Apothekerkammer Berlin: Arzneimitteltherapie bei Kindern

Ungelöstes Problem

Weltweit hat die Arzneimittelsicherheit bei Kindern hat noch immer nicht den gewünschten Standard. Etwa 80% der in Europa in der klinischen Pädiatrie eingesetzten Medikamente sind nicht für die entsprechende Indikation bei Kindern zugelassen.

Die Ursachen dafür liegen vor allem im geringen Interesse der pharmazeutischen Unternehmer, spezielle Kinderarzneimittel zu entwickeln. Um dieses Problem zu lösen, wurde in den USA im Januar diesen Jahres das Gesetz "Best Pharmaceuticals for Children Act" erlassen. Darin ist beispielsweise festgeschrieben, dass Pharmafirmen, die klinische Studien zur Anwendbarkeit eines Arzneimittels bei Kindern durchführen, von der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA einen um sechs Monate verlängerten Patentschutz erhalten. Auch in der EU sind Gesetze in Vorbereitung, mit denen versucht werden soll, mehr Druck auf die Hersteller auszuüben.

Kaum klinische Studien

Bis zur endgültigen Lösung der Probleme scheint es noch ein weiter Weg zu sein. Daher sehen sich die Pädiater gezwungen, die Kinder-Dosierung vieler Arzneistoffe zu ermitteln, ohne dabei auf die Ergebnisse von kontrollierten klinischen Studien für die jeweilige Altersgruppe zurückgreifen zu können.

Apotheker Dr. Otto R. Frey berichtete in seinem Vortrag "Arzneimitteltherapie bei Kindern – Dosierungen und Medikationsfehler aus pharmazeutischer Sicht", von den Erfahrungen, die in diesem Zusammenhang in der Apotheke der Kliniken des Landkreises Heidenheim gesammelt wurden.

Die Pharmakokinetik vieler Arzneistoffe, vor allem die Verteilung und Elimination, unterscheidet sich entwicklungsbedingt stark von der Pharmakokinetik bei Erwachsenen. Die Dosis für ein Kind kann daher nicht linear nach dem Körpergewicht aus der Erwachsenendosis abgeleitet werden. Sie muss auch das Alter, die Körperoberfläche und den individuellen Reifegrad berücksichtigen.

Die Praktiker haben dafür verschiedene Nachschlagewerke zur Verfügung. Für den Apotheker, sowohl in der Klinik als auch in der Offizin, empfahl Frey die "Pädiatrischen Dosistabellen" sowie den "Leitfaden Medikamente in der Pädiatrie". Die Ärzte nutzen nach seiner Erfahrung gern das etwas umfangreichere "Pediatric Dosage Handbook". Vor dem Hintergrund, dass Phytopharmaka zunehmend Bedeutung gewinnen, lohnt sicher auch ein Blick in die "Phytotherapie in der Kinderheilkunde" sowie das Buch "Kinderdosierungen von Phytopharmaka" (siehe Kasten).

Medikationsfehler nicht auszuschließen

Trotz zahlreicher Leitlinien und langjähriger Erfahrungen der Praktiker sind Medikationsfehler nicht zu vermeiden. Zu den häufigsten Medikationsfehlern bei Kindern zählen Unterdosierung und mehr als doppelt so häufig Überdosierung von Arzneistoffen. Dies wird vor allem dadurch begünstigt, dass sich die pharmakokinetischen Parameter bei Kindern sehr schnell verändern und auch individuell stark schwanken.

Ein großes Problem, das Medikationsfehler begünstigt, ist der Mangel an kommerziell erhältlichen Arzneimitteln in geeigneter Dosierung, Konzentration oder Darreichungsform. Aus diesen Gründen werden Arzneimittel in der Praxis – entweder durch die Apotheke oder auch durch Pflegekräfte – individuell verdünnt, ohne dass für die dabei entstehende neue Zubereitung solide Daten zu Stabilität, Kompatibilität oder Bioverfügbarkeit vorhanden wären.

Medikationsfehler entstehen auch häufig beim Übergang aus der stationären in die ambulante Therapie. Um sie zu minimieren, ist besonders die Mitwirkung der Offizinapotheker gefragt, betonte Frey. Die Patienten bzw. deren Angehörige benötigen oft Hilfestellung, wenn sie eine Arzneimitteltherapie, die in der Klinik begonnen wurde, zu Hause selbstständig weiterführen sollen.

