Onkologische Pharmazie

Informationsgewinnung

Informationen zu onkologischen Themen können aus Fachbüchern, Zeitschriften, Datenbanken und durch Internetrecherchen gewonnen werden. Obwohl der schnelle Zugang zum Internet verlockend erscheint, lohnt sich in vielen Fällen zuerst ein Blick in die gedruckte onkologische Fachliteratur. Dies gilt vor allem dann, wenn übersichtliche Darstellungen oder Basiswissen erfordert sind oder allgemeine Probleme, Fragen zu Wirkungen und Nebenwirkungen von Zytostatika, zu Dosierungen, zu Standardtherapien, zu Stabilitätsdaten, Kompatibilitäten, Supportiva etc. beantwortet werden sollen.

Originalarbeiten, Ergebnisse neuer Studien, innovative Therapieansätze etc. werden in den betreffenden Fachzeitschriften (Primärliteratur) vorgestellt; Übersichten oder Zusammenfassungen finden sich ebenfalls in Zeitschriften, die mit Reviews, Fachinformationen etc. zur Sekundärliteratur zählen. Anfragen zu einzelnen Wirkstoffen oder klinischen Problemen können häufig durch die Nutzung von Monographien oder Datenbanken (z. B. Medline, Embase; Cochrane Library) beantwortet werden.

Fachzeitschriften

Man schätzt, dass weltweit in 10 000 medizinischen Fachzeitschriften Erstveröffentlichungen publiziert werden. Wie wird nun die Qualität einer Zeitschrift beurteilt? Es gibt ein paar Kriterien, die eine erste Einschätzung ermöglichen.

Wissenschaftlich anerkannte Zeitungen arbeiten meist mit dem Peer-Review, bei dem zwei unabhängige Gutachter des entsprechenden Fachgebietes um die Durchsicht eines eingereichten Artikels gebeten werden. Einige Fachzeitschriften haben sich dem CONSORT-Statement (Consolidated Standard of Reporting Trial) angeschlossen, welches für die eingereichten Arbeiten bestimmte Qualitätskriterien vorschreibt, durch die hinsichtlich des Designs, der Durchführung, der Analyse und der Interpretation eine verbesserte Transparenz geschaffen werden soll.

Für eine erste Beurteilung einer Publikation können folgende Kriterien herangezogen werden:

• Wird Transparenz nach den CONSORT-Empfehlungen geschaffen?
• Wird der Sponsor einer Studie genannt?
• Werden die Interessenkonflikte offengelegt?
• Welches Datum trägt die Studie; wann wurde sie eingereicht, wann angenommen?
• Besteht ein Peer-Review?
• Wie ausführlich ist das Literaturverzeichnis?
• Hat die Zeitschrift einen wissenschaftlichen Beirat?

Datenflut im Internet

Via Internet ist eine nicht mehr überschaubare Flut an Informationen abrufbar. Ob die gewünschte Information allerdings gefunden wird, ist häufig ein Hasardspiel, das bisweilen viel Zeit und Geduld erfordert. Dasselbe gilt, wenn eine Internetrecherche zu zahllosen Ausdrucken führt, die gesichtet und gewertet werden müssen.

Die inhaltliche Qualität, die Verlässlichkeit und Vollständigkeit der Daten müssen vom Internetbenutzer selbst beurteilt werden – eine Aufgabe, die medizinisch-pharmazeutische Kenntnisse und Umgang mit Publikationen voraussetzt. Auch muss man sich darüber im Klaren sein, dass Veröffentlichungen im Internet, die nicht von Fachzeitschriften oder renommierten Organisationen stammen, häufig jeglicher wissenschaftlichen Grundlage entbehren. Dies gilt besonders bei Angaben zu nicht etablierten Behandlungsmethoden und pseudowissenschaftlichen Darlegungen.

