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- DAZ 16/2003
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Praxis
Pharmazeutische Beratung im Handverkauf
Apotheke und Verbraucherschutz
Testkäufe, Kundenbefragungen und wissenschaftliche Studien zur Beratungsleistung deutscher Apotheken im Handverkauf, d. h. bei der Abgabe rezeptfreier Arzneimittel im Rahmen der Selbstmedikation, liefern ein uneinheitliches, nicht immer positives Bild. Die folgenden Ausführungen dienen dazu, den Beitrag der apothekerlichen Beratung zur Sicherstellung der Selbstmedikationsfähigkeit rezeptfreier Indikationen und Präparate darzustellen und kritische Stellungnahmen und Studien zu hinterfragen.
Das besondere Augenmerk ist an dieser Stelle darauf zu richten, ob und inwieweit die Apotheke am Ende der Verbraucherschutzkette als Steuerungs- und Kontrollinstanz geeignet ist, speziell solche Risiken der Arzneimittelanwendung, die durch die Umgehung des Arztes in der Selbstmedikation, d. h. bei der Arzneimittelabgabe im Handverkauf entstehen können, zu eliminieren bzw. einen dem Verschreibungsfall von OTC-Präparaten vergleichbaren Sicherheitsstandard zu gewährleisten.
Aus den Ergebnissen der Analyse werden abschließend gesundheitspolitische Folgerungen und Empfehlungen im Hinblick auf die Gestaltung selbstmedikations- und apothekenspezifischer Rahmenbedingungen abgeleitet.
Nutzen der Apotheke aus gesundheitsökonomischer Sicht
Die eigenverantwortliche Anwendung selbstgekaufter rezeptfreier Arzneimittel durch den Patienten kann das Gesundheitssystem und die Solidargemeinschaft der Krankenversicherung finanziell entlasten und knappe Ressourcen schonen. Gesundheitsökonomische Modellrechnungen, die unter Beachtung wissenschaftlicher Standards durchgeführt wurden, zeigen, dass durch die Selbstmedikation im Vergleich zur ärztlichen Verordnung von rezeptfreien Arzneimitteln erhebliche Einsparpotenziale im Bereich medizinischer und volkswirtschaftlicher Kosten realisiert werden können.
Voraussetzung für den medizinischen und gesundheitsökonomischen Nutzen der Selbstmedikation ist allerdings der verantwortungsvolle Umgang des Patienten mit auftretenden Gesundheitsstörungen und den ggf. indizierten OTC-Präparaten.
Als eine der tragenden Säulen der Arzneimittelsicherheit ist vom Gesetzgeber die Apothekenpflicht und damit verbunden die Beratungs- und Kontrollfunktion der Apotheke bei der Arzneimittelabgabe angelegt worden. Diese kann dazu beitragen, dass rezeptfreie Arzneimittel zur Behandlung leichter Gesundheitsstörungen sicher und adäquat angewendet werden.
In dem Maße, in dem die Apotheken diese Funktion erfüllen, leisten sie einen aus gesundheitsökonomischer Sicht äußerst wertvollen Beitrag, indem sie dadurch erst die Voraussetzungen dafür schaffen, dass die wirtschaftlichen Vorteile und Einsparpotenziale der Selbstmedikation nutzbar gemacht werden können.
Der ökonomische Beitrag der Apotheken durch die Beratungsleistung im Handverkauf wird in der gesundheitspolitischen Debatte um Internet- und Versandhandel sowie die Apothekenpflicht regelmäßig ignoriert oder unterschätzt. Die nachfolgenden Überlegungen stellen den theoretischen und praktischen Nutzen dieser Apothekendienstleistungen dar und liefern Sachargumente in einer häufig einseitig geführten gesundheitspolitischen Diskussion.
Apothekenpflicht gegen potenzielle Risiken der Selbstmedikation
Ausgangspunkt der Frage, welchen Beitrag die pharmazeutische Beratung zur Minimierung von Selbstmedikationsrisiken leisten kann, muss die Identifikation und Eingrenzung der potenziellen Risiken sein. Aus medizinischer Sicht, insbesondere vonseiten ärztlicher Standesvertretungen, werden bereits seit mehreren Jahrzehnten wiederkehrend bestimmte Thesen vorgebracht, die der Selbstmedikation verschiedene Risiken und unerwünschte Effekte zuschreiben, die, so wird behauptet, den ökonomischen Nutzen der Selbstmedikation konterkarieren.
Als Tenor von Meinungsäußerungen dieser Art lassen sich drei Thesen zu vermeintlichen Hauptrisiken der Selbstmedikation identifizieren:
- These 1: Selbstmedikation beinhaltet das Risiko der Verschleppung und Chronifizierung von Krankheiten, indem Beschwerden maskiert oder nicht frühzeitig angemessen behandelt werden.
- These 2: Die ärztlich nicht kontrollierte Anwendung von rezeptfreien Arzneimitteln fördert den Arzneimittelmissbrauch, die unangemessene Anwendung von Präparaten und die Entwicklung von Arzneimittelabhängigkeiten.
- These 3: Die Arzneimittelanwendung ohne ärztliche Beobachtung beinhaltet ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) sowie für eine falsche Reaktion auf diese. Ebenso werden Wechselwirkungen und Gegenanzeigen nicht hinreichend beachtet.
Die beschriebenen Risikoszenarien werden häufig mit Beispielen illustriert, die z. T. hypothetischen Charakter haben oder auf bestimmte epidemiologische Daten Bezug nehmen, die in anderen Zusammenhängen erhoben wurden und deren Eignung und Relevanz für die diskutierte Fragestellung häufig zu bezweifeln ist.
Zusatzrisiken sind Verhaltensrisiken
Bei genauer Analyse zeigt sich, dass die der Selbstmedikation zugeschriebenen Gefahren praktisch kein Risiko enthalten, welches nicht auch iatrogen, d. h. durch ärztliche Einwirkung bzw. Verordnung, auftreten kann. Insbesondere gilt dies für alle unmittelbar mit der Arzneimittelanwendung verbundenen Substanzrisiken.
Das Prinzip der Pharmakologie, wonach die spezifische Beseitigung eines pathologischen Zustands durch ein Pharmakon ohne eine gleichzeitige Beeinflussung anderer Körperfunktionen nur in wenigen Fällen möglich ist, gilt selbstverständlich gleichermaßen für selbst gekaufte wie verordnete Medikamente.
Zusatzrisiken, die in Sonderheit für die Selbstmedikation gelten, wären dann zu vermuten, wenn die unerwünschten Arzneimittelwirkungen in der Selbstmedikation später erkannt oder häufiger falsch interpretiert würden oder öfter falsch darauf reagiert würde als nach ärztlicher Verordnung. Prinzipiell ist in diesem Zusammenhang denkbar, dass der Patient ggf. unterstützt durch die apothekerliche Beratung eigenverantwortlich richtig reagiert, ebenso wie es nicht auszuschließen ist, dass die UAW in der ärztlichen Therapie nicht erkannt oder beachtet werden. Analoge Überlegungen gelten auch für alle Formen der Arzneistoffwechselwirkungen sowie Wechselwirkungen zwischen Arzneistoffen und Nahrungsstoffen.
