W. StockHomöopathische Injektabilia

Tradition homöopathischer Injektabilia

Die parenterale Darreichungsform ist in der homöopathischen Fachliteratur erstmalig im 19. Jahrhundert beschrieben worden [1]. In der Folgezeit haben sich immer wieder homöopathische Ärzte mit dieser für die Homöopathie damals völlig neuen Applikationsweise [2] befasst und diese in ihrer Praxis angewendet.

Bergmann [2] weist ausdrücklich darauf hin, dass es für die homöopathische Arznei von Vorteil ist, wenn sie den Magen-Darm-Trakt nicht passieren muss, weil die Magensäfte bzw. Darmsäfte stark verändernd wirken. Nach Ansicht dieses Autors wirken potenzierte homöopathische Arzneien am besten, wenn sie unverändert an Schleimhäuten appliziert werden oder – noch besser – unter die Haut oder in die Blutbahn eingespritzt werden.

Derselbe Autor erwähnt jedoch, dass keineswegs alle Krankheitsfälle für die parenterale Applikation infrage kommen, sondern dass es dem Arzt obliegt, die rechte Auswahl zu treffen. Er empfiehlt des Weiteren, nur dann Gebrauch von der "Einspritzungsmethode" zu machen, wenn das Symptomenbild der Krankheit über die Wahl des Simile keinen Zweifel übrig lässt und bei der innerlichen (oralen) Anwendung seine Wirkung versagt hat. Durch die neue Darreichungsform ändert sich am homöopathischen Charakter des betreffenden Mittels nicht das Geringste, schreibt dieser Autor weiter. Die Art der Anwendung ändert also nichts an der Gültigkeit der Simile-Regel, wie durch Fallbeispiele eindrücklich belegt wird.

In derselben Publikation beschreibt der Autor auch "Einspritzungen" mit hohen Potenzen (D 30 und D 300). Die Herstellung aus der Urtinktur erfolgte durch Verschütteln mit Wasser statt mit Weingeist ([2], S. 67). Die Zahl der vorgenommenen Injektionen war dabei abhängig vom Fortgang des Heilungsprozesses.

Mögliche Applikationen homöopathischer Injektabilia

Die subkutane und die intravenöse Applikation waren die ersten parenteralen Anwendungsformen in der Homöopathie. Im Laufe der letzten 50 Jahre sind die intramuskuläre, intrakutane, intraartikuläre und periartikuläre Anwendungsart hinzugekommen. Dies war u. a. bedingt durch die Einführung neuer Behandlungstechniken wie der Homöosiniatrie [3], der Neuraltherapie sowie der Biopunktur nach J. Kersschot [4]. Bei all diesen invasiven Techniken appliziert man das Homöopathikum direkt an Akupunktur- oder Triggerpunkten. Eingesetzt werden diese Behandlungstechniken vorzugsweise bei Verletzungen, verschiedenen Arten von Kopf-, Muskel- und Sehnenschmerzen, aber auch bei akuten und chronischen inflammatorischen Prozessen [4].

Durch die Spritzung der homöopathischen Lösungen in Triggerpunkte oder in bestimmte Akupunkturpunkte erreicht man eine deutliche Intensivierung der Heilwirkung. Im Falle der Applikation an einen Akupunkturpunkt setzt man mit dem Einstich der Injektionskanüle einen Reiz ähnlich dem einer Akupunkturnadel.

Die subkutane Anwendung

Die s.c. Injektion ist diejenige Art der parenteralen Anwendung, die als erste für homöopathische Arzneimittel in der Literatur beschrieben wird (s. o.). Sie wird auch heute noch sowohl in der homöopathischen als auch in der anthroposophischen ärztlichen Praxis am häufigsten eingesetzt. Eine Umfrage im Zeitraum 1999/2000 unter Ärzten (s. Kasten) ergab, dass 72,2% von ihnen homöopathische Injektionen subkutan verabreichen; danach folgten die i.m., i.v. und i.c. Applikation.

