G. HagenhoffHalsschmerzen – neue Therapieoptio

Der Halsschmerz ist damit eine Indikation, in der notwendigerweise die fachliche Kompetenz der Apotheke im Vordergrund steht, um den Erkrankten bzw. Ratsuchenden situativ richtig zu beraten.

Im Jahr 2001 wurden von den Betroffenen mehr als 20 Mio. Packungen Halsschmerzmittel (nur oral feste Formen – ohne Liquida, ohne "Halsschmerzbonbons") – mit Schwerpunkt in den Wintermonaten – in der Apotheke erworben [1].

Bricht man diese Zahl auf die "Durchschnittsapotheke" herunter, ergeben sich – mehr als 900 Abverkäufe und damit auch – mehr als 900 Beratungsanlässe pro Jahr und pro Apotheke

Halsschmerzen – meist sind Viren schuld

Die Hals-Beschwerden können durch lautes Singen oder Schreien oder durch langes Reden verursacht sein sowie durch eine Reizung der Atemwege durch Rauchen oder durch staubige trockene Luft.

Halsschmerzen können nach Verbrennungen und Verätzungen auftreten oder Folge von Zahnaffektionen oder allergischen Reaktionen sein.

In den meisten Fällen sind Halsschmerzen aber viral bedingt. Die der viralen Infektion folgenden Entzündungsreaktion betrifft üblicherweise verschiedene Regionen des Mund- und Rachenraumes. Sie ist häufig vor allem auf den oberen Rachenbereich und die Rachenhinterwand beschränkt, das häufigste Krankheitsbild ist daher die Pharyngitis.

Erwähnt der Kunde beim Beratungsgespräch gerötete und geschwollene oder sogar vereiterte Mandeln, so liegt eine Tonsillitis vor. Sie ist ebenfalls in der Mehrzahl der Fälle viral bedingt, kann aber auch durch betahämolysierende Streptokokken verursacht werden, was dann wegen der möglichen Folgekomplikationen eine antibiotische Behandlung erfordert.

Doch nicht nur bakteriell bedingte, sondern auch viral verursachte häufige Mandelentzündungen sind ernst zu nehmen, da sich das Krankheitsbild schließlich zu einer chronischen Tonsillitis (Tonsillitis chronica) entwickeln kann.

Darüber hinaus können auch tiefer liegende Rachenanteile wie Kehlkopf, Kehldeckel und Stimmbänder betroffen sein, was dann als Laryngitis zu diagnostizieren ist [2].

In der Behandlung der Influenza steht die Grippe-Impfung als empfohlene prophylaktische Maßnahme an erster Stelle der ärztlichen Bemühungen. Hierdurch kann auch gegen das Auftreten von viral bedingten Halsschmerzen wirkungsvoll vorgebeugt werden. Dabei müssen die Empfehlungen der STIKO (Ständige Impfkommission) beachtet werden.

Einen kausalen Therapieansatz der Influenza bilden dagegen Virustatika, wobei die beiden neueren rezeptpflichtigen Neuraminidase-Inhibitoren Zanamivir und Oseltamivir die Erkrankungsdauer und Erkrankungszeit bei niedrigem Nebenwirkungspotenzial signifikant senken konnten. Allerdings haben beide Substanzen ihre Grenzen, denn sie sind nur wirksam, wenn sie innerhalb von 48 h nach Symptombeginn eingenommen werden [3 – 7].

In den meisten Fällen von Halsschmerzen steht aber der symptomatische Therapieansatz im Vordergrund, um eine möglichst rasche und effektive Linderung der Symptome zu erreichen.

"Screeningfunktion" der Apotheke

Obwohl Halsschmerzen meistens eher unkomplizierte viral bedingte Geschehen sind, die von den Betroffenen vor allem als lästig und unangenehm empfunden werden, sollte bei der Beratung der Kunden in der Apotheke aber auch an mögliche weitere Ursachen und damit verbunden mögliche schwerere Krankheitsverläufe gedacht werden. Halsschmerzen können z. B. auch Symptom für eine beginnende oder bereits manifeste bakterielle Infektion sein [8].

Am Anfang des Beratungsgespräches sollte deshalb zuerst ein "Screening" stehen. Auch wenn eine Diagnosestellung in der Apotheke nicht möglich bzw. erlaubt ist, muss/sollte durch entsprechende Befragung bzw. Hinterfragung der Eigendiagnose des Kunden herausgefunden werden, ob es sich eher um – eine "arztpflichtige" Erkrankung handelt oder um – "Halsschmerzen, die von dem Betroffenen im Rahmen der Selbstmedikation behandelt werden können, um dementsprechend mit der weiteren Beratung und mit der Empfehlung für ein geeignetes Arzneimittel fort zu fahren.