Wertung der Information

Es gibt ein paar Möglichkeiten, um die Seriosität einer Information relativ rasch zu überprüfen. Das sind zum einen passwortgeschützte Teile des Internets, die nur Benutzern mit Legitimation zur Verfügung stehen, die Suche nach Informationen in Leitlinien oder der Zugriff auf Informationen renommierter Organisationen.

Im Bereich der Onkologie sind dies z. B.:

• National Cancer Institute, www.nci.nih.gov
• EORTC (European Organization of Research and Treatment of Cancer), www.eortc.be
• FECS (Federation of European Cancer Society), www.fecs.be
• UICC (International Union Against Cancer), www.uicc.org
• National Institutes of Health, www.nih.gov
• Deutsche Krebshilfe, www.krebshilfe.de
• Tumorzentren (z. B. Freiburg, München, Essen)
• Deutsche Krebsgesellschaft mit ihren Arbeitsgemeinschaften, www.krebsgesellschaft.de
• DKFZ in Heidelberg (Deutsches Krebsforschungszentrum in Heidelberg), www.dkfz-heidelberg.de

Information für Pflegepersonal und Ärzte

Ärzte und Pflegekräfte treten häufig mit Fragen an den im onkologischen Bereich tätigen Apotheker heran. Diese Fragen können sehr speziell sein und unter Umständen eine umfangreiche Literaturrecherche erfordern, aber auch ganz praktische Aspekte beim Umgang mit Zytostatika betreffen.

Mit der Zeit kristallisieren sich bestimmte Themenschwerpunkte und häufig wiederkehrende Fragen heraus, auf die in internen Anweisungen, bei Vorträgen oder durch schriftliche Informationen näher eingegangen werden kann. Solche Themen sind z. B. Umgang mit Zytostatika, pharmazeutische Fragen (Zubereitung, Stabilität, Kompatibilität), Fragen zur Anwendung, Dosisanpassung, Supportivtherapie, Informationen zur Therapieentscheidung oder Beratung zur Therapie.

Informationsvermittlung

Die gewünschte Information wird in Abhängigkeit von der Dringlichkeit sowie dem Anspruch und dem Wissensstand des Empfängers aufgearbeitet und weitergegeben. Die Informationsvermittlung kann schriftlich, mündlich oder praktisch erfolgen. Beim Gespräch sind die verschiedenen Kommunikationsebenen zu beachten; das heißt, neben der Weitergabe einer sachlichen Information spielen hier auch die persönliche Beziehung und die Ebene, auf der der Empfänger die Information aufnimmt, eine nicht zu unterschätzende Rolle. Von Vorteil ist, dass bei der mündlichen Informationsweitergabe eventuelle weitere Fragen direkt gestellt werden bzw. Unklarheiten unmittelbar behoben werden können.

Vorträge

Zur Vertiefung bestimmter Themen oder zur Veranschaulichung einzelner Aspekte der pharmazeutischen Onkologie eignen sich Vorträge vor dem Pflegepersonal und Ärzten. Nach der Festlegung des Themas erfolgt die Vorbereitung, in der der Stoff gesammelt und selektiert wird, um anschließend komprimiert und gegebenenfalls visualisiert zu werden.

Zur visuellen Unterstützung eignen sich Flipchart, Overheadfolien, Dias, Powerpoint-Präsentationen oder Videoclips. Bei der Präsentation sind Ort und Zeit, Unterlagen für die Teilnehmer, Einladungen usw. zu berücksichtigen. Nach dem Vortrag sollten die Beziehung zum Publikum, die Erwartungshaltung der Zuhörer, das Erreichen der eigenen Zielsetzung etc. reflektiert werden.

Schriftliche Informationen

Zur Weitergabe komplexer, umfangreicher oder wichtiger Informationen eignet sich die schriftliche Form. Wird nur eine einzelne Person angesprochen oder eine individuelle Anfrage beantwortet, genügt ein Kurzbrief, soll ein größerer Mitarbeiterkreis informiert werden, kann die Mitteilung z. B. in hauseigenen Publikationen (Krankenhauszeitschrift) veröffentlicht werden.