Die überwiegende Anzahl der befragten Ärzte (87,8%) wendete homöopathische Injektabilia seit mehr als 5 Jahren in der Praxis an, ein knappes Viertel (24,8%) sogar seit mehr als 15 Jahren. Die meisten Applikationen erfolgten an Akupunktur- und Triggerpunkten sowie an Schmerzpunkten am Muskel. Die üblichen Injektionsvolumina liegen zwischen 0,5 ml und 1 ml; die Häufigkeit hängt von der Art der Erkrankung sowie vom Heilungsfortschritt ab.

Die intravenöse Anwendung

Die i.v. Applikation wird überwiegend bei akuten Krankheitsbildern wie z. B. Infekten, fieberhaften, septischen Zuständen, Kollaps [8] und zur Ausleitung von Toxinen wie Schwermetallen [9] eingesetzt. Dabei werden nicht selten erstaunliche Zustandsverbesserungen beim Patienten kurz nach der i.v. Applikation des indizierten Homöopathikums festgestellt [8].

Die intramuskuläre Anwendung

Die i.m. Applikation wird vornehmlich bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und eher chronischen Zuständen angewendet. Da das quergestreifte Muskelgewebe gut durchblutet ist, kann von einer ausreichenden Resorption des Arzneimittels ausgegangen werden. Im Vergleich zur s.c. Applikation ist hier aber die Gefahr einer Gefäßverletzung deutlich höher, weshalb viele Therapeuten die s.c. Applikation bevorzugen.

Darüber hinaus können nach intramuskulärer Injektion Infektionen und Abszesse auftreten sowie eine Gewebeläsion durch Spreizung der Muskelfasern entstehen mit der Folge von Verhärtungen und Knotenbildung im Muskelgewebe. In der anthroposophischen Medizin ist diese Anwendungsart äußerst selten.

Die intrakutane Anwendung

Bei der i.c. Applikation wird im Corium der Haut eine Quaddel gesetzt, die durch die Injektion von 0,1 bis 0,2 ml Arzneilösung erzeugt wird. Die Quaddel soll nicht bluten und wird in der Regel innerhalb einer Stunde vollkommen vom Gewebe resorbiert. Angewendet wird diese Technik bei homöopathischen Arzneistofflösungen zur Hyposensibilisierung und in Kombination mit neuraltherapeutischen Anwendungen. In Bezug auf die Häufigkeit in der Praxis spielt diese Anwendungsart die geringste Rolle. Sie ist im Übrigen schmerzhaft und wird von schmerzempfindlichen Patienten häufig abgelehnt.

Die intraartikuläre Anwendung

Die intraartikuläre Anwendung erfordert eine aseptische Vorbehandlung des betreffenden Gelenkareals. Aus diesem Grunde wird diese Anwendungsart meist von Fachärzten wie Orthopäden, Chirurgen, Rheumatologen, Sportärzten und Ärzten für Allgemeinmedizin vorgenommen [18].

Dennoch besteht allein durch die Manipulation ein Restrisiko, welches nach neueren Untersuchungen besonders bei wiederholten Injektionen innerhalb weniger Wochen zu Mikrotraumen und unspezifischen Entzündungen der Synovia im Gelenkknorpel führen kann, was nicht in direktem Zusammenhang mit dem homöopathischen Arzneimittel im Sinne einer Nebenwirkung stehen muss.

Aus diesem Grunde ist eine strenge Indikationsstellung und eine einwandfreie aseptische Vorbereitung der Applikation erforderlich. Dagegen ist eine einmalige intraartikuläre Injektion eines kleinen Volumens bei Beachtung der Asepsis während der Manipulation als relativ ungefährlich zu betrachten [11].

