M. WöhrleWechseljahrbeschwerden: Schulmedizinische

Pathophysiologie des Klimakteriums

Als Wechseljahre (Klimakterium) wird die Zeit zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr der Frau bezeichnet. Innerhalb dieser Zeit kommt es zu der letzten von den Ovarien gesteuerten Menstruationsblutung. Diese als Menopause bezeichnete Blutung tritt meist zwischen dem 50. und 54. Lebensjahr ein. Klimakterische Beschwerden können dabei schon 4 bis 5 Jahre vor der Menopause auftreten und halten noch einige Jahre danach an. Die Ausprägung dieser Beschwerden ist sehr individuell und von vielen Faktoren aus dem Umfeld der Frau abhängig [1, 2].

Ursache für die Wechseljahre bzw. die auftretenden Beschwerden ist die immer geringer werdende Produktion an Östrogenen in den Ovarien. Dieser Mangel führt durch einen Feedback-Mechanismus zu einer Stimulation der Hypophyse und als Reaktion zu einer Abgabe von Gonadotropinen und anderen Hormonen ins Blut. Die Gonadotropine – FSH (follikelstimulierendes Hormon) und LH (Luteinisierendes Hormon) – sind für einen Teil der auftretenden Beschwerden verantwortlich. Durch die anderen abgegebenen Hormone – TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) und ACTH (Adrenocorticotropes Hormon) – sind die häufig zu Beginn des Klimakteriums auftretenden Überfunktionen von Schilddrüse und Nebennierenrinde und die dadurch bedingten neurovegetativen Störungen zu erklären [1].

Die als Erstes sich bemerkbar machenden Symptome sind [1]:

• Hitzewallungen (70%),
• Schweißausbrüche (55%),
• Schwindel (45%) und
• Bluthochdruck (in den ersten zwei Jahren bei über 50%).

Diese Beschwerden können als Sofortreaktionen auf die hormonelle Situation bezeichnet werden und dauern ungefähr 3 bis 5 Jahre an [2].

Die Ausprägung der Symptome ist von der individuellen vegetativen und psychischen Konstitution abhängig. So kommt es bei sehr schlanken Frauen z. B. eher zu einer Gewichtsabnahme und zu Stimmungsschwankungen, während beleibtere Frauen eher eine Gewichtszunahme und einen Aktivitätsverlust im Alltagsleben erfahren. Daneben spielen die familiäre Situation, die Lebensgeschichte sowie sonstige soziale Faktoren eine nicht unerhebliche Rolle [1].

Nach 10 bis 15 Jahren machen sich dann Spätreaktionen bemerkbar. Diese betreffen Gewebsveränderungen und zeigen sich unter anderem als [2]:

• Arteriosklerose,
• Gebärmuttersenkung,
• Blasenfunktionsstörungen wie z. B. heftiger Harndrang,
• immer wieder auftretende Infekte der Vagina sowie eine Austrocknung derselbigen und nicht zuletzt
• Osteoporose (s. Kasten "Risikofaktoren der Osteoporose").

Diese Gewebsveränderungen beruhen auf dem Östrogenmangel [2].

Die Behandlung der Wechseljahrbeschwerden Substitutionstherapie

Da die meisten Wechseljahrbeschwerden auf einem Mangel an Östrogen beruhen, liegt es auf der Hand, dieses zu substituieren (Tab. 1). Die Zufuhr kann dabei sowohl in Form von Tabletten als auch in Form eines transdermalen therapeutischen Systems (TTS) erfolgen, welches zweimal pro Woche gewechselt werden muss. Die Östrogene sollten über einen Zeitraum von mindestens zehn Jahren verabreicht werden [4].

Frauen, die während der Substitution noch einen Uterus besitzen, müssen zusätzlich Gestagene einnehmen, um das Risiko eines Uteruskarzinoms weitestgehend zu mindern [4]. Hierfür stehen Östrogen/Gestagen-Kombinationen zur oralen Applikation (z. B. Kliogest® N) sowie zur kutanen Applikation (z. B. Estracomb® TTS) zur Verfügung.

