Gemeinsame Apotheker- und Ärztefortbildung: Arzneimittelanwendung im Alter

PD Dr. Dr. Claus Köppel vom Max-Bürger-Zentrum für Sozialmedizin, Geriatrie und Altenhilfe in Berlin referierte zu den "Besonderheiten der Pharmakotherapie in der Altersmedizin". Zunächst machte Köppel deutlich: In der Geriatrie betrachtet man nicht den älteren Patienten schlechthin, sondern unterscheidet zwischen

• den gesunden Alten,
• den monokausal erkrankten älteren Patienten,
• den multimorbiden geriatrischen Patienten und
• den vorgealterten Patienten.

Der Ansatz der Geriatrie besteht darin, mithilfe verschiedener Therapien "alltagsrelevante Fähigkeitsstörungen" zu behandeln und damit die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die Pharmakotherapie ist zweifellos eine wichtige Therapieoption der Altersmedizin, aber nicht die einzige, betonte Köppel. Auch Ergo- und Musiktherapie spielen beispielsweise eine Rolle.

Pharmakokinetische und -dynamische Besonderheiten

In der Pharmakotherapie gilt es, die Besonderheiten der Pharmakokinetik und -dynamik im Alter zu beachten. Beispielsweise sind die Säureproduktion des Magens und die gastrointestinale Motilität beim alten Menschen vermindert, dies hat Konsequenzen für die Resorptionsgeschwindigkeit und die Bioverfügbarkeit von Arzneistoffen. In der Verteilungsphase spielen zum Beispiel das verminderte Herzzeitvolumen, der Rückgang des Gesamtkörperwassers und die relative Erhöhung des Fettanteils am Körpergewicht eine Rolle.

Auch die Elimination kann beim alten Menschen nachhaltig beeinträchtigt sein. Dies gilt insbesondere für Pharmaka, die renal eliminiert werden, da die Nierenfunktion im Laufe des Lebens erheblich abnimmt. Kaum klinische Relevanz besitzt in der Regel die Abnahme der Leber- und Lungenfunktion im Alter. Bezüglich der Pharmakodynamik von Wirkstoffen ist zu beachten, dass im Alter beispielsweise die Anzahl der Betarezeptoren sinkt, die Barorezeptoren eine veränderte Reaktion zeigen und der Venentonus abnimmt. Aufgrund der vielfältigen Veränderungen in den Organfunktionen ist der ältere Patient auch besonders anfällig für Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen.

Psychosoziales Setting beachten

Bei Arzneimittelverordnungen im Alter muss eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden. Ganz entscheidend für den Therapieerfolg ist die Berücksichtigung des so genannten "psychosozialen Settings". Es muss gewährleistet sein, dass der Patient das verordnete Medikament auch verlässlich einnimmt oder eine bestimmte Diät befolgt. Gibt es Ehepartner oder Angehörige, die sich darum kümmern können oder muss der Einsatz von professionellen Helfern (z. B. aus einer Sozialstation) erwogen werden? Sind die Angehörigen, obwohl willens zu helfen, den immensen Anforderungen, wie sie zum Beispiel bei dementen Patienten entstehen können, eventuell nicht gewachsen? Solche Fragen gilt es zu klären.

Patientengerechte Kommunikation ist wichtig

Dr. Eric Martin aus der Hubertus-Apotheke in Marktheidenfeld sprach über "Arzneimittel in der Hand des alten Menschen" und die vielgestaltigen Probleme, die dabei auftreten können. Sie beginnen unter Umständen bereits damit, dass aufgrund altersbedingter Einschränkungen des Hör- oder Sehvermögens die Anweisungen von Arzt bzw. Apotheker nicht richtig verstanden oder behalten werden.

Auch die Beipackzettel sind in ihrer gegenwärtigen Form nicht dazu geeignet, die Compliance zu fördern: zu kleine Schrift, unverständliche Details, keine optische Hervorhebung wichtiger Aspekte. Der Apotheker kann hier teilweise Abhilfe schaffen, indem er die Dosierung vom Rezept auf die Packung überträgt und dem Patienten erläutert.

Generell sollte im Gespräch mit älteren Patienten aufmerksam zugehört, langsam gesprochen und besser etwas häufiger nachgefragt werden. Es macht keinen Sinn, Senioren mit dem eigenen Wissen zu überfrachten.