Die periartikuläre Anwendung

Im Gegensatz zur intraartikulären Injektion ist die periartikuläre Injektion als eine s.c. Injektion nahezu ungefährlich, da die Arzneistofflösung nicht mehr in die sterile Gelenkhöhle infiltriert wird, sondern um das betreffende Gelenk an die schmerzhaften Druckpunkte gequaddelt wird. In einer Studie wurden 350 Patienten jeweils 12 Wochen lang zweimal wöchentlich mit dem indizierten homöopathischen Kombinationspräparat behandelt. Pro Behandlung wurden je nach Art der diagnostizierten Beschwerden 2 bis 8 ml Injektionslösung appliziert. Bei keinem einzigen Patienten traten im Verlauf der Behandlung irgendwelche Nebenwirkungen auf [12].

Vorteile der parenteralen Anwendung: Keine Veränderung der homöopathischen Arzneistoffe

Durch die Umgehung des Magen-Darm-Traktes mittels Injektion wird die Einwirkung der Enzyme und der Magensäure auf das homöopathische Medikament vermieden. Aus dem gleichen Grunde sollen orale feste (Tabletten, Globuli, Triturationen) oder flüssige Homöopathika (Dilutionen) mindestens 30 Sekunden lang im Munde behalten werden, damit die potenzierten Wirkstoffe bereits über die Mundschleimhaut resorbiert werden.

Die Simile-Regel wird auch von der parenteralen Darreichungsform erfüllt, da eine Verfälschung des Symptomenbildes immer nur die Folge einer unsachgemäßen Anwendung eines homöopathischen Präparates, nicht jedoch Folge der verwendeten Darreichungsform ist [10].

Keine viralen oder mikrobiellen Risiken

Da jedes Injektionspräparat in der EU die Sterilitätsforderung des amtlichen Arzneibuches entsprechend der Monographie Parenteralia der Pharm. Eur. erfüllen muss, ist eine Infektionsgefahr durch diese Arzneiform weitgehend auszuschließen [5, 6]. Gemäß der Vorschrift 11, HAB 2001, gelten die gleichen Forderungen auch für homöopathische flüssige Verdünnungen zur Injektion.

Bessere Patientencompliance

Eine Injektion wird in der Regel nur durch den Arzt oder Therapeuten vorgenommen. Die Injektion homöopathischer Injektabilia durch den Patienten ist relativ unüblich, wiewohl es auch hier Ausnahmen gibt, z. B. beim Diabetiker und in der anthroposophischen Medizin, wo der Patient selbst die erforderliche s.c. Injektion vornimmt.

Verbesserte Wirkung durch Injektion

Bei der Injektion in Akupunkturpunkte oder in Head'sche Zonen (Segmenttherapie) macht sich der Therapeut die Erkenntnis zunutze, dass jedes Segment oder jeder Akupunkturpunkt über den jeweiligen Meridian einem bestimmten Organ oder Gewebe zugeordnet ist. Durch den Einstich wird genau das zugeordnete Organ bzw. Gewebe adressiert und diese Reizwirkung noch unterstützt durch die Arzneimittelwirkung des homöopathischen Präparates. (Letzteres kann ein Einzelmittel oder ein Komplexpräparat mit mehreren potenzierten Bestandteilen sein.) Der doppelte Reiz – mechanischer Einstich und die Reizwirkung der homöopathischen Arzneilösung – verbessert deutlich die Heilwirkung und beschleunigt die Heilung.

In einer bei 327 Ärzten durchgeführten Befragung zur Verwendung homöopathischer Injektabilia in der Praxis (s. o.) wurden als Vorteile der parenteralen Form homöopathischer Arzneimittel gegenüber der oralen Darreichungsform am häufigsten genannt:

• schnellere Wirkung: 77,1%,
• bessere Verträglichkeit: 38,5%,
• bessere Therapiekontrolle: 57,2%,
• Möglichkeit der Applikation am Erkrankungsherd: 72,8%.

Interessant war in diesem Zusammenhang auch die Antwort von 61,2% der befragten Ärzte, dass sich die homöopathische Injektion mit anderen Therapieverfahren (z. B. Physiotherapie und/oder allopathische Medikation) gut kombinieren lässt.

Risiken der parenteralen Anwendung: Risikoerfassung

Es ist sicher richtig, dass jede invasive Anwendung eines Arzneimittels wie die parenterale Applikation mit einem gewissen Risiko behaftet ist. Dies gilt gleichermaßen für homöopathische wie nicht-homöopathische Arzneimittel.