Nebenwirkungen, die unter einer Substitution – wenn auch selten – auftreten können, sind [5]:

• Thrombosen,
• Gewichtszunahme,
• Erhöhtes Risiko eines Uterus- bzw. Mammakarzinoms (nur bei alleiniger Östrogengabe bei nicht hysterektomierten Frauen),
• Hautreaktionen,
• Kopfschmerzen, Schwindel,
• Gastrointestinale Beschwerden,
• Brustspannungen,
• Leberfunktionsstörungen bis hin zum Ikterus,
• Hypertonie.

Diese Nebenwirkungen sind abhängig von der Art der Substitution. So sind die TTS am verträglichsten, schon weil sie unter Umgehung des enterohepatischen Kreislaufs wirken und somit auch niedriger dosiert werden können (s. Tab. 1) [6, 15]. Prinzipiell sollte bei subjektiven Unverträglichkeiten eher das Präparat gewechselt als die Therapie beendet werden [7]. (Es besteht auch die Meinung, dass bei einer Substitutionstherapie die bei der Gabe von Kontrazeptiva bekannten Östrogennebenwirkungen überhaupt nicht auftreten [7])

Kontraindikationen für eine Substitutionstherapie sind [6]:

• Schwere Leberschäden,
• Erhöhtes Thromboserisiko,
• Östrogenabhängige Tumoren sowie
• Endometriose.

Unter einer Östrogenbehandlung sind jährliche Brustuntersuchungen und Gebärmutterabstriche erforderlich [7]. Eine besonders sorgfältige Überwachung sollte bei gleichzeitiger Erkrankung an Diabetes mellitus, Hypertonie oder Varicosis erfolgen [6]. Rauchen kann die Wirksamkeit von Östrogenen durch eine beschleunigte Metabolisierung herabsetzen [4]. Der Nutzen einer Substitutionsbehandlung muss prinzipiell gegen mögliche Risiken abgewogen werden. Der Nutzen liegt nicht nur in der Beseitigung der frühen Beschwerden im Klimakterium, sondern auch in der

• Verhinderung einer Osteoporose,
• Senkung der Frakturraten um 50 bis 90% und
• Senkung von Herz-Kreislauf-Erkrankun-gen wie koronarer Herzerkrankung und Herzinfarkt um 40 bis 50% [4].

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass das BrArM ein Stufenplanverfahren zur Überprüfung der Nutzen-Risiko-Verhältnissen von Östrogen-Gestagen-Kombinationen in den zugelassenen Indikationen durchführen will [17].

Phytotherapie

Die Phytotherapie eignet sich besonders zur Behandlung der Sofortreaktionen nach Wegfall der Östrogenproduktion wie Schweißausbrüche, Hitzewallungen und Schwindel. Eine Beeinflussung der Spätreaktionen – besonders der Osteoporose – gelingt hiermit allerdings nicht [8].

Die größte Bedeutung in der Behandlung klimakterischer Beschwerden hat Cimicifuga racemosa – auf Deutsch Wanzenkraut oder Traubensilberkerze – erlangt. Verwendung findet dabei das Rhizom. Verantwortlich für die Wirkung sind die Triterpenglykoside Actein und Cimicifugosid sowie das Isoflavon Formononetin. Die Wirkung beruht auf einer LH-Suppression [8, 9]. An Nebenwirkungen können gelegentlich Magenbeschwerden auftreten [8]. Die Einnahme wird in Form standardisierter Fertigarzneimittel empfohlen. Die klimakterischen Beschwerden werden sich in der Regel nach einer Einnahmedauer von 4 bis 6 Wochen bessern [14, 16].