Wichtige Informationen sollten stets an einen verantwortlichen Empfänger (Pflegedienstleitung, Stationsarzt, Leiter der Arzneimittelkommission etc.) gerichtet werden. In solchen Informationen kann z. B. erläutert werden, was bei der Infusion von Zytostatika beachtet werden muss, wie Ausscheidungen bestrahlter Patienten zu entsorgen sind, was für persönliche Sicherheitsmaßnahmen das Pflegepersonal beim Umgang mit Zytostatika zu beachten hat oder wie ein Stufenplan zur antiemetischen Therapie aufgebaut ist.

Präsentation des Arbeitsbereichs

Die Arbeitsbereiche der onkologischen Pharmazie können in einer Broschüre oder einem Faltblatt vorgestellt und somit einem größeren Personenkreis bekannt gemacht werden. Möglich ist auch die visuelle Präsentation in Form von Postern, auf denen mithilfe von Fotos, Graphiken oder Kurzbeschreibungen die Mitarbeiter an ihrem Arbeitsplatz (sterile Werkbank, Dokumentation, Wareneingang, Laborarbeiten, Arzneimittelprüfungen etc.) vorgestellt und ihre Arbeitsgebiete kurz erläutert werden.

Informationen für Patienten

Die pharmazeutische Beratung und Betreuung im onkologischen Bereich erfordert neben einem fundierten Basiswissen psychologisches Gespür und Einfühlungsvermögen. Im Laufe seiner Tumorerkrankung durchläuft der Patient verschiedene Stadien der Krankheitsverarbeitung, in denen der Wunsch nach Information unterschiedlich ausgeprägt sein kann.

Bedarf und Umfang einer Beratung hängen darüber hinaus von vielen weiteren Faktoren wie z. B. der individuellen Weltanschauung, dem sozialen Gefüge, der Persönlichkeitsstruktur, dem Krankheitsverständnis, den Verarbeitungsstrategien, dem Krankheitsstadium, den eigenen Erfahrungen und natürlich der Interaktion zwischen Patient und beratendem Apotheker ab.

Psychosoziale Aspekte einer Tumorerkrankung

Eine Krebserkrankung bedeutet für den Betroffenen und dessen Angehörige eine folgenschwere Zäsur im Leben und ist in den verschiedenen Krankheitsphasen (Diagnosestellung, Primärbehandlung, Rehabilitation, Rezidiv, Progredienz) mit unterschiedlichen psychosozialen Belastungen verbunden. Mithilfe einer psychosozialen Rehabilitation soll dem Patienten bei der Verarbeitung seiner Erkrankung geholfen und ein Leben mit vorübergehenden oder bleibenden Behinderungen ermöglicht werden.

Bei der psychosozialen Rehabilitation kommen interne (z. B. Weltbild, Glaube, Emotionen etc.) und externe Faktoren (z. B. Qualität der Therapie) zum Tragen. Durch eine qualitativ hochstehende Arzneimittelversorgung (z. B. mit Zytostatika und Supportiva) und kompetenter Beratung kann der Apotheker die psychosoziale Wiedereingliederung unterstützen.

Kontaktaufnahme

Die erste Kontaktaufnahme ergibt sich aus der individuellen Situation; z. B. bei der Einlösung eines Rezeptes, auf dem ein Zytostatikum verordnet ist. Hier ergibt sich die Möglichkeit zu einem ersten sachlichen Gespräch. Erhält der Patient ein Fertigarzneimittel, vergewissert sich der Apotheker durch Rückfragen, ob der Patient über die Einnahmevorschriften informiert ist. Des Weiteren wird er nachfragen, ob Unklarheiten bestehen oder ob der Patient weitere Informationen wünscht.

Werden die Zytostatika in der Apotheke zubereitet, ergibt sich ein weiterer Anknüpfungspunkt, da das Zytostatikum zuerst angefertigt werden und anschließend zugestellt bzw. in die Praxis weitergeleitet werden muss. Hier kann dem Patienten auch eine kurze schriftliche Information über die Möglichkeit einer onkologischen Beratung in der Apotheke mitgegeben werden.