Große Probleme und Medikationsfehler können auch auftreten, wenn beim Übergang in die ambulante Therapie die Darreichungsform gewechselt wird. Frey berichtete über zahlreiche Fälle aus seiner täglichen Praxis. So sei beispielsweise bei einem drei Jahre alten Kind von Tegretal® retard 200 mg auf Tegretal® Saft (der nicht für die Anwendung bei Kindern bestimmt ist) umgestellt worden, was zu einer schnelleren Anflutung des Carbamazepins und damit beinahe zu einer Intoxikation geführt hatte.

Frey gab aufgrund seiner zahlreichen Erfahrungen Empfehlungen, die sowohl für den Klinkarzt und -apotheker als auch für den Offizinapotheker nützlich erscheinen. Er rief dazu auf, selbst bei geringsten Unstimmigkeiten im Rezept immer sofort den Verschreibenden zu kontaktieren und keine eigenen "Vermutungen" anzustellen. Falls eine Zubereitung verdünnt werden muss, ist es unumgänglich, die Art und Weise genau zu dokumentieren und notwendige Berechnungen sicherheitshalber von einem zweiten Kollegen prüfen zu lassen. Arzneimittel sollten nur in applizierbarer Form abgegeben werden und mit eindeutigen und vollständigen Informationen zur Dosierung, Art und Dauer der Anwendung versehen sein.

Inhomogene Population "Kind"

Prof. Dr. Hannsjörg W. Seyberth vom Zentrum für Kinderheilkunde im Klinikum der Phillips-Universität Marburg sprach über die "Notwendigkeit der Arzneimittelprüfung bei Kindern und Jugendlichen aus pädiatrischer Sicht". Seyberth wies besonders darauf hin, dass nicht nur der leider oft vergessene Grundsatz "Kinder sind keine kleinen Erwachsenen" gilt, sondern dass die Kategorie "Kind" eine absolut inhomogene Population beschreibt, die alle Altersgruppen von den Frühgeborenen bis zu den Jugendlichen umfasst.

Jede dieser Phasen weist ganz spezielle physiologische Besonderheiten auf. So sind beispielsweise die Nieren von Neugeborenen noch nicht vollständig ausgereift. Während die Fähigkeit zur glomerulären Filtration gegen Ende des ersten Lebensmonats voll entwickelt ist, erreicht die tubuläre Sekretion erst im sechsten Monat ihre volle Ausprägung. Auch die Kapazität vieler Biotransformationsenzyme ist in den ersten Lebensmonaten nicht mit der von Erwachsenen mittleren Alters vergleichbar. Im Hinblick auf die Elimination ist zu bedenken, dass bei Säuglingen der Flüssigkeitsanteil am Körpergewicht viel höher ist als bei Erwachsenen.

Off-label-use häufig praktiziert

Ebenso treten in jeder der kindlichen Entwicklungsphasen pathophysiologische Besonderheiten auf, die eine speziell angepasste Pharmakotherapie erfordern. Da es jedoch an kindgerechten Arzneien mangelt, wird der "off-label-use" praktiziert, das heißt, es werden Pharmaka eingesetzt, die nicht für die Altersgruppe oder die entsprechende Indikation zugelassen sind.

Seyberth hält es daher für dringend notwendig, dass verstärkt klinische Arzneimittelstudien an Kindern aller Altersgruppen durchgeführt werden. Möglichen Gründe dafür, dass bisher und teilweise auch noch gegenwärtig so viel Unverständnis für die Arzneimittelsicherheit bei Kindern herrscht, sind nach seiner Ansicht unter anderem folgende:

• Mangel an geeigneten Methoden in der Arzneimittelprüfung an Kindern,
• fehlende Unterstützung in der Öffentlichkeit,
• unzureichende Sensibilität für den Interessenskonflikt zwischen patienten- und marktorientierter Arzneimittelentwicklung,
• fehlende Zuständigkeit für die nicht refinanzierte Arzneimittelentwicklung für Kinder.

Seyberth forderte nachdrücklich, dass sich der Staat aus diesem sensiblen Bereich nicht zurückziehen darf. Ein Schritt in die richtige Richtung sei daher die im Oktober vergangenen Jahres vom Bundesgesundheitsministerium gegründete Expertenkommission "Arzneimittel für Kinder und Jugendliche".

Sie hat die Aufgabe, die vorhandenen Kenntnisse über die Anwendung bekannter Arzneimittel bei Kindern zusammenzuführen, zu bewerten und den Ärzten zur Verfügung zu stellen. Außerdem sollen die gewonnen Ergebnisse in Form von fachlichen Empfehlungen die Zulassungsbehörden in Deutschland, aber auch die europäische Arzneimittelzulassungsbehörde EMEA unterstützen.