Neben Cimicifuga spielt zur Behandlung der seelischen Beschwerden das Johanniskraut (Hyperici herba) eine wichtige Rolle. Es behebt Angst- und Spannungszustände sowie depressive Verstimmungen. Zu beachten ist dabei, dass eine Wirkung erst nach ungefähr ein bis zwei Wochen eintritt. Bei Einnahme von Johanniskraut ist besonders bei hellhäutigen Personen eine intensive Sonnenbestrahlung aufgrund eines möglichen photosensibilisierenden Effektes zu vermeiden.

An Wechselwirkungen sind mögliche Wirkungsabnahmen von trizyklischen Antidepressiva, Ciclosporin, Cumarinderivaten, Digoxin, Indinavir und Theophyllin sowie Wirkungsverstärkungen bei verschiedenen Antihypertonika und selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern zu beachten [10]. Sinnvoll zur Behandlung der klimakterischen Frühbeschwerden erscheinen auch Kombinationspräparate aus Johanniskraut und Cimicifuga sowie Teemischungen, z. B.:

Cimicifugae rhizoma: 2 Teile Hyperici herba: 3 Teile Alchemillae herba: 2 Teile Salviae folium: 3 Teile

Homöopathika

Die Homöopathie stellt eine Regulationstherapie dar. Die nachfolgend erwähnten Arzneien sind die in der Behandlung von klimakterischen Beschwerden am häufigsten indizierten:

• Acidum sulfuricum,
• Aristolochia,
• Cimicifuga,
• Lachesis,
• Sepia.

Die Potenz des Homöopathikums spielt dabei eine große Rolle (Tab. 2). Für die Mittelwahl spielen die Modalitäten neben der Leitsymptomatik eine wichtige Rolle. Je mehr Leitsymptome eines Mittels bei gleichzeitig passenden Modalitäten die Patientin zeigt, desto eher wird diese Arznei die Beschwerden beseitigen. Besonders bei Sepia wird die Potenzwahl umso höher ausfallen, je mehr Leitsymptome die Patientin zeigt.

Prinzipiell gilt für alle homöopathisch verwendeten Mittel, dass es zu Beginn der Therapie zu einer Verschlechterung der Beschwerden kommen kann. Dies deutet aber nur auf die Wirksamkeit hin und wird sich im Laufe mehrerer Tage wieder bessern. Man sollte allerdings bis zur Besserung das Mittel absetzen und danach mit einer geringeren Dosis wieder fortfahren. Diese Erstverschlimmerung muss nicht auftreten, ist andererseits aber für die Therapie ein gutes Zeichen und bedeutet, dass für die Patientin das passende Mittel gefunden wurde. Ist man sich bei der Arzneiwahl sicher, aber bezüglich der zu wählenden Potenz nicht, so besteht die Möglichkeit, das entsprechende Mittel in verschiedenen Potenzstufen zu applizieren. Homöopathische Präparate, die zur Injektion gedacht sind, können auch oral appliziert werden, wobei die Resorption über die Mundschleimhaut erfolgt; am besten ist hier die sublinguale Applikation.

Ein weiteres für die Therapie wichtiges Mittel stellt das Organpräparat Ovarium dar. Organpräparate können die Aktivität des jeweiligen im Organismus vorkommenden Organs je nach Potenz aktivieren oder dämpfen. Eine normale Organtätigkeit entspricht D8. Zur Aktivierung wird eine niedrigere Potenz (meist D5) und zur Dämpfung eine höhere Potenz (meist D30) gewählt. Nach Maßgabe der Besserung wird man die Potenzen dann in Richtung D8 verändern. Besteht eine Unsicherheit bezüglich der Arzneiwahl, so hat man die Möglichkeit, auf homöopathische Komplexmittel zurückzugreifen (Tab. 3).