Schwierigkeiten mit der Primärverpackung von Arzneimitteln

Auch beim Umgang mit Primärverpackungen von Arzneimitteln gibt es beim älteren Patienten diverse Probleme. Apoplex-Folgen oder Gelenkdeformationen und Schmerzen, bedingt durch Arthrose, Gicht oder rheumatische Erkrankungen, können erhebliche Schwierigkeiten bei der Entnahme von Tabletten aus Blistern, beim Öffnen kindergesicherter Gefäße oder von Tablettendosen mit Schiebedeckeln bereiten.

Der Arzt sollte sich immer davon überzeugen, dass das verordnete Präparat auch sicher gehandhabt werden kann. Im Einzelfall können Hilfsmittel wie Durchdrückhilfen oder Dispenser zum Einsatz kommen. Beim Umkonfektionieren muss auf die Einhaltung der Lagerungsvorschriften geachtet werden.

Martin hielt es für unverantwortlich, aus Kostenerwägungen beispielsweise Tabletten mit doppelter Stärke zu verordnen, die der Patient dann teilen muss, wozu er aber aufgrund mangelnden Geschicks oder fehlender Kraft im Alter nicht mehr in der Lage ist. Wenn eine Tablette doch geteilt werden muss, sollte ein Tablettenteiler verwendet werden, da sonst die Dosiergenauigkeit abnimmt. Zu beachten ist natürlich auch, dass einige feste Arzneiformen wie Dragees, retardierte Filmtabletten, Mantel- oder Sandwichtabletten nicht geteilt werden dürfen.

Xerostomie als Belastung

Eine belastende Begleiterscheinung des Alterns ist die Mundtrockenheit (Xerostomie). Sie kann physiologisch aber auch als Folge von Systemerkrankungen, Radio- und Chemotherapien oder Dehydratation auftreten. Bei Einnahme fester peroraler Arzneiformen führt die Xerostomie zu Reizungen (besonders bei schleimhautreizenden Inhaltsstoffen wie Eisen- und Kaliumsalzen, Tetracyclinen und Bisphosphonaten) oder Schluckstörungen. Durch eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr oder Speicherersatzmittel kann Abhilfe geschaffen werden.

Häufig wird bei Senioren auf orale Liquida ausgewichen. Sie sind zwar leichter einzunehmen, bei nicht einzeldosierten Zubereitungen können jedoch Dosierungsprobleme auftreten.

Es ist zu prüfen, ob das Sehvermögen und das manuelle Geschick des Patienten für die richtige Anwendung ausreichend sind. Bei Tropfflaschen mit Zentraltropfer ist er zu instruieren, die Flasche unbedingt senkrecht zu halten, beim Schräghalten droht eine Unterdosierung. Zu beachten ist auch die Photoinstabilität einiger Arzneistoffe wie Nifedipin, Furosemid, Haloperidol und Perazin. Dies gilt insbesondere, wenn die Medikation vom Pflegepersonal gestellt wird, unter Umständen zeitlich weit vor der Einnahme.

Richtige Handhabung üben

Große Probleme können bei älteren Patienten auftreten, wenn in hohem Maße erklärungsbedürftige Darreichungsformen wie Inhalationsgeräte bei Asthma bronchiale angewendet werden sollen. Die richtige Handhabung kann hierbei nicht allein der Beipackzettel vermitteln, sie muss vielmehr sachkundig demonstriert und danach in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden.

Auch eine notwendig werdende parenterale Insulinapplikation bei einem Typ-2-Diabetiker im fortgeschrittenen Alter erfordert eine frühzeitige, intensive Schulung des Patienten. Es sollten möglichst keine Einmalspritzen, sondern Insulin-Pens verordnet werden.

Arzt und Apotheker ergänzen sich

Das Resümee der Veranstaltung: Ärzte und Apotheker können gleichermaßen dazu beitragen, die Arzneimittelanwendung im Alter wirksam und sicher zu gestalten: Der Arzt sollte möglichst wenige (maximal vier) Arzneimittel gleichzeitig verordnen, einfache Dosierungsschemata wählen, die individuelle Eignung der Arzneiform prüfen und auf den leichtfertigen Wechsel von Therapieschemata verzichten. Der Apotheker leistet einen wichtigen Beitrag durch eine sach- und patientengerechte Kommunikation. Angehörige beider Berufe sollten keine Hemmungen haben, bei auftretenden Problemen miteinander zu kommunizieren.