Auch sämtliche Formen der unangemessenen oder missbräuchlichen Arzneimittelanwendung wie Polymedikation, Übermedikation, nichtindizierte oder kontraindizierte Medikation können bei selbst gekauften wie bei verordneten Präparaten auftreten. Gerade bei den für die Selbstmedikation freigegebenen Substanzen und Indikationsgebieten stehen dem medizinischen Laien prinzipiell genügend Kenntnisse und Informationsmöglichkeiten (Packungsbeilage, Apotheker, Arzt, Medien, Internet etc.) zur Verfügung.
Letztendlich bleibt es aber in jedem Fall dem Patienten unbenommen, sich der Erkennung von und Intervention gegen Non-Compliance und Arzneimittelmissbrauch zu entziehen. Auch die mögliche Einflussnahme von Apothekern bleibt häufig so lange erfolglos, wie die Laienhypothese (Health Believe Model), d. h. das vom Patienten entwickelte Verständnis von Gesundheit und Krankheit und deren Prophylaxe und Behandlung nicht mit der Expertenmeinung kongruent ist.1
Der soeben genannte Aspekt spielt auch in das Risiko der Verschleppung und Maskierung von Krankheiten hinein. Es ist keineswegs selbstverständlich, dass Patienten, die eine vermeintlich geringfügige Gesundheitsstörung mit Arzneimitteln selbst behandeln, ohne diese Möglichkeit einen Arzt aufgesucht hätten. Ebenso wenig kann unterstellt werden, dass durch die ärztliche Diagnostik schwerwiegende und maskierte Erkrankungen richtig und ohne Verzögerung erkannt werden, während der Patient diese fälschlicherweise selbst behandelt hätte.
Die potenziellen Risiken der Selbstmedikation bestimmen den Fokus, unter dem im Folgenden die sicherheitsrelevanten Aspekte der pharmazeutischen Beratung in der Selbstmedikation und die Interaktion zwischen Patienten und Apothekern diskutiert werden.
Die Informations- und Beratungsfunktion der Apotheke
Aufgrund des gesetzlichen Apothekenmonopols (§ 43 AMG) und durch ihre sachlich begründete Prädestinierung sind die Apotheken die zentrale Instanz des Gesundheitssystems für die Arzneimittelversorgung der Bevölkerung. Besonders betont wird häufig die Schlüsselstellung des pharmazeutischen Personals zur Wahrung der Arzneimittelsicherheit im Rahmen der Selbstmedikation. 2
Im Selbstmedikationsfall stellen die pharmazeutischen Heilberufler in der Regel den einzigen Berührungspunkt des Patienten mit dem professionalisierten Gesundheitssystem dar. Es obliegt daher der besonderen Verantwortung der Apotheken, durch entsprechende Informationen und Beratung die Anwendungssicherheit von OTC-Präparaten zu erhöhen bzw. ggf. die Grundlagen für eine hinreichende Selbstbehandlungs- und Selbstmedikationsfähigkeit zu schaffen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind in dem Kasten zusammenfassend dargestellt.
Inhalte und Grenzen der apothekerlichen Beratung
Eine Konkretisierung und Präzisierung des pharmazeutischen Tätigkeitsfeldes der Information und Beratung erschließt sich aus den im Deutschen Apotheker Verlag publizierten Standardwerken für die pharmazeutische Ausbildung und Praxis sowie den einschlägigen Gesetzeskommentaren insbesondere zur Apothekenbetriebsordnung.
Der Rat des Apothekers gegenüber Patienten in der Selbstmedikation hat sich danach auf folgende Aspekte zu beziehen:
- Entscheidung, ob die Selbstmedikation vertretbar ist,
- Auswahl des individuell optimalen Arzneimittels,
- richtige Anwendung des Medikaments,
- hohe Akzeptanz der Therapie durch den Patienten (Compliance).
Zur Therapieoptimierung wird dem Apotheker darüber hinaus nahegelegt, im Patientengespräch die Persönlichkeitsmerkmale, mögliche Krankheitsursachen, individuell bedingt erhöhte Arzneimittelrisiken, produktspezifische Informationen sowie Verhaltensmaßregeln für eine gesunde Lebensweise zu erörtern.5 Insbesondere bei der Abgabe von Arzneimitteln ohne Rezept umfasst die Informations- und Beratungspflicht der Apotheken auch eine Überprüfung der Selbstdiagnose des Patienten sowie die Weiterüberweisung des Patienten an den Arzt, wenn dies geboten erscheint.
Grundsätzlich gilt, dass sich Inhalt und Umfang der apothekerlichen Information und Beratung aus den Kenntnissen ableiten, die dem Pharmazeuten aufgrund seiner Aus-, Fort- und Weiterbildung zur Verfügung stehen, bzw. die er durch Be- und Rückfragen erlangt. Die Grenze der Informations- und Beratungspflicht des Apothekers bzw. auch dessen Recht zu beraten endet dort, wo er eine unzulässige Ausübung der Heilkunde betreibt.
Der Apotheker darf also nur in sehr engen Grenzen diagnostische Feststellungen treffen. Er überschreitet diese Grenzen allerdings nicht, wenn er von klaren Krankheitssymptomen auf eindeutige Krankheiten schließen kann und dementsprechend ein Arzneimittel abgibt oder die Eigendiagnose des Patienten, wie es seiner Verpflichtung entspricht, auf ihre Plausibilität hin überprüft.6
Selbstbestimmungsrecht des Kunden
Mit dem Selbstbestimmungsrecht des Kunden, das gerade in der Selbstmedikation einen hohen Stellenwert genießt, kann die Informations- und Beratungspflicht dann in Konflikt geraten, wenn der Patient verbal oder durch sein Verhalten zum Ausdruck bringt, dass er dieses apothekerliche Angebot ablehnt. In diesem Fall kann und darf der Apotheker dem Kunden die Informationen nicht aufdrängen, auch dann nicht, wenn dies in dessen gesundheitlichem Interesse geboten wäre. Überdies bleibt es in der Regel der fachlichen Beurteilung und dem Ermessen des Apothekers überlassen, ob und inwieweit die Arzneimittelsicherheit eine Information oder Beratung erforderlich macht.
Die beiden letztgenannten Einschränkungen der Informations- und Beratungspflicht werden in der praxisorientierten Fachliteratur auch dahingehend gedeutet, dass bei Kundengruppen, die einen fest umrissenen Kaufwunsch äußern, ein bestimmtes bekanntes OTC-Medikament zu erwerben, die Abgabe in den meisten Fällen ohne besondere Hinweise erfolgen kann.7 Bereits an dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass sich der in der Apothekenpraxis hieraus ergebende Freiraum, ggf. auf eine Beratung zu verzichten, zuungunsten der Apotheken interpretieren lässt, wenn dies z. B. durch Testkäufer dokumentiert wird.