Akupunktur

Die Akupunktur stellt ebenso wie die Homöopathie eine Regulationstherapie dar. Sie kann die vegetativen und seelischen Beschwerden mindern. Die Wirkung beruht auf Veränderung des Energieflusses im Körper, auf den durch unterschiedliche Technik stimulierend als auch dämpfend eingewirkt werden kann. Die Auswahl der Akupunkturpunkte wird individuell getroffen. Die Häufigkeit der Anwendung richtet sich nach der Wirkung.

Eigenblut

Die Wiederzufuhr von entnommenem Blut beeinflusst die Körperregulation. Häufige (mehr als dreimal pro Woche) Applikation wirkt dämpfend, während seltene Gaben stimulierend wirken. Die applizierten Eigenblutmengen belaufen sich auf Volumina zwischen 0,1 und 2 ml. Meist beginnt man mit 0,5 ml, um nicht eine zu starke Reaktion hervorzurufen, da es wie in der Homöopathie auch zu Erstverschlechterungen kommen kann (besonders bei sehr empfindlichen Patientinnen). Die Zumischung eines homöopathischen Mittels kann die Wirksamkeit unterstützen.

Orthomolekulare Therapie

Die orthomolekulare Medizin therapiert mit im Körper physiologischerweise vorkommenden Stoffen wie Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen. Die Dosen liegen wesentlich höher als die Mengen, welche man über die Nahrung zuführt. Bei klimakterischen Beschwerden werden die antioxidativen Vitamine C und E empfohlen. Sie sollen dem aufgrund der hormonellen Dysbalance erhöhten oxidativen Stress in den Gefäßen entgegenwirken. Die Dosierungen betragen für Vitamin E 600 bis 1200 IE täglich sowie für Vitamin C zweimal täglich 500 bis 1000 mg [12]. Diese "Therapie" kann allenfalls adjuvant zu den vorgenannten eingesetzt werden.

Bach-Blütentherapie

Die Bach-Blütentherapie wurde von dem englischen Arzt Edward Bach begründet. Sie verwendet homöopathieartig zubereitete wässrige Auszüge aus 38 Pflanzenarten, die die 38 archetypischen Verhaltensmuster nach C. G. Jung wiedergeben. Die Therapie bewirkt eine seelische Harmonisierung zwischen dem "göttlichen" Kern des Patienten und seiner täglichen Verhaltensweise auf Persönlichkeitsebene.

Die Auswahl der Blüten (Tab. 4) erfolgt in Abhängigkeit des Gemütszustandes der Patientin. Körperliche Symptome spielen keine Rolle, dagegen Äußerungen der Patientin. Die Einnahme erfolgt aus Konzentratflaschen. In akuten Zuständen werden je 2 Tropfen in ein mit Wasser gefülltes Glas gegeben und in kleinen Schlücken über den Tag verteilt getrunken. In chronischen Zuständen wird je 1 Tropfen pro 10 ml in ein Alkohol-Wasser-Gemisch (1 : 3) gegeben, und es werden 4 x täglich 4 Tropfen davon am besten 30 min vor einer Mahlzeit eingenommen und im Mund belassen [12].

Neuraltherapie

Die Neuraltherapie ist ebenso wie die Homöopathie, Akupunktur, Eigenblutbehandlung oder Bach-Blütentherapie eine Regulationstherapie. Ihre Wirkung wird über die Verminderung der Nervenleitung mittels Injektion eines Lokalanästhetikums vermittelt. Bei der Behandlung klimakterischer Beschwerden erfolgt eine Quaddelung bestimmter Dermatome (in denen die Organe auf die Haut projiziert werden) oder eine direkte Injektion in Nervengeflechte, um deren Aktivität durch die Verminderung der Nervenleitung zu dämpfen. Die Auswahl der Injektionsorte erfolgt individuell, meist werden aber die Dermatome des Beckenraumes und die Schilddrüse behandelt. Als Lokalanästhetikum findet in der Regel Procain in 1%iger Konzentration Anwendung.