Abgrenzung Arztbesuch – Selbstmedikation

Der Erkrankte sollte zum Arztbesuch angehalten werden [nach 9] wenn aus seinen Äußerungen zu entnehmen ist, dass seine Halsschmerzen – länger als 3 Tage andauern – mit (hohem) Fieber verbunden sind oder einhergehen mit – heftigen Schluckbeschwerden – mit vergrößerten/vereiterten Mandeln, eventuell mit weißen, stippchenartigen Belägen, was den Verdacht auf eine (bakterielle) Tonsillitis (Angina) lenkt – geschwollenen, druckschmerzhaften Lymphknoten – eitrigem Auswurf – chronischen Beschwerden – Schmerzen bei oder nach Verletzung – Verdacht auf schwere Erkrankungen (z. B. Tumorverdacht, HIV-Patient)

Auch Schwangeren und Stillenden sowie Kindern unter 7 Jahren sollte ein Arztbesuch angeraten werden.

Selbstmedikation beim Symptom Halsschmerz

Für die Empfehlung und Auswahl des geeigneten Pharmakons zur Selbstmedikation sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:

Die Apotheke sollte sich bei der Auswahl des geeigneten Wirkstoffs an dem vom Patienten geschilderten "Leidensdruck", aber auch an der vermuteten Ursache der Halsschmerzen orientieren.

Auf die Eigenschaften des ausgewählten Wirkstoffs (Wirkung, Nebenwirkungen, Kontraindikationen usw.) sollte im Beratungsgespräch hingewiesen werden. "Je nach geschildertem Schweregrad, frage ich den Patienten, ob er eher ein Medikament mit oder ohne Lokalanästhetika(-zusatz) verwenden möchte. Falls er sich darunter nichts vorstellen kann, erkläre ich die leicht betäubende Wirkung auf den Schmerz wie das Gefühl beim Abklingen einer Lokalanästhesie beim Zahnarzt ("leicht pelziges Gefühl")"

Ferner sollten dem Patienten Hinweise zur Anwendung und zur Anwendungsdauer gegeben werden.

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Kunden, die ein Halsschmerzmittel erwerben wollen, ist daher sicherlich die "Lutschtablette" die Darreichungsform der Wahl. Durch das Lutschen wird die Speichelsekretion angeregt und der Speichelfluss gesteigert.

Die Rachenschleimhaut wird befeuchtet, die wunden Stellen gekühlt, die Entzündung gedämpft. Der Speichel enthält zudem Abwehrstoffe, die dazu beitragen, die Krankheiterreger zu bekämpfen [11].

Die (bisherigen) Säulen der Halsschmerztherapie

• Lokalanästhetika: Benzocain, Lidocain und neuerdings Ambroxol
• Lokale Antiseptika: z. B. Hexetidin, Chlorhexidin, Cetylpyridiniumchlorid
• Lokale Antibiotika: Tyrothricin, Bacitracin

Neben den chemisch definierten Wirkstoffen werden ferner – Salzpastillen, – enzymhaltige Produkte (Lysozym), – Phytopharmaka: z. B. Salbeiblätter, Ratanhiawurzel, Myrrhe, Kamille, Oleum Thymi, Eucalypti aetherolum, Anisi aetherolum, Foeniculi aetherolum), – homöopathische Mittel zur lokalen Therapie bei Halsschmerzen angeboten [2, 8 – 15].

Bereits die Vielzahl der Substanzen und der verschiedenen Behandlungsansätze zeigt die relative Hilflosigkeit in der lokalen Therapie des Halsschmerzes.

Korreliert man zudem Ursache und Symptome des Halsschmerzes mit der Wirkweise und möglichen unerwünschten Effekten der (bisher) eingesetzten Wirkstoffe, ergeben sich weitere Punkte, die nicht nur von "Pharmakritikern" hinterfragt werden.

Aufgrund dieser Tatsachen darf es nicht verwundern, dass die Mehrzahl der bisherigen Halsschmerzmittel bzgl. ihrer Wirksamkeit kritisch gesehen bzw. wg. ihrer Zusammensetzung als nicht sinnvoll bewertet werden [11,14,15] und das Lutschen von Halsbonbons in Publikumsmedien als ausreichende (Selbst)-Therapie dargestellt wird.

Diese kritische Sichtweise zur medizinischen Wirksamkeit der Halsschmerzmittel findet sich letztlich auch in der Bewertung durch die beratenden Apotheker wieder (typische Aussagen zur Einschätzung der Halsschmerzmittel) [16]:

"Zur medizinischen Wirksamkeit der Halsschmerzmittel gibt es bisher nur wenige wissenschaftlich aussagekräftige Studien. Da ist es auch nicht verwunderlich, dass letztlich die Wirkstoffe zur lokalen Behandlung (außer Lokalanästhetika) in ihrer Wirksamkeit umstritten sind."