Rechtsgrundlage und Qualifikation unumstritten
Der gesetzliche Auftrag und die rechtliche Grundlage für die Abgabe rezeptfreier Arzneimittel in der Apotheke haben sich bewährt. Auch die fachliche Qualifikation der Pharmazeuten, die sie befähigt, die Patienten sachkundig und umfassend über die Arzneimittelanwendung zu informieren und dadurch ein Höchstmaß an Arzneimittelsicherheit zu gewährleisten, ist unumstritten.
Zwar wurde die universitäre Ausbildung zum "Arzneimittelfachmann" lange Zeit als zu praxisfern kritisiert, aber durch die Änderung der Approbationsordnung im Jahr 2001 erhielten die humanbiologisch-medizinischen Grundlagenfächer der Pharmakologie und der klinischen Pharmazie mehr Gewicht, und der Fokus der Apothekerausbildung wurde noch stärker auf die Beratung, Information und pharmazeutische Betreuung ausgerichtet, um der stark gewachsenen Bedeutung der Selbstmedikation Rechnung zu tragen.
Mit Blick auf den Beitrag, den die Apotheke zur Gewährleistung der Selbstmedikationsfähigkeit leisten kann, ist vor dem Hintergrund der dargestellten rechtlichen und theoretischen Voraussetzungen festzustellen, dass sie hierzu einerseits verpflichtet und andererseits fachlich hochqualifiziert ist. Die Apotheke ist daher formal und materiell prädestiniert, dem Patienten durch entsprechende Wissensvermittlung die Souveränität und Sicherheit zu vermitteln, die ihn zum eigenverantwortlichen Arzneimittelkauf befähigt.
Die heutige Rolle der Apotheke, vor allem im Rahmen der Selbstmedikation, wie auch deren z. T. noch ungenutzte Potenziale würdigend, werden in mehreren europäischen Staaten derzeit, insbesondere in Großbritannien, Möglichkeiten der Kompetenzerweiterung für die Pharmazeuten, z. B. im Hinblick auf die eigenständige Verschreibung von Medikamenten, diskutiert. 8
Die britischen Vorschläge zeigen ebenso wie andere Beispiele, dass auch außerhalb Deutschlands die Kompetenz und Zuständigkeit zur Sicherstellung der Selbstbehandlungs- und Selbstmedikationsfähigkeit bei den Pharmazeuten gesehen werden. Ein konkretes Beispiel ist eine aktuelle Broschüre und die Website des britischen National Health Service, wo den Patienten ausdrücklich der direkte Weg in die Apotheke anstatt zum Arzt im Falle leichter Gesundheitsstörungen angeraten wird (Abb. 1 und 2). 9
Nachdem die Reflexion der rechtlichen und theoretischen Grundlagen den Schluss nahe legte, dass die Apotheken in Deutschland potenziell die Anwendungssicherheit rezeptfreier Arzneimittel in der Selbstmedikation auf einem hohen Niveau gewährleisten können, schließt sich die Frage an, welchen Beitrag sie in der Praxis hierzu tatsächlich leisten. Als zielführend bieten sich in diesem Zusammenhang einerseits demoskopische Untersuchungen und Testkäufe sowie andererseits wissenschaftliche Evaluationsstudien an.
Testkäufe in der Apotheke
Als besonders augenfällig erweisen sich bei der Beurteilung der Apothekendienstleistung die Ergebnisse der Testkäufe von Verbrauchermagazinen (siehe Kasten). In den vergangenen Jahren wurden solche Apothekentests in Deutschland z. B. von dem Verbrauchermagazin "plus" sowie von der Stiftung Warentest durchgeführt. 10
Das Fazit der Untersuchung von Stiftung Warentest fällt insgesamt etwas positiver aus als das der "plus"-Autoren, letztlich stellten die Gespräche am HV-Tisch die Tester in beiden Fällen aber "nur teilweise zufrieden". Als Parallele beider Untersuchungen erweist sich die Erkenntnis, dass offensive und aktive Kunden besser beraten werden und diese daher wissbegierig sein sollten.
Methodische Mängel der Testkäufe
Methodisch lassen sich an Apothekentestkäufen, wie sie exemplarisch an zwei Beispielen dargestellt wurden (s. Kasten), verschiedene Mängel feststellen, die zumindest eine vorsichtige Interpretation der Ergebnisse erfordern. Zunächst sind weder die Anspruchskriterien für die Beratung der Apotheker noch für die Beurteilung der von ihnen empfohlenen Arzneimittel objektivierbar und daher auch keinesfalls unumstritten. So ist es beispielsweise nicht überraschend, dass eine Ärztin, wie sie von "plus" zu Rate gezogen wurde, die Grenze für eine Überweisung an den Arzt enger zieht, als dies ein Apotheker tut.
Ebenso lässt sich trefflich über die Kriterien streiten, nach denen die Stiftung Warentest bestimmte Arzneimittel, deren Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Qualität durch die Zulassung bundesoberbehördlich verbrieft ist, in abstracto als schlechte Empfehlung des Apothekers abqualifiziert. Als verzerrend kann sich auch die Vordefiniertheit bestimmter Wunschantworten und die Verwendung standardisierter Gesprächsprotokolle erweisen. Antworten oder Gesprächsverläufe, die in diese Muster nicht passen, werden mitunter falsch klassifiziert.
Die fehlende Repräsentativität der Studien weist auf einen statistischen Mangel an Aussagekraft hin. Neben der zu geringen Stichprobenzahl ist augenfällig, dass die Stiftung Warentest vornehmlich Berliner Apotheken testete, die nach früheren Untersuchungen auf der Rangskala der Beratungsleistungen bundesweit den letzten Platz belegen.
Letzteres könnte ein Hinweis darauf sein, dass die zitierten Studien einem Untersuchungsbias (d. h. einer Ergebnisverzerrung durch methodische Erhebungsfehler) unterliegen, der auf einem Eigeninteresse der Studienleitungen beruht. Eine bewusste oder unbewusste Manipulation der Ergebnisse kann dabei auch durch das Auftreten der Testkäufer in der Apotheke, deren Kommunikationsstrategie, Körpersprache und die Bewertung der Ergebnisse herbeigeführt werden.
Trotz der genannten methodischen Bedenken, die zumindest z. T. auch für die meisten anderen Studien gelten, bleibt festzuhalten, dass eine lange Reihe internationaler Untersuchungen und auch weitere in Deutschland durchgeführte Studien ein heterogenes, teilweise unbefriedigendes Bild der Beratungsqualität in Apotheken vermitteln. Eine umfassende wissenschaftliche Analyse und Bewertung der Beratungstätigkeit der Apotheken kommt zu dem Ergebnis, dass vor allem ältere Studien Defizite hinsichtlich der Art und des Umfangs der Beratung in Apotheken offenbaren.
Die Defizite der pharmazeutischen Kommunikation konkretisieren sich danach häufig in einer unvollständigen Informationsgewinnung durch den Apotheker, wobei eine unter kommunikationstheoretischen Gesichtspunkten wenig geeignete Dialogform offenbar eine wichtige Rolle spielt.
