Methylphenidat bei der Behandlung des ADHS

Die Therapie des ADHS mit Methylphenidat (Ritalin^® und Medikinet^®) wird seit geraumer Zeit verstärkt in den Medien diskutiert. Dabei wird in der Laienpresse nicht selten durch verkürzte oder falsche Darstellungen der Eindruck erweckt, die Drogenbeauftragte der Bundesregierung oder das Bundesministerium für Gesundheit würden der Anwendung entsprechender Arzneimittel bei dieser Indikation grundsätzlich ablehnend gegenüberstehen. Dazu ist folgendes festzustellen:

• Das ADHS ist nach solider wissenschaftlicher Auffassung keine "Modeerkrankung", sondern tritt entsprechend der Mehrheitsmeinung der veröffentlichten Prävalenzuntersuchungen bei 2 bis 6 % der Kinder und Jugendlichen auf. Ein nicht geringer Teil der jungen Patienten behält auch im Erwachsenenalter diese Krankheit bei. Es handelt sich bei ADHS um ein komplexes Krankheitsbild, bei dessen Entstehung ein Zusammenspiel psychosozialer und biologischer Faktoren vermutet wird. Studien der letzten Jahre messen den biologischen Faktoren eine wichtigere Bedeutung zu. Nach derzeitigem Stand der medizinischen Wissenschaft führen Störungen im Dopaminstoffwechsel zu einer dysfunktionalen Informationsverarbeitung im Gehirn. Die Diagnose erfordert besondere Sorgfalt und fachspezifische Kenntnisse, um andere Ursachen (organische Schäden, Störungen im Sozialverhalten, Entwicklungsstörungen, Intelligenzminderung, Aktuelle Lebensbelastungen) auszuschließen.

• Methylphenidat ist nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft für die Behandlung des ADHS geeignet. Dabei sind in den letzten Jahren in der Bundesrepublik Deutschland spürbare Fortschritte erzielt worden, die für viele Patienten und – was gerade bei diesem Krankheitsbild besonders hervorzuheben ist – auch für deren Angehörige nachhaltig positive Auswirkungen auf das tägliche Leben mit sich gebracht haben. Diese Fortschritte sind ausdrücklich zu begrüßen.

• Es besteht national und international in Fachkreisen Übereinstimmung, dass der Einsatz von Methylphenidat im Rahmen einer multimodalen Therapie erfolgen soll, die neben einer sorgfältigen Diagnose auch die Beratung der Eltern, Angehörigen und anderen Bezugspersonen sowie psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen der Patienten einbezieht. Folgerichtig enthalten auch die Fachinformationen für die Fertigarzneimittel Ritalin^® und Medikinet^® einen entsprechenden Hinweis.

• Methylphenidat wirkt amphetaminartig und führt letztlich zu einer Konzentrationserhöhung von Dopamin im Gehirn. Dies wird als Voraussetzung und Predictor für das Missbrauchspotenzial von Substanzen angesehen. Aus diesem Grund wurde Methylphenidat den internationalen Suchtstoffübereinkommen und dem deutschen Betäubungsmittelgesetz (BtMG) unterstellt. Das reale Ausmaß des Missbrauchs ist jedoch derzeit niedriger, als es die Substanzeigenschaften vermuten lassen. Unter den Bedingungen einer qualifizierten multimodalen Therapie des ADHS besteht nach vorliegenden Untersuchungen offensichtlich nicht die Gefahr, dass die Patienten einem erhöhten Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko ausgesetzt sind. Allerdings sind eine Reihe wissenschaftlicher Fragestellungen, wie die der Langzeitwirkung von Methylphenidat, noch unbefriedigend beantwortet.

• Nach ersten Untersuchungen von Verordnungsdaten und einer Vielzahl von Einzelberichten muss vermutet werden, dass bei der Anwendung von Arzneimitteln mit Methylphenidat der Stand der medizinischen Wissenschaft nicht immer ausreichend Beachtung findet. Das äußert sich beispielsweise in den Fachrichtungen der verschreibenden Ärzte. So sind nach verschiedenen Erhebungen von Verordnungsdaten an den Verschreibungen für Methylphenidat unterschiedliche Fachärzte beteiligt, bei denen eine entsprechende Qualifikation zur Diagnose und Therapie dieses komplexen Krankheitsbildes nicht immer von vornherein vorausgesetzt werden kann. Besorgniserregend sind in diesem Zusammenhang auch Berichte von erfahrenen Klinikern, wonach bei einem Teil der ihnen vorgestellten Patienten unter Methylphenidat die Anwendung dieses Arzneimittels nicht indiziert war.

