individuums mittels Kommunikation und mit den verfügbaren Ressourcen auf qualitätvolle und kostenwirksame Ergebnisse hin nachzukommen."

Dieser wissenschaftlich-komplexen Definition wollen wir zwei Grafiken beiseite stellen. Die erste Grafik illustriert die Situation des Patienten ohne Case-Manager (Abb. 1). Die Diagnose einer schweren oder chronischen Krankheit setzt ihn und oft auch sein Umfeld einem Chaos von Informationen aus.

Betroffene formulieren ihre enttäuschenden Erfahrungen oft mit Sätzen wie:

• Eigentlich war keiner da.
• ... hatte viel zu wenig Zeit für mich.
• Ich habe vieles einfach nicht gewusst.
• Das hat mir am Anfang keiner gesagt.
• Wenn ich das gewusst hätte.

Die Patienten stehen häufig vor vielen Fragezeichen. Der Case-Manager kann nicht alle Fragen beantworten, aber er weiß, wer weiterhilft. Er koordiniert die notwendigen Maßnahmen und vernetzt verschiedene Dienstleister des Gesundheitswesens für den Patienten und versetzt so den Patienten in die Lage, in Ruhe und mit Übersicht seine Entscheidung zu treffen (Abb. 2).

Case-Management im weiteren Sinne kann noch mehr und intensivere Aufgaben in der Patientenbetreuung umfassen, auf die wir hier nicht näher eingehen, weil sie für das Apothekenprojekt nicht relevant sind. Der Apotheker als Case-Manager konzentriert sich auf das klassische Element des Networkings. Er berät den Patienten und koordiniert die notwendigen Gesundheitsdienstleistungen zu einem sinnvollen Hilfesystem unter Berücksichtigung von medizinischen, sozialen, rechtlichen, finanziellen und psychologischen Gesichtspunkten. Die Stadien des Case-Managements zeigt Abbildung 3.

Schwerpunkt Kommunikation und Sozialrecht

Von der Theorie des Case-Managements zurück zum konkreten Augsburger Modellprojekt. Solch anspruchsvolle Betreuungs- und Vernetzungsaufgaben sind nicht ohne zusätzliche Qualifikation zu leisten. In fünf Fortbildungen erwerben alle pharmazeutischen Mitarbeiter der 14 Projektapotheken das notwendige Wissen für die erweiterte Betreuung: Sozialrecht, Anlaufstellen, Grundlagen des Case-Management, psychologische Aspekte und Kommunikation. Dabei kommt der Schulung der professionellen Kommunikation eine besondere Bedeutung zu. Sie hilft, die Probleme des Patienten schnell und zielgerichtet zu erkennen und die Beratung so zu gestalten, dass der Patient die Information versteht und für sich akzeptiert.

Von einer professionelleren Kommunikation profitieren nicht nur Patienten mit Betreuungsbedarf, sondern alle Patienten und auch die Mitarbeiter. Den Kranken "verstehen" und mit ihm professionell zu kommunizieren heißt, ihm effektiver, sicherer und schneller zu helfen und ihn auch in seinem Verhalten beeinflussen zu können. Freiwillig können die am Projekt beteiligten Mitarbeiter an einer monatlichen Supervision teilnehmen. Diese frischt die erworbenen kommunikativen Fähigkeiten auf und bietet Raum für die Diskussion von aktuellen Fallbeispielen und Problemen.

Kompetent in Case-Management

Entwickelt und durchgeführt werden die Fortbildungen vom beta Institut für sozialmedizinische Forschung und Entwicklung. Das gemeinnützige Augsburger Institut ist der wichtigste Kooperationspartner im Modellprojekt und hat seine Case-Management-Kompetenz in die Projektentwicklung eingebracht. Es führt eine wissenschaftliche Begleitstudie zum Projekt durch und steht im Hintergrund mit seinem Service- und Informationsangebot zur Verfügung.

Wichtigstes Nachschlagewerk für das Case-Management in den Apotheken ist die betaListe, welche das Sozialrecht in übersichtlicher Form aufbereitet und Adressen von Selbsthilfegruppen in ganz Deutschland bietet. Institutsmitarbeiter haben den sozialrechtlichen Teil erarbeitet und sie stehen mit ihrer Kompetenz auch am betafon zur Verfügung, dem telefonischen Infodienst für Sozialfragen im Gesundheitswesen.

Kooperation auch im Projekt

So wie das Case-Management vor allem das Zusammenspiel aller Kräfte zum Wohle des Patienten fördert, so haben sich auch im Modellprojekt neben dem Institut und den beteiligten Apotheken eine Reihe weiterer Förderer zusammengefunden. Kooperationspartner sind der Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung Augsburg, die Bayerische Landesapothekerkammer, das Bayerische Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen und die betapharm Arzneimittel GmbH. Letztere trägt die Finanzierung von Projekt und wissenschaftlicher Begleitstudie.

Wissenschaftliche Begleitstudie

Eine Studie, begleitend zum Projekt, wird von Frau Prof. Dr. Marion Schaefer durchgeführt. Sie leitet an der Humboldt-Universität zu Berlin die Arbeitsgruppe Arzneimittelepidemiologie/Sozialpharmazie und beschäftigt sich seit Jahren mit Pharmazeutischer Betreuung. Sie und die Mitglieder ihrer Arbeitsgruppe haben bereits mehrere Studien in diesem Bereich durchgeführt.