Als Grundproblem für Beratungsdefizite in der Apotheke wird darüber hinaus der direkte Präparatewunsch durch die Patienten identifiziert. Der häufig geäußerte bestimmte Kaufwunsch der Kunden (Produkt wird namentlich verlangt) kann danach als Signal auf das Apothekenpersonal wirken, dass eine Beratung nicht gewünscht wird.11 Diese Interpretation erfolgt in vielen Fällen nicht zu Unrecht, da bei OTC-Präparaten hohe Zufriedenheits- und Wiederkaufsraten vorliegen, 12 sodass auf eine vielfach wiederholte Beratung zu demselben Präparat und Anwendungsgebiet verzichtet werden kann.
Eine neuere wissenschaftliche Untersuchung kommt insbesondere auch mit Blick auf die deutschen Studien zu der Schlussfolgerung, dass sich in der Pharmazie ein Paradigmenwechsel in Richtung einer stärkeren Patientenorientierung und einer Verbesserung der Beratungs- und Betreuungsleistungen vollzieht. Des Weiteren sei durch die ausgewerteten Studien belegt, "dass die Apotheke bereits heute wichtige Beratungsleistungen in der Selbstmedikation erbringt und somit nachhaltig durch das Erkennen und Lösen arzneimittelbedingter Probleme in der Selbstmedikation zu einer sicheren und effizienten Arzneimittelanwendung beiträgt". 13
Die Apotheke im Urteil der Kunden
Wesentlich homogener und positiver als dies mit der sog. "Trained Shopper"-Methode, d. h. durch Testkäufer ermittelt wurde, fällt die Bewertung der apothekerlichen Beratung im direkten Urteil der Kunden bzw. Patienten aus. Eine Reihe demoskopischer Untersuchungen in Deutschland kommt hier einhellig zu dem Ergebnis, dass sich die Kundenzufriedenheit hinsichtlich der Beratungsqualität und -quantität auf einem sehr hohen Niveau bewegt und dass die Pharmazeuten überdies ein hohes Vertrauen als Arzneimittel- und Gesundheitsberater genießen.
So belegen Apotheken im Kundenmonitor Deutschland regelmäßig Spitzenplätze unter rund 50 zu vergleichenden Branchen, wobei gerade die fachliche Beratung aktuell von 74% der Kunden als gut oder sehr gut und insgesamt von 97% als zumindest zufriedenstellend bewertet wurde. 14
Auch das Institut für Handelsforschung an der Universität zu Köln (IFH) stellte in verschiedenen Kundenbefragungen fest, dass die Kompetenz des pharmazeutischen Personals zu den höchstgeschätzten Eigenschaften der Apotheken gehört. 15
In einer repräsentativen Studie der Zeitschrift "Frau im Spiegel" gaben 79% der Deutschen an, dass der Apotheker für sie persönlich eine wichtige Informationsquelle für Gesundheitsthemen und medizinische Fragen ist. Noch wichtiger war in diesen Fragestellungen nur der Arzt, der für 94% ein wichtiger Ansprechpartner ist. Alle anderen Informationsmöglichkeiten einschließlich der Medien waren weit abgeschlagen. 16
Die Bedeutung des Apothekers als wichtigster Ansprechpartner nach dem Arzt und mit Abstand vor allen anderen Informationsmöglichkeiten wird auch durch eine EMNID-Umfrage im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestätigt. Bei dieser Umfrage wurde das Vertrauen der deutschen Bevölkerung in die Ratschläge unterschiedlicher Institutionen bei Fragen der medizinischen Versorgung erhoben. 17
Neben solchen Umfragen, die sich allgemein auf das Image oder die Qualität der Apothekendienstleistungen beziehen, wurden auch konkret die Qualität und Quantität pharmazeutischer Information und Beratung im Urteil der Kunden gemessen. Das GEMAR-Marktforschungsinstitut hat im Auftrag der ABDA gemessen, dass 64% der Kunden bei ihrem letzten Apothekenbesuch beim Kauf eines rezeptfreien Arzneimittels beraten wurden. 64% der Kunden empfanden die Beratung durch den Apotheker als sehr wichtig und weitere 33% als ziemlich wichtig.
Es verbleibt ein Kundenanteil von 3%, der die Beratung bei rezeptfreien Arzneimitteln als weniger wichtig erachtet. Dieser Wert liegt deutlich geringer als die ermittelte Vergleichszahl beim Bezug rezeptpflichtiger Arzneimittel, wo der Arzt als zusätzlicher Ansprechpartner zur Verfügung steht. 18
Noch deutlicher geht die besondere Bedeutung der Beratung bei der Selbstmedikation aus einer Apothekerbefragung des Marktforschungsinstituts IMePa hervor. Den Apothekerangaben zufolge dominieren OTC-Präparate mit 50% die Themen der Beratungsgespräche, während nur 30% auf rezeptpflichtige Arzneimittel entfallen und 20% der Gesprächsthemen ohne Präparatebezug sind. Überdies sehen die Apotheker in der Selbstmedikation den Beratungsbereich mit dem offenkundigsten Bedeutungszuwachs. 19
Auch eine repräsentativ angelegte Studienreihe im Auftrag des Bundesverbands der Arzneimittel-Hersteller (BAH) hat u. a. das Beratungsverhalten der Apotheker zum Gegenstand. Die für West- und Ostdeutschland ausgewiesenen Daten zeigen das von den Käufern bei ihrem letzten Arzneimittelkauf ohne Rezept registrierte Beratungsverhalten der Apotheken (Tab. 1).
Die Ergebnisse der Bevölkerungsbefragung unterstreichen den schon mehrfach festgestellten Trend einer Zunahme der fachlichen Beratung auf allen Gebieten und weisen zudem die hohe Bedeutung der Apotheken in Fragen der Arzneimittelanwendung und -sicherheit aus. Die quantitative Beratungsleistung in den einzelnen Sparten ist vor dem Hintergrund der hohen Wiederkaufsraten und des in der Bevölkerung gegebenen Wissensstandes als hoch zu bezeichnen. 20
Kunden vertrauen der Apotheke
Auch eine Grundlagenstudie der IVE Research International im Auftrag von Dr. Mann Pharma untersuchte den Beitrag der Apotheke zur Selbstmedikationssicherheit nach verschiedenen Facetten differenzierend. Befragt wurden 1017 Patienten, die wenigstens einmal monatlich an Spannungskopfschmerzen leiden und diese mit OTC-Analgetika behandeln: Drei Viertel der Befragten lehnen den Bezug der Analgetika über andere Vertriebswege als die Apotheke ab.
Als Gründe dafür nannten sie:
- die Fachkompetenz des Apothekenpersonals (30%),
- die Möglichkeit, Beratung in Anspruch nehmen und Fragen stellen zu können (25%),
- allgemeine Sicherheitsaspekte (23%),
- die kontrollierte Abgabe, um Missbrauch zu verhindern (20%), sowie
- den Ausschluss des Zugriffs von Kindern und Jugendlichen. 21
Bemerkenswert ist auch eine aktuelle Studie von Dialego/Market Research Online, die zeigte, dass die Apotheke selbst in der hier befragten "Internet-Gemeinde" unangefochten als dominierende Instanz für Informationen zu Fragen der Selbstmedikation angesehen wird (Abb. 3). 22
Im Rahmen des DAK-Gesundheitsbarometers konnte überdies ermittelt werden, dass die Apotheker auch eine wichtige Rolle spielen, wenn Verständnisschwierigkeiten mit dem Beipackzettel auftreten. In solchen Fällen wenden sich, bezogen auf alle Medikamentenverwender, 39% an ihren Apotheker. 23 Es steht zu erwarten, dass dieser Wert bei gesonderter Betrachtung der Verwender nicht ärztlich verordneter Präparate wesentlich höher ist.
