T. Müller-BohnBlutdruckprobleme, unbekannte Pflanze

Die Meldung einer Apotheke aus Mönchengladbach beschreibt ein solches Beispiel¹. Die Apotheke hatte eine betagte, völlig alleinstehende Stammkundin, die praktisch nicht mehr aus dem Haus ging. Sie bestellte ihre Arzneimittel telefonisch. Eine Apothekenmitarbeiterin, die im gleichen Haus wohnte, brachte ihr die Arzneimittel. Auch wenn keine Bestellung auszuliefern war, achtete sie auf die Wohnung der alten Dame. Eines Tages stellte sie fest, dass die Zeitungen vor der Tür lagen. Auf Klingeln und Klopfen reagierte niemand, doch war eine undeutliche Stimme zu hören.

Daraufhin verständigte der Apotheker die Polizei, die die schwerkranke Bewohnerin in hilflosem Zustand auf dem Boden vor ihrem Bett fand. Ohne die Initiative der Apotheke hätte sich niemand um die Patientin gekümmert. So kam sie ins Krankenhaus. Dort starb sie zwei Tage später – aber nicht unter unwürdigen Bedingungen, sondern menschenwürdig, in den Armen der Apothekenmitarbeiterin, wie in der Meldung aus der Apotheke berichtet wird.

Schneller und kompetenter Rat

Im vorangegangenen Beispiel ging es "nur" um den sozialen Aspekt der wohnortnahen Apotheke. Im nächsten Fall war dagegen der fachliche Aspekt der schnell verfügbaren Apotheke gefragt.

Aus einer Apotheke in Heimbach wird über einen Telefonanruf berichtet, der dort an einem Samstagmittag einging. Eine aufgeregte Mutter erklärte, dass ihr 13 Monate alter Sohn Spülmittel getrunken hätte. Die Mutter war ratlos, ob sie Erbrechen auslösen sollte oder besser nicht oder was sonst zu tun war. Nachdem die Mutter beruhigt wurde, stellte sich heraus, dass es wohl nur eine sehr geringe Menge Spülmittel gewesen sein konnte. Ihr wurde geraten, das Kind sollte nicht erbrechen und möglichst auch nicht viel trinken, damit nicht zu viel Schaum entsteht. Als Entschäumer wurden Sab simplex®-Tropfen empfohlen. Für Komplikationen wurde die Anruferin mit den Telefonnummern der Giftzentrale und des diensthabenden Arztes im Ort versorgt. Spontan hatte sich die Frau aber zunächst an die Apotheke und nicht an einen Arzt gewandt.

Beiträge zur umfassenden Versorgung der Bevölkerung

Diese beiden sehr unterschiedlichen Beispiele haben eine Gemeinsamkeit: Sie stehen nicht im Zusammenhang mit einer Arzneimittellieferung. In den vorangegangenen Folgen dieser Serie wurden die Abschnitte des Versorgungsprozesses – Verordnung, Distribution und Anwendung – nacheinander betrachtet. Auf allen Ebenen sichern Apotheken und ihre Teams durch Kompetenz, Kreativität und den unmittelbaren Bezug zu den Patienten vor Ort die Arzneimittelsicherheit.

In dieser vorläufig letzten Folge unserer Serie soll es um die Leistungen der Apotheken gehen, die zu einer umfassenden Versorgung der Bevölkerung gehören. Darunter soll hier eine ganzheitliche Aufgabe verstanden werden, die nicht endet, wenn ein Arzneimittel ordnungsgemäß abgegeben und vom Kunden erfolgreich angewendet wird, sondern die über diese Versorgungskette hinausgeht. Auch im Rahmen dieser umfassenden Versorgung leisten die Apotheken ihren Beitrag zur Sicherheit der Bevölkerung. Die nachfolgenden Beispiele geben weitere Eindrücke von der Vielfalt dieser Aufgabe.

Blick in den Alltag: unbegrenzte Vielfalt der Probleme

In einer Apotheke in Niederkassel klagte eine Patientin über zu hohe Blutdruckwerte trotz einer entsprechenden Behandlung. Im Gespräch ergab sich, dass die Werte mit einem Handgelenksgerät aus dem Supermarkt bestimmt wurden, die Patientin aber auch wegen einer Arrhythmie behandelt wurde. Eine Vergleichsmessung mit einem Oberarmmessgerät ergab fast normale Werte. Beim Kauf in der Apotheke wäre der Patientin mit Arrhythmie wohl von einem Handgelenksgerät abgeraten worden.

Wenig Beziehung zur Arzneimittelversorgung hat das Beispiel aus einer Apotheke in Düsseldorf, in der eine Pflanzenprobe abgegeben wurde. Die Blätter und der Pflanzenstiel waren in Essig eingelegt, das Etikett aber nicht mehr vorhanden. In der Apotheke wurde die Pflanze durch Mikroskopie als Ysop identifiziert. Ein Entgelt wurde nicht erhoben.