• Vor diesem Hintergrund ist die Verbrauchsentwicklung von Methylphenidat, die von 1993 bis 2001 auf das 20fache von 34 kg auf 639 kg angestiegen ist und sich bekanntlich in den beiden letzten Jahren in etwa jeweils verdoppelt hat, auch kritisch zu bewerten. Damit wird nicht in Frage gestellt, dass dieser Verbrauchsanstieg überwiegend auf die verbesserte Therapie des ADHS zurückzuführen ist und dass derzeit insgesamt wohl noch von einer quantitativen Bedarfsunterdeckung beim Einsatz von Methylphenidat zur Behandlung des ADHS in Deutschland auszugehen ist. Dies verbietet aber nicht die Frage, ob nicht gleichzeitig auch Fehlverordnungen vorliegen, die einer missbräuchlichen Verwendung dieses hochpotenten Wirkstoffs Vorschub leisten könnten. Ausgehend von der in der Literatur diskutierten Prävalenz des ADHS ist ein weiterer Verbrauchsanstieg bei Arzneimitteln mit Methylphenidat in der Bundesrepublik Deutschland zu erwarten, auch mit anwenderfreundlicheren retardierten Arzneiformen. Gerade deshalb ist es aber erforderlich, jetzt alle Anstrengungen zu unternehmen, damit bei Diagnose und Therapie des ADHS der Stand der medizinischen Wissenschaft eingehalten wird.

• Die Anstrengungen der Drogenbeauftragten der Bundesregierung und des Bundesministeriums für Gesundheit sind darauf gerichtet, die Versorgung von Patienten mit ADHS weiter zu verbessern und gleichzeitig einer missbräuchlichen Verwendung der dabei eingesetzten Arzneimittel entgegenzuwirken. Dazu wurden zwischenzeitlich eine Reihe konkreter Arbeitsschritte mit folgenden Zielen eingeleitet:

  – Formulierung fachspezifischer Mindestanforderungen als Voraussetzung für die Erstverschreibung von Methylphenidat. Hierzu ist der Präsident der Bundesärztekammer gebeten worden, ein Fortbildungscurriculum zu erarbeiten, das allen interessierten Ärzten von den jeweiligen Ärztekammern angeboten werden soll. Eine Beschränkung der Verschreibungsmöglichkeit von Methylphenidat auf einzelne Facharztrichtungen ist nicht vorgesehen.

  – Erarbeitung von Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des ADHS. Hierzu ist der Präsident der Bundesärztekammer gebeten worden, einheitliche Leitlinien in Abstimmung mit den betroffenen Fachkreisen zu erarbeiten.

  – Aufbau einer systematischen Analyse der Verordnungsdaten über Methylphenidat. Hierzu sind entsprechende Werkverträge abgeschlossen worden, die u. a. auch eine Verbrauchsanalyse in Korrelation mit der Indikationsstellung sowie mit dem Behandlungsverlauf ermöglichen.

  – Einbeziehung der Bestimmung der Prävalenz des ADHS in den vom Robert-Koch-Institut vorbereiteten Kinder- und Jugendgesundheitssurvey. Hierzu ist ein Werkvertrag zur Erarbeitung eines spezifischen Untersuchungsmoduls abgeschlossen worden.

  – Aufbau kooperierender Versorgungsstrukturen (Kompetenznetzwerke ADHS). Hierzu wird im Juni 2002 im Bundesministerium für Gesundheit eine Konsensuskonferenz durchgeführt, die sich vor allem dieser versorgungsstabilisierenden Problematik widmet.

  Mit diesen Maßnahmen soll die Versorgungssituation in der Behandlung des ADHS einschließlich der erforderlichen medikamentösen Therapie weiter verbessert und gleichzeitig einem Missbrauch von Methylphenidat wirksam begegnet werden. Es ist zu wünschen, dass diese Anstrengungen von allen Beteiligten vorbehaltlos unterstützt werden.