Die Resultate der zitierten neueren Studien und die daraus zu ziehenden Schlussfolgerungen stimmen weitgehend mit den Erkenntnissen überein, die im Rahmen eines Forschungsberichts der Bundesregierung schon im Jahre 1981 formuliert wurden.
Bereits damals wurde auf Basis demoskopischer Ergebnisse festgestellt, dass dem Apotheker vor allem bei der Selbstmedikation eine Schlüsselrolle zukommt. Weiter heißt es dort, dass der Apotheker am häufigsten in seiner Eigenschaft als Experte für Arzneimittel konsultiert wird und dass sich Nachfragen vor allem auf die Empfehlung von Medikamenten bei beabsichtigter Selbstmedikation für überwiegend "leichte Beschwerden" beziehen. Die Apothekerempfehlungen entsprechen nach dem Bericht den an sie gestellten Erwartungen. 24
Nutzen der Pharmazeutischen Beratung
Wie oben dargelegt, bietet sich neben Testkäufen und Kundenbefragungen als weiterer Zugang die wissenschaftliche Evaluation von Qualität, Quantität und Nutzeffekten pharmazeutischer Beratung in der Selbstmedikation an. Einen interessanten Ansatz dieser Art stellt die Arbeit von Krishnan aus dem Jahr 1999 dar, über deren Ergebnisse im nachfolgenden Abschnitt berichtet wird. 25
Feldstudie zur Beratung bei dyspeptischen Beschwerden
Das Studienziel, die apothekerliche Beratung zu bewerten, wurde exemplarisch am Beispiel von Patienten mit dyspeptischen Beschwerden verfolgt. Die Analyse beruhte methodisch auf der Auswertung von Patientenfragebögen, die auf dem validierten gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI) basieren und es ermöglichen, die aus Patientensicht wahrgenommene gesundheitsbezogene Lebensqualität psychometrisch zu erfassen und zu messen. 26 Die Beratungsleistung der Apotheker wurde hilfsweise über die quantitative Beratungsintensität mittels eines Beratungsindexes bewertet.
Die outcome-orientierte Feldstudie kommt zu dem Ergebnis, dass die Zufriedenheit der Patienten mit der Beratung in der Apotheke und mit der Effektivität der apothekerlichen Ratschläge hoch ist. Zwischen der Patientenzufriedenheit und der Beratungsintensität der Apotheke besteht eine deutlich signifikante Korrelation, die auf eine höhere Patientenzufriedenheit bei intensiverer Beratungsleistung der Apotheken schließen lässt.
Nach einer Woche des Krankheitsverlaufs bezeichnet zudem die überwiegende Zahl der Patienten die apothekerliche Beratung als "sehr nützlich" oder "nützlich". Der Grad der Verbesserung der Lebensqualität korreliert positiv mit der Bewertung des Nutzens der apothekerlichen Beratung durch die Patienten.
Die Daten der Studien zeigen des Weiteren, dass die Information über Dosierung, Art der Einnahme sowie über das Wirkprinzip von OTC-Arzneimitteln einen Schwerpunkt der apothekerlichen Selbstmedikationsberatung darstellt. Nach diesen Themenkomplexen werden Fragen der Arzneimittelsicherheit von den Apothekern als zweite Priorität bei rund 44% der untersuchten Patienten thematisiert.
Am objektiv messbaren Erfolg orientiert wurde der pharmazeutische Beitrag zur Arzneimittelsicherheit durch die Feststellung verifiziert, dass bei einem Patientenkollektiv mit einer geringen arzneimittelbezogenen Beratung durch die Apotheke die Häufigkeit von unerwünschten Arzneimittelwirkungen signifikant über der eines Vergleichskollektivs mit qualitativ intensiverer Beratung lag.
Dies deutet darauf hin, dass die Beratung und ggf. Intervention der Pharmazeuten UAW und Probleme bei der Arzneimittelanwendung verhindern bzw. die Häufigkeit dieser Ereignisse minimieren können. Die Arzneimittelempfehlung der Apotheker wird als überwiegend rational beurteilt und zudem die Beratung als eigenständige Dienstleistung hervorgehoben, die bei 4% der Patienten nicht zum Kauf eines OTC-Arzneimittels führt.
Wie in der Studie schlussfolgernd festgestellt wird, tragen die pharmazeutischen Dienstleistungen "nachhaltig zu einer Erhöhung der Arzneimittelsicherheit, des Therapieerfolges in der Selbstmedikation und der Wirtschaftlichkeit des Gesundheitssystems zum Nutzen des Patienten, der Volksgesundheit sowie der gesamten Volkswirtschaft bei". 27
Beratung bei arzneimittelbezogenen Problemen
Der Tendenz nach untermauert werden die Resultate der zitierten Evaluationsstudie durch ein Forschungsprojekt an der Humboldt-Universität Berlin zur Dokumentation der Beratungsleistung der Offizinen bei arzneimittelbezogenen Problemen. Die hier gewonnenen Studienergebnisse zeigen, dass durch die erfolgreiche Lösung arzneimittelbezogener Probleme in der Apotheke Schadensfälle für die Patienten, gerade auch in der Selbstmedikation, prophylaktisch vermieden werden. 28
Die Auswertung der erfassten Daten zeigt, dass sich die Interventionen der Apotheken beim OTC-Kauf vor allem in der Aufdeckung ungeeigneter OTC-Wünsche der Kunden oder potenzieller Missbrauchsfälle und Wechselwirkungen manifestieren. Auf diese drei Problembereiche entfielen mehr als 60% der dokumentierten Apothekeninterventionen. In knapp 6% aller Fälle empfahl das Apothekenpersonal einen Besuch beim Arzt. (Bezogen auf die Teilgruppe der Patienten mit einem für die Indikation ungeeigneten OTC-Wunsch betrug der Anteil sogar 45%.)
Eine subjektive Schätzung von befragten Apothekern, die von der wissenschaftlichen Studienleitung für realistisch gehalten wird, besagt, dass bei 15,6% aller Arzneimittelabgaben in der Apotheke beratungsintensive Probleme auftreten. 29
Ohne die Aussagekraft der zitierten Daten überzustrapazieren, kann festgestellt werden, dass sich die Fälle intensiver Beratung bei OTC-Präparaten schwerpunktmäßig auf die Abwehr der spezifischen Selbstmedikationsrisiken beziehen. Die pharmazeutische Beratung leistet diesbezüglich einen qualitativ und quantitativ signifikanten Beitrag, indem bei den Verbrauchern Informationsdefizite abgebaut werden und Verhaltensrisiken entgegengewirkt wird. 30
Positiver Beitrag der Apotheke unübersehbar
Die Ergebnisse der Evaluationsstudie und die in den Apotheken dokumentierten Beratungsleistungen stehen den Ergebnissen der Testkäufe und Kundenbefragungen gegenüber. Wie passen sie zusammen, und welche Schlussfolgerungen für die Anwendungssicherheit der apothekengestützten Selbstmedikation und den pharmazeutischen Beitrag zur Selbstmedikationsfähigkeit lassen sich daraus ziehen?