Empathie, aber kein Mitleid

Das erste Gespräch sollte sachlich, informativ, unaufdringlich und kurz gestaltet werden und den Hinweis auf mögliche umfangreichere Folgegespräche enthalten. Der Apotheker sollte sich als kompetenter Berater zeigen, aber nicht gleich zu Beginn der Kontaktaufnahme den Patienten mit all seinem Wissen überschütten. Ähnliches gilt für das emotionale Engagement; der Beratende muss Distanz wahren, da der Patient in der Apotheke zwar Empathie, aber kein Mitleid sucht.

Folgegespräche

Signalisiert der Patient den Wunsch nach mehr Information, schließen sich Folgegespräche an. In diesen können sachliche Informationen wie Wirkweise eines Zytostatikums, Nebenwirkungen der Therapie, mögliche Supportivmaßnahmen, Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten, Ernährungsratschläge, Informationen über unkonventionelle Mittel in der Krebsmedizin etc. vertieft werden. Ist der Apotheker über das Therapieschema informiert, kann er den Patienten über die nächsten Zyklen informierten und so auch dessen Compliance fördern.

Wichtig erscheint auch das Nachfragen über die Verträglichkeit der Therapie, bzw. kann man den Patienten darauf hinweisen, dass Müdigkeiten und Erschöpfung während einer Chemotherapie normal und keine Zeichen für eine Krankheitsverschlechterung sind. Wünscht der Patient zusätzliche Informationen, können für ihn entsprechende Broschüren besorgt und eventuell kleine Hilfestellungen für die Wertung von Informationen aus dem Internet gegeben werden.

Einheitliche Sprache sprechen

Vor den Patientengesprächen muss innerhalb der Apotheke ein Konsens im Hinblick auf die onkologische Beratung gefunden werden. Die Aussagen gegenüber dem Kunden müssen einheitlich sein, da gerade der onkologische Patient sehr genau und sensibel zuhört. Es bietet sich an, mit den pharmazeutischen Mitarbeitern zu den einzelnen Beratungsthemen gewisse Standards zu erarbeiten, die in regelmäßigen Abständen überprüft und aktualisiert werden. Im Idealfall können diese Standards in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Onkologen besprochen werden.

Informationsbroschüren für Patienten

Hilfreich ist auch die Weitergabe einer schriftlichen, patientengerecht aufgearbeiteten Information. Die zurzeit umfassendsten Informationen sind von der Deutschen Krebshilfe zu beziehen. Die Patientenbroschüren heißen "Die blauen Ratgeber" und sind als Informationen für Krebspatienten und deren Angehörige konzipiert. Es gibt Hefte zu den häufigsten Krebsarten (z. B. Darm, Lunge, Brust, Haut, Magen, Prostata, Gebärmutter, Eierstock, Schilddrüse, Tumorerkrankungen im Kopfbereich, Morbus Hodgkin, Leukämie), Informationen zu Sozialleistungen, Hilfen für Angehörige, aber auch Präventionsratgeber (z. B. Krebsfrüherkennung, gesunde Lebensführung, Rauchen etc.).

Auf ähnliche Themen wird in den Broschüren und Faltblättern der Deutschen Krebsgesellschaft eingegangen, deren Sortiment allerdings nicht so umfangreich ist. Ferner bieten einzelne Firmen wie z. B. Lilly Broschüren zu unterschiedlichen Tumorarten an.

Internet für Patienten

Die Zahl der Patienten, die sich ihre Informationen über das Internet besorgen, steigt beständig und mit ihnen die ins Netz gesetzten Veröffentlichungen. Die Gefahr ist groß, dass der Internetnutzer unseriöse Informationen erhält und die wissenschaftlich abgesicherten Fakten nicht von der Scharlatanerie trennen kann. Trägt ein Artikel das HON-Logos (Health on the Net Foundation-Logos), sollte dieser gewisse Qualitätskriterien erfüllen. Allerdings ist dieses Zeichen nicht geschützt und keine Zertifizierung für eine geprüfte Qualität.