Heute ist es im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der guten Herstellungspraxis (GMP) internationaler Standard, alle mit einem Arzneimittel in Verbindung gebrachten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAWs) zu dokumentieren und eine medizinische Bewertung des jeweilig zur Kenntnis gelangten Verdachtsfalles vorzunehmen. Jeder Vorgang muss der zuständigen Behörde gemeldet werden. Entsprechende Fachgremien in der zuständigen Behörde überprüfen alle gemeldeten Vorfälle und ergreifen je nach Schwere des Risikos geeignete Maßnahmen, die u. U. zur Marktrücknahme des betreffenden Produktes führen.

Die im Folgenden aufgeführten Daten stammen aus den Risikoerfassungsdatenbanken eines homöopathischen und zweier anthroposophischer deutscher Hersteller [21]. Dabei ist zu erwähnen, dass allein die deutschen homöopathischen Hersteller über 90% der in der EU hergestellten homöopathischen Parenteralia fertigen. Bei den anthroposophischen Herstellern liegt der Anteil in einer ähnlich hohen Größenordnung.

Gemeldete UAWs

Die Risikomeldungen im Zusammenhang mit der Injektion von homöopathischen und anthroposophischen Injektionslösungen betrafen:

• Lokale Schwellung und/oder Rötung: > 90%,
• Lokalen Schmerz: ca. 8%,
• Allergische Reaktionen: ca. 2%,
• Schwere, bedrohliche Nebenwirkungen z. B. anaphylaktischer Schock): < 0,1%,
• Nausea: < 0,1%,
• Abdominellen Schmerz/Koliken: < 0,1%.

Die in den Nebenwirkungsdatenbanken der drei Hersteller erfassten UAWs sind zahlenmäßig äußerst gering, wenn man sie mit der Anzahl der angewendeten Ampullen in Beziehung setzt (Tab. 1).

Bei dem homöopathischen Hersteller liegt der prozentuale Anteil der UAWs bei 0,000 036%. Dabei ist noch zu berücksichtigen, dass die UAWs bei 21 homöopathischen Kombinationspräparaten mit einer 5-Jahres-Produktion von 61,5 Mio. Ampullen auftraten. Dieser Hersteller produziert jedoch in 5 Jahren rund 350 Mio. Ampullen von über 800 verschiedenen parenteralen homöopathischen Kombinationspräparaten; für die restlichen ca. 290 Mio. Ampullen liegt im 5-Jahres-Zeitraum aber keine einzige Nebenwirkungsmeldung vor. Ähnlich geringe Zahlen bei den Nebenwirkungsmeldungen finden sich auch bei den beiden anthroposophischen Herstellern.

Risikovergleich einer parenteralen und oralen Gabe eines homöopathischen Komplexmittels

In einer multizentrischen Anwendungsbeobachtung an 3512 Patienten [13] mit einem komplexen Lymphmittel in den Darreichungsformen Tropfen und Ampullen, das 14 homöopathisch potenzierte, wirksame Bestandteile enthält, wurde bei der Auswertung der UAWs nach parenteraler Gabe des Präparates eine einzige Nebenwirkung bei 785 Patienten festgestellt, was 0,127% entspricht, während nach der oralen Gabe (Tropfen) des gleichen Arzneimittels 6 UAWs bei 3016 Patienten festgestellt (0,198%) wurden.

Die beobachteten UAWs bestanden nach der parenteralen Gabe in einer lokalen Rötung, nach oraler Gabe in Nausea, Erbrechen und Durchfall. Bezogen auf die pro Patient verabfolgten Einzeldosen, ergibt sich eine Nebenwirkungsrate für die parenterale Darreichungsform von < 0,012% und für die orale Gabe von < 0,002%. Die Therapieergebnisse der unterschiedlichen Anwendungsarten (oral bzw. parenteral; i.m., i.v., s.c.) werden in Tabelle 2 verglichen.