Die Steuerungs- und Kontrollfunktion, die den Apotheken in der Selbstmedikation von Gesetzes wegen zugedacht ist, konkretisiert sich in der alltäglichen Praxis in mannigfacher Weise. Zu den vordringlichsten Aufgaben zählt es dabei, die Eigendiagnosen von Patienten einer Plausibilitätsprüfung zu unterziehen, sie daraufhin ggf. an einen Arzt zu "überweisen" oder ihnen – soweit dies indiziert und vom Patienten gewünscht ist – adäquate Arzneimittel zu empfehlen. Auch die kritische Prüfung von Produktwünschen des Kunden sowie insbesondere jegliche Form der therapie- und arzneimittelbezogenen Information und Beratung gehören zum pharmazeutischen Alltag.
Alle in den vorangegangenen Abschnitten dargestellten Untersuchungsansätze einschließlich der Testkäufe belegen eindeutig, dass in deutschen Apotheken täglich pharmazeutische Dienstleistungen der genannten Art in hohem quantitativem Umfang und z. T. auf hohem qualitativem Niveau erbracht werden. Bei insgesamt 3,2 Mio. Patientenkontakten pro Tag verzeichnen deutsche Offizinen jährlich mehr als eine Milliarde Patientenkontakte.
Selbst unter Zugrundelegung eines konstruierten "worst case"-Szenarios an Beratungsquantität und-qualität verbliebe hiernach eine Zahl in der Größenordnung mehrerer 100 Mio. Fälle, bei denen das pharmazeutische Personal in adäquater und qualifizierter Weise berät und damit wichtige, im Sinne der Arzneimittelsicherheit unverzichtbare Funktionen erfüllt.
Es muss vor diesem Hintergrund als unzweifelhaft angesehen werden, dass die Apotheken wesentlich zur Arzneimittelsicherheit, zum Therapieerfolg und somit zur Qualitätssicherung in der OTC-Arzneimitteltherapie beitragen. Es ist weiter davon auszugehen, dass ohne diesen Beitrag die sensible Nutzen-Risiko-Relation in der Selbstmedikation durch Zwischenfälle mit Arzneimitteln empfindlich gestört werden könnte und somit auch die Basis für eine positive gesundheitsökonomische Bewertung der Selbstmedikation entzogen würde.
Kommunikationsdefizite zwischen Apothekern und Patienten
Die zitierten Praxistests deuten darauf hin, dass das pharmazeutische Personal den Kunden nicht selten ohne aktives Beratungsangebot gegenübertritt und es dann durch gleichfalls ausbleibende Nachfragen der Patienten zu einer unzureichenden Inanspruchnahme der apothekerlichen Beratung kommt. Bei der Abgabe erklärungsbedürftiger OTC-Präparate bergen solche Kommunikationsdefizite Gefahren in sich.
Diesbezüglich gilt es zunächst festzustellen, dass solche Defizite und Verbesserungspotenziale die Wertschätzung der apothekerlichen Funktion in der Selbstmedikation keineswegs grundsätzlich infrage stellen, wie dies etwa von Befürwortern des Internet- bzw. Versandhandels getan wird, sondern vielmehr auf eine Suboptimalität hinweisen, wie sie in vielen Lebens- und Wirtschaftsbereichen gegeben ist.
Hervorzuheben ist überdies, dass gerade der unmittelbar gegebenen Möglichkeit eines unsicheren oder ratsuchenden Patienten, eine fachliche Bezugsperson anzusprechen, ein hoher Stellenwert beizumessen ist. Durch die Bereithaltung des einfachen und jederzeit möglichen Zugangs zu der Beratung werden für den lernbereiten und informationssuchenden Patienten faktische oder formale Zugangsbarrieren (z. B. Kosten oder Voranmeldung) vermieden.
Patienten, die objektiv oder subjektiv hinreichend informiert, aber uneinsichtig sind, wird man unterdessen in der Regel auch auf anderem Wege, z. B. über den Arzt, nicht erreichen. Eine "Zwangsberatung" kann im Endeffekt nicht zum Ziel führen, da die letztendliche Entscheidung und Verantwortung immer, und nicht nur in der Selbstmedikation, in den Freiraum des selbstbestimmten, mündigen Bürgers fällt.
Im gesundheitsökonomischen Gesamtzusammenhang sind mögliche Informations- und Beratungsdefizite in der apothekengestützten Selbstmedikation nicht allein in ihrer Absolutheit, sondern relativ gegenüber der Situation bei der ärztlichen Verordnung entsprechender Präparate zu beurteilen. Insofern sind hier u. a. auch Informations- und Qualitätsdefizite in der ärztlichen Versorgung sowie Kenntnisstand und Selbstbehandlungsfähigkeit der Bevölkerung zu berücksichtigen.
Aus dieser erweiterten und vergleichenden Perspektive verstärkt sich der Eindruck, dass die Apotheken das notwendige und hinreichende Glied in der Arzneimittelsicherheitskette darstellen, um die in der Verordnungspraxis real erzielbare Anwendungssicherheit von OTC-Präparaten auch in der Selbstmedikation zu gewährleisten.
Alle vorstehenden Überlegungen sprechen überdies dafür, dass durch die Beratungs- und Kontrollfunktion der Apotheken die medizinisch und gesundheitsökonomisch vertretbare Grenze der Selbstmedikation indikations- und substanzbezogen weiter gefasst werden kann, als dies bei einer vollständigen Deprofessionalisierung der Arzneimitteltherapie der Fall wäre.
Schlussfolgerungen und Ausblick
- Die Abgabe aller eventuell beratungs- oder erklärungsbedürftigen Medikamente erfolgt in der Apotheke. Wenngleich durch die Arzneimittelzulassung eine universelle Nutzen-Risiko-Abwägung dokumentiert ist und die Rezeptfreiheit ein Präparat als geeignet für die eigenverantwortliche Anwendung ausweist, bietet sich zusätzlich für den Verbraucher in der Apotheke die Möglichkeit, eine ergänzende Beratung und individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung in Anspruch zu nehmen.
Die Analyse zum Stellenwert der Apotheke für die OTC-Anwendungssicherheit lässt auf ein hohes Maß an fachlicher Kompetenz und praktizierter Beratungsleistung in den Offizinen schließen. Als maßgeblicher Gesichtspunkt für die Sicherheit der Selbstmedikation erscheint dabei weniger die Beratung in jedem Einzelfall als die unmittelbar gegebene Beratungsmöglichkeit für den unsicheren oder ratsuchenden Patienten.