Ein Patient in einer Apotheke in Eschweiler berichtete über wiederholte Schmerzen in den Knien. Mehrere Besuche bei Allgemeinmedizinern und Orthopäden brachten keine Besserung, auch nicht die verordneten Salben. In der Apotheke wurde ihm zu orthopädischen Einlagen geraten. Daraufhin war der Patient beschwerdefrei.

In einer anderen Apotheke in Eschweiler klagte eine Patientin am Abend gegen 19 Uhr über einen Blutzuckerwert von über 440 mg/dl. Einen sofortigen Arztbesuch lehnte sie entschieden ab, sondern erwartete eine "Lösung" von der Apotheke. In einem etwa zwanzigminütigen Gespräch stellte sich heraus, dass die offensichtlich schlecht geschulte Diabetikerin zuvor zwei Stücke Kuchen gegessen hatte. Den Arzt wollte sie aus Angst vor dessen möglicher Rüge nicht aufsuchen. Der Apotheker erläuterte ihr die Zusammenhänge zwischen Insulingabe und Nahrungsaufnahme. Am nächsten Tag konnte der Apotheker die Patientin von der Notwendigkeit eines Arztbesuches überzeugen, nachdem ein Blutzuckerwert von 210 mg/dl gemessen wurde. Die Patientin bat den Apotheker, dem Arzt das Problem zu beschreiben. Nachdem der Apotheker etwa zehn Minuten in der Warteschleife am Telefon gewartet hatte, zeigte sich der Arzt verständnisvoll. Arzt und Apotheker besprachen das weitere Vorgehen, das der Apotheker wiederum der Patientin erklärte. Einen Termin zum Arztbesuch erhielt sie erst für den übernächsten Tag.

Eine Apothekerin aus Duisburg erinnerte an einen Fall einer kaum Deutsch sprechenden Patientin, die eine Verordnung über eine harnstoff- und milchsäurehaltige Lösung gegen Warzen vorlegte. Die Frau zeigte immer wieder auf die Nase. Durch einen Rückruf beim Arzt stellte sich heraus, dass ein Nasenspray gegen Heuschnupfen verordnet werden sollte. Dabei war es offensichtlich zu irgendeiner Verwechslung gekommen.

Eine ältere Kundin einer Wuppertaler Apotheke zeigte dem Apotheker einen leicht erhabenen, etwa einen Zentimeter großen Fleck auf der Schulter, der in der Mitte schwarz war und zu den Rändern hin ungleichmäßig auslief. Der Hausarzt hätte ihn als Herpes bezeichnet. Der Apotheker riet der Kundin dringend, bei einem Hautarzt eine zweite Meinung einzuholen. Kurz darauf zeigte ihm die Dame eine Krankenhauseinweisung des Hautarztes mit der Diagnose "Basaliom".

Medikationspläne – Verwirrung bei Laien und Experten

Schon in früheren Folgen erwies sich die Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus als besonders störungsanfällige Versorgungssituation. Wie groß die Verwirrung dabei werden kann, zeigt ein Beispiel aus einer Apotheke in Langerwehe. Dort bat die pflegende Angehörige eines Demenzkranken, der am Vortag aus dem Krankenhaus entlassen worden war, zunächst telefonisch um Hilfe bei der Zuordnung der zuvor in der Apotheke bezogenen Arzneimittel.

Da sie die Medikationspläne telefonisch nicht übermitteln konnte, wurde sie in die Apotheke gebeten. Außer einem Beutel mit teilweise selbst beschrifteten Arzneimitteln brachte sie einen Entlassungsbericht des Krankenhauses, den Medikationsplan des Hausarztes vom gleichen Tag und zwei weitere Medikationspläne ohne Datum mit. Erst durch ein Telefonat mit dem Hausarzt war zu klären, welcher Medikationsplan denn nun gelten sollte.

Anschließend wurden in der Apotheke Unstimmigkeiten zwischen diesem Medikationsplan und dem Entlassungsbericht für den Hausarzt dokumentiert. Noch mehr Zeit nahm es in Anspruch, die noch verwendbaren Packungen neu zu beschriften und der Kundin den Zusammenhang zwischen den Generikabezeichnungen und den Handelsnamen auf den Packungen und im Medikationsplan zu erklären. Bei der Durchsicht stellte sich heraus, dass einige verzeichnete Arzneimittel noch fehlten. Andere Arzneimittel wurden falsch verordnet. Daraufhin suchte die Kundin die Praxis auf und erhielt dort einen neu erstellten Medikationsplan. Bei der genauen Prüfung in der Apotheke ergaben sich erneut Unstimmigkeiten. Die Kundin ging erneut in die Praxis und kam schließlich mit der letzten fehlenden Verordnung in die Apotheke.