"Streng genommen braucht man diese Mittel nicht, außer vielleicht die mit Lokalanästhetika-Zusatz."

"Die Halsschmerzmittel sind wichtig für den Handverkauf – aber richtig dahinter stehen kann man eigentlich nicht – es fehlen Wirksamkeitsbeweise." "Mittel ohne Lokalanästhetika-Zusatz sind zwar "schon mehr als ein Husten-Bonbon", aber "doch noch keine richtige Medizin."

Anforderungen an Arzneimittel (auch) für die Selbstmedikation

Prinzipiell sollte sich die Apotheke auch bei der Empfehlung und Auswahl von Arzneimitteln zur Selbstmedikation von objektiven und nachvollziehbaren Wirksamkeitsparametern leiten lassen:

• Generelle Regel (wg. Arzneimittelsicherheit, Beurteilbarkeit der Wirksamkeit des jeweiligen Wirkstoffs): Eher Monoarzneimittel als Kombinationsarzneimittel – aussagekräftige Studien (doppelblind, placebokontrolliert, multizentrisch), - bei Lutschtabletten zur lokalen Halsschmerztherapie: Wirksamkeitsunterschiede zwischen "Wirkstoff + Lutscheffekt" vs. "nur Lutscheffekt" (Placebo)
• Zulassung als offizielles Wirksamkeits- und Qualitätskriterium (Zul.-Nr.).
• Bei noch nicht nachzugelassenen Produkten (Produkte ohne Zul.-Nr., dafür mit/teilweise auch ohne Reg.-Nr.): Bewertung der Wirkstoffe in Aufbereitungsmonographien / Vorliegen einer Positivmonographie für die Indikation Halsschmerzen.
• Bewertung in Lehrbüchern/Publikationen (auch in "kritischen" Medien)

Ambroxol – die neue Alternative

"Der Selbstmedikations-Patient mit seinem Leidensdruck erwartet von der Apotheke ein Medikament, das seine Halsschmerzen schnell, langanhaltend und effektiv lindert, das "mehr kann" als ein Halsschmerz-Bonbon"

"Ich möchte gerne ein Halsschmerzmittel haben, das ein Pharmakon mit bewiesener Wirksamkeit ist, das ich meinen Kunden wirklich empfehlen kann"

Ambroxol wurde bisher wg. der mukolytischen und sekretolytischen Eigenschaften vor allem als ein Therapeutikum bei Erkrankungen der unteren und oberen Atemwege genutzt und hat in dieser Indikation Wirksamkeit und Verträglichkeit millionenfach – auch unter hoher Dosierung – unter Beweis gestellt.

Ambroxol stimuliert die Bildung von körpereigenem Lungensurfactant. Surfactant fördert die Reinigung der Atemwege von Keimen und anderen pathogenen Organismen, was für die Bewältigung von Bronchialinfekten von Bedeutung ist. Ambroxol hat eine entzündungshemmende Wirkung.

Als freier Radikalfänger besitzt es zudem eine antioxidative Wirkung und kann Schädigungen durch eine überhöhte Oxidationsbelastung durch freie Radikale aus Tabakrauch oder anderen inhalierten toxischen Stoffen sowie durch die Aktivität von Entzündungszellen, die freie Radikale produzieren können, vermeiden.

Diese entzündungshemmenden und antioxidativen Eigenschaften können bei der Behandlung von Atemwegsinfektionen von zusätzlichem Nutzen sein.

Lokalanästhetische Wirkung von Ambroxol

Ambroxol – chemisch gesehen ein substituiertes Benzylamin (Abb. 2) – zeigt auch eine lokalanästhetische Wirkung, die sich durch die blockierende Wirkung des Ambroxols auf neuronale Natriumkanäle erklären lässt. Der Wirkmechanismus ist der gleiche wie bei den klassischen Lokalanästhetika Lidocain und Benzocain.

Die Wirkung ist dabei 10-mal stärker ausgeprägt als z. B. bei Benzocain, sie ist zudem reversibel und konzentrationsabhängig [17].

Bereits in einer Studie aus den Siebziger-Jahren konnte die lokalanästhetische Wirkung auch klinisch beobachtet werden. Bei Patienten die wg. Beschwerden der oberen Atemwege Ambroxol inhalierten, erfolgte – quasi als Nebeneffekt – auch eine rasche Schmerzlinderung und Linderung der Schmerz bezogenen Beschwerden in der Hals-Nasen-Ohren-Region [18].

Der therapeutische Nutzen des lokalanästhetischen Effektes bei topischer Anwendung zur Behandlung von Halsschmerzen wurde jetzt aktuell in drei voneinander unabhängigen Doppelblindstudien, die nach den Regeln der Good Clinical Practice (GCP) durchgeführt wurden, belegt [19, 20].