- Die Steuerungs- und Kontrollfunktion der Apotheken in der Selbstmedikation konkretisiert sich vordringlich darin, die Eigendiagnosen von Patienten einer Plausibilitätsprüfung zu unterziehen, sie daraufhin ggf. an einen Arzt zu "überweisen" oder ihnen – soweit dies indiziert und vom Patienten gewünscht ist – adäquate Arzneimittel zu empfehlen.
Auch die kritische Prüfung von Produktwünschen des Kunden sowie insbesondere jegliche Form der therapie- und arzneimittelbezogenen Information und Beratung gehören zum pharmazeutischen Alltag. Alle in der vorliegenden Studie herangezogenen Untersuchungsansätze einschließlich der Testkäufe belegen eindeutig, dass in deutschen Apotheken täglich pharmazeutische Dienstleistungen der genannten Art in hohem quantitativem Umfang und oft auf hohem qualitativem Niveau erbracht werden.
- Es muss vor diesem Hintergrund als unzweifelhaft angesehen werden, dass die Apotheken wesentlich zur Arzneimittelsicherheit, dem Therapieerfolg und somit der Qualitätssicherung in der OTC-Arzneimitteltherapie beitragen. Es ist weiter davon auszugehen, dass ohne diesen Beitrag die sensible Nutzen-Risiko-Relation in der Selbstmedikation durch Zwischenfälle mit Arzneimitteln empfindlich gestört werden könnte und somit auch die Basis für eine positive gesundheitsökonomische Bewertung der Selbstmedikation entzogen würde. Jährliche Einspareffekte durch die Selbstmedikation in Milliardenhöhe würden dadurch für das deutsche Gesundheitswesen infrage gestellt.
- Der Rückhalt durch eine kompetente pharmazeutische Information und Beratung kann die Patienten zu einer Selbstmedikationsentscheidung bewegen oder sie darin bestärken. Auch unter diesem Gesichtspunkt ist die Beibehaltung der Apothekenpflicht von OTC-Präparaten dem Gesetzgeber daher aus gesundheitsökonomischer Perspektive anzuraten.
Aus der Interdependenz der Risiken und gesundheitsökonomischen Vorteile der Selbstmedikation heraus erscheint es überdies wünschenswert, die weitere Intensivierung der apothekerlichen Beratung und Betreuung zur Optimierung der Arzneimittelsicherheit gesundheitspolitisch anzustreben. Vielversprechend ist in diesem Zusammenhang das Konzept des Pharmaceutical Care, mit dem auch in der Selbstmedikation die therapeutische Effizienz und Sicherheit maximiert werden könnte.
- Zur weiteren Förderung einer verantwortungsvollen Selbstmedikation nimmt die Verbesserung des Informationsstandes der Verbraucher die höchste Priorität ein. Von mündigen und gut informierten Patienten sind einerseits mehr eigenverantwortliche Arzneimittelkäufe zu erwarten, andererseits kann durch eine hohe Kompetenz und Selbstbehandlungsfähigkeit auch die positive Nutzen-Risiko-Relation in der Selbstmedikation gewahrt bleiben.
Im Hinblick auf die quantitative Ausweitung der Selbstmedikation wie auch zur Realisierung eines Maximums gesundheitsökonomischer Einspareffekte sind daher Maßnahmen, die auf die Stärkung der Selbstbehandlungsfähigkeit durch Information und Beratung in der Apotheke abzielen, in besonderem Maße geeignet und der Politik zu empfehlen.
Die öffentliche Apotheke spielt eine wichtige Rolle für die Arzneimittelsicherheit in der Selbstmedikation. Die Beratung durch das pharmazeutische Personal ist bei vielen Präparaten geradezu eine Voraussetzung dafür, dass sie einen OTC-Status haben und rezeptfrei abgegeben werden dürfen. Das heißt: ohne Apotheken keine Selbstmedikation. Dass die apothekengestützte Selbstmedikation auch gesundheitsökonomisch sinnvoll ist, lesen Sie in diesem Beitrag.
Rechtliche und theoretische Grundlagen
a) Apothekenpflicht nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) Eine im Arzneimittelgesetz verankerte Säule der Arzneimittelsicherheit stellt die Apothekenpflicht nach § 43 AMG dar. Diese Bestimmung verankert gesetzlich das Apothekenmonopol für die Abgabe von Arzneimitteln, indem es hieran bestimmte personelle und sachliche Voraussetzungen bindet, die nur in einer Apotheke erfüllt sind. Ausnahmen von der Apothekenpflicht (d. h. die sog. Freiverkäuflichkeit) werden durch Gesetz nach § 44 AMG oder durch Verordnung nach § 45 AMG zugelassen.
Ebenso wie für die Verschreibungspflicht sind auch für die Apothekenpflicht die maßgeblichen Gesichtspunkte in der Arzneimittelsicherheit und im Gesundheitsschutz zu sehen. Die Gesetzessystematik der §§ 43 bis 46 AMG stellt im Ergebnis sicher, dass Arzneimittel in Deutschland nur dann außerhalb der Apotheke abgegeben werden dürfen, wenn damit weder durch substanz- noch durch indikationsbezogene Risiken oder Anwendungsfehler eine mittelbare oder unmittelbare Gesundheitsgefährdung einhergehen kann und vor diesem Hintergrund eine Beratung oder Kontrolle durch die Abgabe in der Apotheke nicht erforderlich ist.
Im Gegenzug wird durch die benannten Bestimmungen gewährleistet, dass bei Vorliegen eines der genannten Risiken, d. h. bei jeder Abgabe eines beratungs- oder erklärungsbedürftigen Arzneimittels die Möglichkeiten hierzu durch qualifiziertes pharmazeutisches Personal gegeben sind. Gerade im Bereich der Selbstmedikation, wo der Arzt als Ansprechpartner typischerweise nicht zur Verfügung steht, ist somit sichergestellt, dass eine fachlich prädestinierte Beratungs- und Kontrollinstanz an der Schnittstelle zwischen Arzneimittel und Verbraucher zwischengeschaltet ist.
Durch die Abgrenzung zwischen apothekenpflichtigen und verschreibungspflichtigen Präparaten ist darüber hinaus gewährleistet, dass dort, wo die pharmazeutische Aufgabe und Kompetenz ihre Grenzen erreicht, der Arzt als zusätzliche Instanz in die Arzneimitteltherapie eingeschaltet wird.
b) Apothekerliche Aufgaben nach dem Apotheken- und Standesrecht Das Rollenverständnis und die Bedeutung, die den Apotheken bzw. dem pharmazeutischen Personal seitens des deutschen Gesetzgebers beigemessen wird, ergibt sich aus dem Ineinandergreifen mehrerer apotheken- und standesrechtlicher sowie arzneimittelrechtlicher Bestimmungen.