In einer weiteren prospektiven Anwendungsbeobachtung bei einem homöopathischen Injektionspräparat zur Behandlung der Gonarthrose [14] wurde bei 1845 Patienten mit Kniegelenksbeschwerden nach intraartikulärer Applikation eine Nebenwirkungsrate von 0,45% festgestellt. Die Nebenwirkungen waren ausnahmslos leichter Art und reversibel; so war eine Behandlung der Nebenwirkung in 24 Fällen nicht erforderlich, in 15 Fällen genügte eine konservative Behandlung, z. B. Eispackungen; bei weiteren 29 Patienten wurden allopathische Arzneimittel wie Diclofenac, Ibuprofen und Dexamethason zusätzlich angewendet.

In der medizinischen Literatur wird speziell die intraartikuläre Anwendungsart als relativ risikoreich beschrieben. Das Risiko einer Infektion nach intraartikulärer Anwendung liegt nach Bienvenido et al. [16] bei 1 : 7000. Andere Autoren wie Anders [17] kommen nach einer retrospektiven Studie an über 650 000 Applikationen in 99 ambulanten orthopädischen Anwendungen auf eine Komplikationsrate von 0,034%. Bernau und Köpcke [18] berichten von einer Inzidenz von 3 Infektionen auf 105 000 intraartikuläre Injektionen (ca. 1 : 35 000).

In einer weiteren Arbeit von Weiser aus dem Jahre 1997 [15] wurde in einer prospektiven Anwendungsbeobachtung die Verträglichkeit bei der periartikulären Behandlung der Gonarthrose mit einem homöopathischen, komplex zusammengesetzten parenteralen Arzneimittel untersucht. An der Untersuchung nahmen 48 Orthopäden aus dem niedergelassenen Bereich teil; es wurden 643 Gonarthrose-Patienten mit dem Präparat behandelt; bei 5 Patienten (0,8%) traten UAWs auf. Bezogen auf die Gesamtzahl der durchgeführten Injektionen (n = 5531), ergibt sich eine Nebenwirkungsrate von 0,09%.

Bei den dokumentierten UAWs handelt es sich ausschließlich um lokale Entzündungszeichen im Kniebereich, in je 5 Fällen Calor und Dolor, in 2 Fällen Rubor, in einem Fall ein Gelenk-Exsudat. In 4 der 5 Nebenwirkungsfälle wurden zur Behandlung der Symptomatik Antiphlogistika und Analgetika sowie eine konservative Eisbehandlung eingesetzt. Alle Nebenwirkungen waren vollkommen reversibel.

Resümee

Aus den vorliegenden Daten lässt sich belegen, dass sowohl homöopathische als auch anthroposophische parenterale Produkte ein sehr niedriges Nebenwirkungsrisiko bei sachgerechter Anwendung aufweisen [13 – 15, 21]. Im Gegensatz dazu liegt das Nebenwirkungsrisiko allopathischer Parenteralia deutlich höher [16]. Daher ist es gerechtfertigt, dass homöopathische Parenteralia besonders in der subkutanen Anwendungsweise als praktisch unbedenklich im Sinne der heutigen Risikobeurteilungskriterien gelten.

Die parenterale Darreichungsform hat gegenüber der oralen Darreichungsform deutliche therapeutische Vorteile wie fehlende Veränderung des Arzneimittels durch den Einfluss von Magensäure und Enzymen des Magen-Darm-Trakts. Darüber hinaus birgt die parenterale Darreichungsform praktisch kein Infektionsrisiko mehr wegen der Sterilitätskriterien, die diese Darreichungsform zu erfüllen hat. Da die parenterale Applikation im Allgemeinen durch den Therapeuten erfolgt, weist sie eine hohe Patientencompliance auf. Ferner lässt sich eine Verbesserung der Wirkung des betreffenden Arzneimittels durch die Applikation an Triggerpunkten, Akupunkturpunkten oder am "loco dolenti" erzielen.