Zusammenfassung

Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, Wechseljahrbeschwerden zu beeinflussen, wobei gerade auch die Kombination verschiedener Therapierichtungen eine erhöhte Wirksamkeit und eine noch individuellere Therapie erbringen kann. Die einzelne Situation ist dabei sehr ausschlaggebend, wobei auch die Wünsche der Patientin bezüglich der Therapierichtung nicht unberücksichtigt bleiben sollten.

Kastentext: Risikofaktoren der Osteoporose [3, 4]

• Früh eintretende Menopause
• Kinderlosigkeit
• Niedrige Knochendichte
• Calciummangel
• Vitamin-D-Mangel
• Rauchen
• Alkohol
• Bewegungsmangel
• Familienbelastung
• Einnahme von Schilddrüsenhormonen

Kastentext: Der Autor

Dr. Manfred Wöhrle (Jg. 1967) studierte nach der Ausbildung zum PTA in Isny von 1991 bis 1996 Medizin in Bochum. Nach Tätigkeiten in Anästhesie, Neurologie und Neurochirurgie sowie Innerer Medizin war er im Rahmen der Nachzulassungsverfahren als Arzneimittelgutachter tätig. Er ist niedergelassener praktischer Arzt mit Schwerpunkten in verschiedenen Naturheilverfahren.

Literatur

[1] Stegner, H.-E.: Gynäkologie und Geburtshilfe, 5. Aufl., S. 58 – 64. Enke Verlag, Stuttgart 1994. [2] Heinzl, S.: Hormonsubstitution in den Wechseljahren. Med. Monatsschr. Pharm. 12, 87 – 90 (1989). [3] Ringe, J. D.: Osteoporose. Arzneimitteltherapie 11, 302 – 308 (1993). [4] Wegener, M., et al.: Die postmenopausale Hormonsubstitution. Arzneimitteltherapie 11, 154 – 159 (1993). [5] Rote Liste 2001, Anhang Signaturverzeichnis, S. 318 – 321. [6] Fachinformation Estracomb® TTS der Firma Geigy, 1995. [7] Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie: Östrogen/Gestagen-Substitution während und nach den Wechseljahren. Med. Monatsschr. Pharm. 12, 91 – 93 (1989). [8] Schilcher, H., Kammerer, S.: Leitfaden Phytotherapie, 1. Aufl., S. 702 – 709. Urban & Fischer, München 2000. [9] Stammwitz, U.: Heilpflanze für das Klimakterium. Pharm. Ztg. 138 (34), 36 – 38 (1993). [10] Fiegel, G.: Die relevanten Neben- und Wechselwirkungen von Hypericum-Präparaten. Kassenarzt 39 (19), 35 – 36 (2001). [11] Stauffer, K.: Klinische Homöopathische Arzneimittellehre, 11. Aufl., Sonntag Verlag, Stuttgart 1993. [12] Augustin, M., Schmiedel, V.: Praxisleitfaden Naturheilkunde, 3. Aufl., S. 559 – 561. Fischer Verlag, Stuttgart 1999. [13] Gabanyi, D.: Aktuelle Anwendungsmöglichkeiten der Homöopathie in der ärztlichen Praxis, 2. Ordner, Kap. 4/2.10.16, S. 1 – 38. WEKA Fachverlag, Kissing 1986. [14] Boblitz, N., et al.: Traubensilberkerze. Dtsch. Apoth. Ztg. 140, 2833 – 2838 (2000). [15] Lippert, T. H., et al.: Postmenopausale Östrogentherapie. Dtsch. Apoth. Ztg. 140, 3259 – 3264 (2000). [16] Liske, E., et al.: Therapie klimakterischer Beschwerden mit Cimicifuga racemosa. Steinkopff, Darmstadt 2000. [17] BfArM: Hormonersatztherapie bei Frauen in und nach den Wechseljahren mit Östrogen-Gestagen-Kombinationen. BfArM Arzneimittelschnellinformation 3-02 (2002).