Nutzt ein Patient das Internet, sollte er die zuverlässigen Angebote kennen. Seriöse, deutschsprachige Quellen sind z. B.

• Krebsinformationsdienst KID des DKFZ, www.krebsinformation.de
• Deutsche Krebshilfe, www.krebshilfe.de
• INKA-Net; Informationsnetz für Krebspatienten und Angehörige, www.inkanet.de
• PDQ Behandlungsinformationen für Patienten, www.meb.uni-bonn.de/cancernet/deutsch
• Adressen von psychosozialen Beratungsstellen in Deutschland, www.krebsgesellschaft.de/patienten/beratungsstellen/adressen.html

Selbsthilfegruppen

Im Rahmen seiner pharmazeutischen Betreuung kann der Apotheker den Patienten oder dessen Angehörige auf Selbsthilfegruppen verweisen. Dies ist indes nicht ganz unproblematisch, wenn der Pharmazeut die Selbsthilfegruppe nicht kennt und die Konstellation und Verfassung des Patienten nicht richtig einschätzen kann. Selbsthilfegruppen sind nicht generell für jeden Tumorpatienten geeignet, und es gibt Stadien der Krankheitsverarbeitung, in denen Selbsthilfegruppen wenig hilfreich sind. Andererseits geht von vielen Selbsthilfegruppen eine hohe Motivation zur Eigenhilfe und Hilfe zur Selbsthilfe aus.

Darüber hinaus wird in Selbsthilfegruppen neben medizinischen und prothetischen Sachkenntnissen häufig auch differenziertes sozialrechtliches Wissen weitervermittelt, also Themen, die für die soziale Krebsrehabilitation von Bedeutung sind. Im Idealfall kann sich der Apotheker selbst einen Eindruck von der Arbeitsweise einer Selbsthilfegruppe schaffen.

Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Besteht ein Kontakt zu Selbsthilfegruppen, können gemeinsame Informationsveranstaltungen in Betracht gezogen werden. Infrage kommen hierzu – eventuell in Zusammenarbeit mit einem Onkologen – Vorträge über Wirkstoffe in der Krebstherapie, unkonventionelle Mittel oder Mistel in der Tumortherapie, Ernährung, Vitamine, Mineralstoffe, Supportivmedikation, Schmerzmittel etc. Bei solchen Vorträgen ist auf eine übersichtliche Gliederung, eine einfache Sprache und eine genaue Abgrenzung zur ärztlichen Kompetenz zu achten. Die wichtigsten Aussagen sollten wiederholt oder schriftlich zusammengefasst werden. Während des Vortrags sollten Zwischenfragen erwünscht und gestattet sein, für eine anschließende Diskussion ist genügend Zeit einzuplanen.

Quellen und Literatur

[1] Vorträge von Dr. Roland Radziwill, Dr. Annette Freidank (beide Klinikum Fulda) und Michael Höckel (Kassel) bei der Zertifikatsfortbildung onkologische Pharmazie am 7. und 8. 12. 2001 in Fulda. [2] Höckel, M., Nagel, G.: Betreuung von onkologischen Patienten durch Arzt und Apotheker. Seminar beim onkologisch-pharmazeutischen Fachkongress NZW in Hamburg am 26. Januar 2002. [3] Berger, D. P., Engelhardt, R., Mertelsmann, R. (Hrsg.): Das rote Buch. Hämatologische und internistische Onkologie. Verlag ecomed, Landsberg 1998. [4] Schmoll, H.-J., Höffken, K., Possinger, K. (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie. 3 Bde., 3. Aufl., Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg/New York 1999. [5] Günther, Judith: Anleitung zur Bewertung klinischer Studien. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart 2001. [6] Sänger, Sylvia: Therapieoptimierung durch zuverlässige Daten und gesicherte Evidenzen. Medizin online 3, 6 – 10 (2001).