Nach Ansicht des Autors birgt die parenterale Applikation homöopathischer und anthroposophischer Arzneimittel im Vergleich zu deren oraler Applikation keine erhöhten Risiken bei sachgerechter Anwendung durch den Therapeuten; dies hat auch die Outcomes Study von Riley et al. gezeigt [19].

Kastentext: Befragung von Ärzten

1999/2000 wurde bei niedergelassenen Ärzten eine Befragung zur Häufigkeit der Anwendung der parenteralen Darreichungsform von homöopathischen Arzneimitteln durchgeführt, an der sich 327 Ärzte beteiligten, davon 227 Allgemeinmediziner, 8 HNO-Fachärzte, 17 Internisten, 51 Orthopäden und 32 Ärzte sonstiger Fachrichtungen (Mehrfachnennungen möglich); 62 Ärzte hatten die Zusatzbezeichnung Homöopathie und 179 die Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren [20].

Literatur

[1] Kafka: Die subkutane Injection mit homöopathischen Mitteln. Allg. Homöopath. Ztg. 74 (1867), 105 – 106 und 113 – 115. [2] Bergmann, P.: Allg. Homöopath. Ztg. 165, Nr. 3 (1917), 37 – 43 und 65 – 70. [3] Skribot, E.W.: Anwendung von Homöopathika in die homöosiniatrischen Akupunkturpunkte. Biol. Med. 9, Nr. 2 (1980), 51 – 63. [4] Kersschot, J.: Biopunctur, een nieuw concept in de naturgeneeskunde. Aartselaar, Uitgeverij Inspiration, 1995. [5] Homöopathisches Arzneibuch 2000 – HAB 2000 – Amtliche Ausgabe. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart. [6] Ph. Eur. 2001, European Pharmacopoeia, Third Edition, and Supplements till 2001. Council of Europe, Strasbourg. [7] Rafal, S.: Homeopathie injectable. Ann. Homeopath. Fr. (1983), No. 6, 68 – 70. [8] Kant, H.: Die parenterale Anwendung in der homöopathischen Therapie. naturamed, Sonderheft 1991, 132 – 133. [9] Lanninger-Bolling, D.: Intravenous Therapy Using Ampules of Antihomotoxic Preparations. Biomed. Ther. 16, No. 1 (1998), 207. [10] Pötters, H., Vizepräsidentin der Liga Medicorum Homoeopathica internationalis: persönliche Mitteilung, Brief vom 8. 12. 1990. [11] Neidel, J., Schmidt, J., Hackenbroch, M. H.: Intra-articular injections and articular cartilage metabolism. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 111 (1992), 237 – 242. [12] Potrafki, B.: Biomed. Ther. 14, No. 3 (1996), 223 – 224. [13] Zenner, S., Metelmann, H.: Therapeutischer Einsatz von Lymphomyosot – Ergebnisse einer multizentrischen Studie. Biol. Med. 18 (1989), 548 – 564 u. 658 – 666. [14] Weiser, M., Metelmann, H.: Gonarthrose-Behandlung mit Zeel P. Biol. Med. 22 (1993), 193 – 201. [15] Weiser, M.: Periartikuläre Behandlung der Gonarthrose. Biol. Med. 26 (1997), 159 – 163. [16] Bienvenido, G. et al.: Case Report. Fatal Gas Gangrene Following Intra-Aticular Steorid Injection. Am. J. Med. Sci. 283 (1982), 94 – 98. [17] Anders, G.: Gelenkpunktionen und intraartikuläre Injektionen in ambulanten orthopädischen Einrichtungen. Beitr. Orthop. Traumatol. 31 (1984), 419 – 425. [18] Bernau, A., Köpcke, W.: Feldstudie intraartikuläre Injektionen, Resultate – Praxis – Konsequenzen. Orthop. Praxis 5 (1987), 364 – 385. [19] Riley, D. et al.: J. Altern. Complem. Med. 7 (2001) 149 –159. [20] Durchgeführt von Firma Biologische Heilmittel Heel GmbH, Baden-Baden, 1999/2000. [21] Bisher unveröffentlichte Daten.