Das Gesetz über das Apothekenwesen (Apothekengesetz) schreibt in § 1 Abs. 1 im Sinne einer Generalklausel fest, dass den Apotheken die im öffentlichen Interesse gebotene Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung der Bevölkerung obliegt. Eine weitere generelle Rechtsnorm wird diesbezüglich in § 1 der Bundes-Apothekerordnung aufgestellt. In dieser Bestimmung heißt es, dass der Apotheker berufen ist, die Bevölkerung ordnungsgemäß mit Arzneimitteln zu versorgen, womit er der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes diene.
Durch die genannten Bestimmungen wird der Charakter der Apotheke als Einrichtung des öffentlichen Gesundheitswesens betont und ihr gesetzlich eine Bindung an das Gemeinwohlinteresse und die in diesem Sinne zu erfolgende Arzneimittelversorgung der Bevölkerung auferlegt. Die Zuweisung dieses besonderen rechts- und ordnungspolitischen Status an die Apotheke liegt in den ebenfalls besonderen Eigenschaften der Ware Arzneimittel begründet.
Aus dieser Konstellation leitet sich gleichsam auch der oben behandelte Apothekenvorbehalt des Arzneimittelgesetzes ab (§ 43 AMG), der erst die faktische Voraussetzung dafür schafft, dass die apothekerliche Funktion, von der Ausnahme freiverkäuflicher Präparate abgesehen, bei der Arzneimittelabgabe tatsächlich zum Tragen kommen kann.
Die Generalklauseln der §§ 1 Apothekengesetz und Bundes-Apothekerordnung werden konkretisiert durch § 20 der Verordnung über den Betrieb von Apotheken (Apothekenbetriebsordnung). Unter dem Titel "Information und Beratung" wird in Abs. 1 dieser Bestimmung niedergelegt, dass der Apotheker Kunden sowie andere Heilberufler zu informieren und zu beraten hat, soweit es aus Gründen der Arzneimittelsicherheit erforderlich ist.
Die Beratung im Rahmen der Selbstmedikation ist in dieser Bestimmung besonders hervorgehoben, indem dem Apotheker auferlegt wird, den Kunden bei der Abgabe von Arzneimitteln ohne Verschreibung die zur sachgerechten Anwendung erforderlichen Informationen zu geben. Die gesetzlich verankerte Beratungsfunktion der Apotheken wird auch in der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs betont und die Beraterfunktion als wesensimmanentes Merkmal des Berufsbildes herausgestellt. 3
Die Rechtsprechung des BGH hebt den Stellenwert des Apothekers auch gegenüber dem Arzt hervor, indem sie feststellt: "…, dass die ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung der Bevölkerung eine sachgerechte Information und Beratung auch dieses Personenkreises (Anm.: Ärzte) durch den Apotheker als den Arzneimittelfachmann erfordert. Die wachsende Zahl der Arzneispezialitäten verlangt den wissenschaftlich gebildeten Apotheker. Nur er ist in der Lage, den Überblick über die Arzneimittel zu behalten." 4
Wie Testkäufe ablaufen ... Magazin "plus"
Die Testkäufer des Magazins "plus" verlangten in 96 Apotheken des Bundesgebietes namentlich zwei rezeptfreie Erkältungsmittel. Die vermeintlichen Kunden gaben an, erkältet zu sein, aber trotzdem fit bleiben zu müssen. Sie sprachen außerdem "mögliche Probleme mit den Nasennebenhöhlen" an. Die Aufgabe der Testkäufer bestand darin festzustellen, ob die Apotheken jeweils fünf Hinweise gaben, die von einer durch das Verbrauchermagazin beauftragten Ärztin vorher definiert worden waren.
Den von der Ärztin erwarteten Hinweis, einen Arzt aufsuchen zu müssen, gaben 18% der Apotheken. Auf eine mögliche Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit durch beide Medikamente wiesen 16% der Apotheken hin. Auf den Alkoholgehalt eines Präparats machten 24% der Apotheken aufmerksam, und 15% verwiesen darauf, dass eine gleichzeitige Einnahme der Präparate aufgrund möglicher Interaktionen am besten nicht erfolgen sollte.
Das Verbrauchermagazin kommt aufgrund seiner Tests zu dem Fazit: "Bei der gesetzlich vorgeschriebenen Apothekenberatung liegt vieles im Argen." Die "plus"-Autoren fordern ihre Leser aufgrund der Testergebnisse auf, die Apotheker stärker zu fordern und unmittelbar nach Nutzen und Risiken der Mittel zu befragen, um so deren nicht infrage gestellte fachliche Kompetenz für sich nutzbar zu machen.
Stiftung Warentest
Die Stiftung Warentest schickte ihre Testkäufer mit dem unspezifischen Kaufwunsch nach einem Abführmittel oder einem Schnupfenmittel oder mit der konkreten Nachfrage nach einem Tonikum in jeweils 20 Berliner und Brandenburger Apotheken. Die Gesprächsinhalte wurden in standardisierten Protokollen festgehalten und nach den Kriterien der Stiftung Warentest bewertet. Diese Kriterien sehen u. a. vor, dass die Empfehlung einiger bestimmter OTC-Präparate grundsätzlich als Fehler des Apothekers einzustufen ist.
Beim Prüfmodell Abführmittel konstatierte die Stiftung eine "nicht akzeptable Beratungsleistung". U. a. wurde die Testkäuferin in fünf der 20 aufgesuchten Apotheken "gar nicht oder nur sehr eingeschränkt" über die verkauften Mittel informiert. Beim Prüfmodell Schnupfenmittel boten drei der hiermit konfrontierten 20 Apotheken keine Information zu den empfohlenen Mitteln an.
Neun Apotheken erwiesen sich als "Kompetenzapotheken mit guter Beratung, Tipps und Informationen" sowie dem Anraten eines Arztbesuches. Die übrigen acht Apotheken lagen nach den Kriterien der Stiftung Warentest zwischen diesen beiden Extremen der "Verkaufsapotheke" bzw. "Kompetenzapotheke". Insgesamt war die Stiftung auch mit diesem Ergebnis nicht zufrieden.
Die beste Beratungsleistung bescheinigten die Warentester den Apothekern bei dem Kaufwunsch nach dem Tonikum. Sieben Apotheken rieten von dem gewünschten Produkt ab, jeweils drei Offizinen erwiesen sich als Beratungsapotheken bzw. Kompetenzapotheken, indem sie differenziert berieten bzw. neben alternativen Mitteln auch psychologische Ratschläge gaben und nach Lebensgewohnheiten fragten. Die Stiftung Warentest bewertete den Beratungsanteil bei diesem Prüfmodell als relativ hoch.
Literaturtipp
Uwe May Selbstmedikation in Deutschland – Eine ökonomische und gesundheitspolitische Analyse.
Dieses Buch analysiert wichtige Aspekte der Selbstmedikation aus ökonomischer Sicht. Es stellt die Einflussfaktoren des OTC-Marktes dar, zeigt die Auswirkungen von Gesetzesänderungen, wägt Risiko und Nutzen der Selbstmedikation gegeneinander ab und belegt, wie wichtig die Rolle der öffentlichen Apotheke für die Arzneimittelsicherheit ist.
XX, 374 Seiten, 34 Abbildungen, 45 Tabellen, kart. Euro 49,–. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2002. ISBN 3-8047-1978-3
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