Die Studie "Implementierung und Evaluation von Case-Management in der Apotheke" wird als erste Studie ihrer Art dazu dienen, den Bedarf, die einzelnen Leistungselemente und den Aufwand für das Case-Management zu erfassen. Detaillierte quantitative Aussagen sind nicht zu erwarten, sondern sollten vielmehr in Folgestudien ermittelt werden.

Die Studie soll vor allem die Tätigkeit des Apothekers im Sinne des Case-Managements erfassen und beschreiben. Zusätzliche Case-Management-Kompetenzen zu erwerben und diese in ihrer Wirksamkeit zu prüfen, ist auch im Hinblick auf die vorgesehene Einführung von Disease-Management-Programmen von Bedeutung.

Für die Studie werden zufällig ausgewählte Patienten mittels Fragebögen mehrmals anonym zu ihrer Erkrankung, zu ihren Problemen und zur Betreuung durch ihre Apotheke befragt. Die Studie konzentriert sich auf Patienten, die regelmäßig in die Apotheke kommen und dort bereits bekannt sind.

Jeder Apothekenmitarbeiter hat nur etwa drei Patienten als Studienteilnehmer zu betreuen, um den Aufwand für die Apotheken, der ja neben dem Alltagsgeschäft abgewickelt werden muss, in vertretbarem Rahmen zu halten und eine breite persönliche Streuung zu erhalten. Insgesamt werden rund 180 Patienten erfasst.

Engagierte Kontrollapotheken

Wenn die Fortbildung der teilnehmenden Apotheker ihr Ziel erreicht, dann müsste der Patient die Veränderung in einer verbesserten Betreuung registrieren und davon profitieren. Verglichen werden die Antworten der Studienpatienten mit Umfrageergebnissen aus Apotheken in der Oberpfalz, deren Apotheker nicht geschult sind, denen aber als Mitglieder des Qualitätszirkels Weiden ebenfalls großes Engagement in der Pharmazeutischen Betreuung unterstellt werden darf. Erste Studienergebnisse sind im Frühjahr 2003 zu erwarten.

Zusammengefasst soll der Nutzen für den Patienten in der Lebensqualität sowie Zufriedenheit und Compliance liegen. Das gesamte Gesundheitssystem profitiert durch reduzierte Reibungsverluste und eine zielgerichtetere Ausnutzung der vorhandenen Ressourcen.

Nicht zuletzt soll auch der Apotheker vom Case-Management profitieren: Die erweiterte Betreuungs- und Beratungskompetenz und die optimierte Kommunikation mit dem Patienten erhöhen die Patientenbindung an die Apotheke und fördern die Zufriedenheit des Apothekers mit der eigenen Leistung und Effektivität.

Nicht zuletzt grenzen sich die Apotheken mit ihrer gezielten Erweiterung der Beratungskompetenz wirkungsvoll gegen Internethandel und Supermarktmentalität ab. Gerade chronisch kranke und multimorbide Patienten bedürfen einer direkten und intensiven pharmazeutischen und psychosozialen Betreuung.

Kastentext: Charakteristika des Case-Managements

• Familienorientiert Einbezogen in die Beratung wird immer das private Umfeld des Patienten. Welche Ressourcen sind vorhanden? Welche Konstellationen erschweren die Krankheitsbewältigung?
• Systemintegrierend Case-Management stellt den Patienten in den Mittelpunkt und überbrückt die Bereichsgrenzen im Gesundheits- und Sozialsystem.
• Bedarfsgerecht Angebote sind immer am individuellen Bedarf des Patienten orientiert. Pauschalpakete oder gar Überbetreuung werden unbedingt vermieden, es soll kein zusätzlicher Bedarf geweckt werden.
• Ganzheitlich Case-Manager betrachten immer den ganzen Menschen, neben den gesundheitlichen umfasst das vor allem auch soziale, psychische, finanzielle, zeitliche, pflegerische und juristische Probleme.
• Kostenminimierend Die rechtzeitige und optimale Vernetzung aller Leistungserbringer beschleunigt den Therapieerfolg und reduziert Doppeluntersuchungen und Störfaktoren. Case-Management verbessert die Compliance des Patienten und erhöht seine Lebensqualität: Beides beschleunigt die Genesung und reduziert gesundheitliche Langzeitschäden.

Zitat

Es erscheint sinnvoll, dass die Apotheken mit ihrem flächendeckenden Netz und der traditionell engen und vertrauensvollen Beziehung zu den Patienten Aufgaben im Sinne einer Rundumversorgung übernehmen. Gerade für chronisch kranke Patienten ist es wichtig, auch soziale Unterstützung zu erfahren und die notwendigen Heil- und Hilfsmittel aus einer Hand zu erhalten. Dadurch können zum Beispiel Fehlversorgungen und Probleme mit technischen Messgeräten vermieden oder zumindest rasch geklärt werden.

Es muss aber im Detail belegt werden, ob eine Versorgung im Sinne des Case-Managements den Patienten tatsächlich nutzt und ob Einspareffekte im Gesamtsystem eintreten. Gleichzeitig muss untersucht werden, wie umfangreich der zusätzliche Beratungsbedarf in diesem Bereich ist und unter welchen Bedingungen Apotheken ihn überhaupt leisten können.

Prof. Dr. Marion Schaefer

Literatur:

[1] Wendt, W. R.: Case-Managment im Sozial- und Gesundheitswesen. 3. Aufl., Lambertus Verlag, Freiburg 2001.