Klinische Wirksamkeit bei Halsschmerzen eindeutig belegt

In der in Deutschland durchgeführten multizentrischen Studie [19] wurde die Wirkung von 20 mg Ambroxol bei 218 Patienten mit akutem oro-pharyngealem Katarrh doppelblind randomisiert mit Placebo verglichen, wobei die Patienten jeweils bis zu sechs Lutschtabletten pro Tag einnehmen konnten.

Als primärer Studienendpunkt wurde die Schmerzreduktion unter der Therapie in Abhängigkeit vom Ausgangswert untersucht.

Betrachtet wurde in dieser Studie der direkte Einfluss der ersten Lutschtablette. Um mögliche additive Effekte weiterer Einnahmen auszuschließen, wurden die Studienteilnehmer angehalten, die zweite Tablette frühestens drei Stunden nach Lutschen der ersten Tablette zu verwenden.

In beiden Gruppen – also auch unter Placebo (Lutscheffekt) – wurde eine Reduktion der Schmerzintensität registriert.

Die Ergebnisse in der Ambroxol-Gruppe waren bereits zum ersten Erhebungszeitpunkt nach 30 Minuten signifikant besser als unter Placebo. Diese Überlegenheit gegenüber "nur Lutschen" war auch noch drei Stunden nach dem Lutschen der jeweiligen Tablette vorhanden (Abb. 3).

Die über den gesamten Beobachtungszeitraum der Stu-die von 2 Tagen als sekundärer Zielparameter dokumentierte Bewertung durch die Patienten zeigt ebenfalls ein positives Ergebnis: Am Ende eines jeden Behandlungstages gaben über 80% der Patienten eine sehr gute beziehungsweise gute Zufriedenheit mit der Therapie zu Protokoll.

Die Studie zeigt, dass die Anwendung von 20 mg Ambroxolhydrochlorid enthaltenden Lutschtabletten bei Patienten mit akuten Halsschmerzen einen wirksamen schmerzlindernden Effekt zeigt, welcher der bereits per se vorteilhaften Wirkung des Lutschens des Placebos überlegen ist.

Die gute klinische Wirksamkeit von 20 mg Ambroxol wurde in zwei weiteren konfirmatorischen Studien mit insgesamt 714 ambulanten Patienten mit akuten Halsschmerzen infolge einer viralen Pharyngitis dokumentiert [20].

Beide Untersuchungen wurden placebokontrolliert als Parallel-Gruppenvergleich angelegt; die Patienten erhielten entweder Lutschtabletten mit 20 oder 30 mg Ambroxolhydrochlorid bzw. Placebo.

Die Patienten wurden instruiert drei Tage lang bis zu sechs Tabletten täglich zu lutschen und die aktuellen Beschwerden während der gesamten Therapiedauer in einem Symptom-Tagebuch zu dokumentieren. Dabei war die Schmerzintensität vor, sowie 30, 60, 120 und 180 Minuten nach der Tabletteneinnahme anhand eines Schmerzscores (Score: 0 = keine – 5 = sehr schwere Schmerzen) zu beurteilen. Die klinische Untersuchung erfolgte am ersten sowie am dritten Behandlungstag.

Auch in diesen Studien zeigte sich in allen Studiengruppen (20 oder 30 mg Ambroxol oder Placebo) bereits nach dem Lutschen der ersten Tablette ein Nachlassen der Schmerzintensität, wobei die Effekte unter Ambroxol signifikant der Placeboanwendung eindeutig überlegen waren.

Die Überlegenheit gegenüber Placebo war auch hier bereits nach 30 Minuten nachgewiesen und konnte über den gesamten Prüfzeitraum (drei Stunden nach der Medikamenteneinnahme) hinweg gezeigt werden.

Eine Wirksamkeitssteigerung durch die Erhöhung der Dosierung (30 mg gegenüber 20 mg Ambroxolhydrochlorid) war nicht nachzuweisen. Damit ist gezeigt, dass die Dosierung von 20 mg Ambroxolhydrochlorid pro Lutschtablette die beste Wirkstoffdosis zur Behandlung von Halsschmerzen- und Schluckbeschwerden darstellt.

Die Medikation wurde von den Patienten gut akzeptiert und die Behandlung allgemein gut vertragen.

In den klinischen Studien [19, 20] bewerteten die Prüfer die Verträglichkeit der Prüfsubstanz Ambroxol-Lutschtabletten als genauso gut wie die der Placebo-Lutschtabletten.

Wegen der dokumentierten Sicherheit wurde frubizin® akut, abweichend von der Norm (AMG § 49), nach der auch bewährte Substanzen in einer neuen Indikation für fünf Jahre verschreibungspflichtig sind, bereits mit der Zulassungserteilung der OTC-Status von den deutschen Zulassungsbehörden erteilt [21].