Insgesamt entstand in der Apotheke ein Zeitaufwand von über einer Stunde, der letztlich allein zur Sicherung einer zuverlässigen Anwendung der Arzneimittel erforderlich war. Eine Betreuung im Sinne einer kontinuierlichen Überprüfung der Therapieziele hat damit noch lange nicht stattgefunden und würde noch mehr Zeit beanspruchen.

Konsequenzen für die Epidemiologie

Die in dieser Folge vorgestellten Fälle machen deutlich, was alles zu einer umfassenden Versorgung gehören kann. Doch auch die vorangegangenen Folgen dürften aufgezeigt haben, welche vielfältigen Leistungen der Apotheken letztlich die Arzneimittelsicherheit gewährleisten. Damit bleibt zu fragen, welche Konsequenzen diese Erkenntnisse für die in der ersten Folge aufgeworfenen epidemiologischen und berufspolitischen Fragen haben.

Für die epidemiologische Forschung bietet sich eine Gliederung an, die von der ärztlichen Verordnung bzw. dem Arzneimittelwunsch des Selbstmedikationspatienten über die Distribution bis zur Anwendung und ggf. weiter zur umfassenden Versorgung führt. Für die weitere Differenzierung der praxisrelevanten arzneimittelbezogenen Probleme dürften die zahlreichen Beispiele Anregungen geben. Offenbar gibt es in der Praxis auch Schwierigkeiten, die nur schwer in die gängigen Kategorien arzneimittelbezogener Probleme einzuordnen sind.

• p>Bereits in der zweiten und dritten Folge wurden einige typische Situationen aufgelistet, die aufgrund der vorliegenden Fallberichte als besonders störungsanfällig einzustufen sind. Diese Listen sollten nun mindestens um die folgenden Patientengruppen bzw. Versorgungssituationen ergänzt werden:
• Chronisch Kranke, darunter insbesondere Insulin-Patienten,
• Patienten mit Besuch mehrerer Ärzte (unabhängig davon, ob die Besuche wegen der gleichen Gesundheitsstörung erfolgen),
• Anwender erklärungsbedürftiger Darreichungsformen (wobei die Erklärungsbedürftigkeit von der Perspektive des Patienten abhängt),
• alle Abweichungen vom "normalen" Versorgungsprozess, z. B. durch höhere Gewalt, besondere Eilbedürftigkeit oder andere außergewöhnliche Umstände.

Probleme sind keine Ausnahmen, ...

Da die dargestellten Fälle aus Einzelberichten stammen, verbietet sich eine quantitative Hochrechnung aus dem vorliegenden Material. Allerdings enthalten einige Meldungen aus den Apotheken Anhaltspunkte für die Häufigkeit der arzneimittelbezogenen Probleme. So berichtet ein Apotheker aus Viersen, etwa 30% der Insulin-Verordnungen seien falsch und müssten mit Arzt und Patient geklärt werden. Verordnungen über Hilfsmittel zur Applikation von Insulin seien sogar in etwa der Hälfte der Fälle falsch oder unvollständig. Als weiteres typisches Problem nennt er Presomen®-Verordnungen, die zu etwa 30% nicht korrekt seien.

... sondern eher die Regel

Ein Apotheker aus Bergheim meint sogar, dass an manchen Arbeitstagen fast jedes zweite Rezept falsch oder unvollständig ausgefüllt ist. Dabei zählt er einfache Formfehler ebenso mit wie technische Pannen und gefährliche Verwechslungen. In verschiedenen Meldungen werden Insulin-Verordnungen als besonders häufige Problemfälle hervorgehoben.

Auch wenn dies nur Einzelaussagen sind, dürfen die dargestellten Probleme offenbar nicht als seltene Kuriositäten abgetan werden. Die Leistungen der Apotheken für die Arzneimittelsicherheit gehören zum normalen Alltag und haben offensichtlich eine große quantitative Bedeutung, die weit über die beschriebenen Einzelfälle hinausgeht.

Arzneimittelsicherheit: Kosten und Nutzen

Das Wissen über diese Leistungen hat auch pharmakoökonomische Folgen für die Kalkulation eines angemessenen Apothekenverkaufspreises. Außerdem müssen diese Leistungen berücksichtigt werden, wenn auf volkswirtschaftlicher Ebene der Wertschöpfungsanteil der Apotheken an den Arzneimittelpreisen hinterfragt oder begründet werden soll.

Arzneimittelsicherheit in der Arzneimittelpreisverordnung

Im Sinne der bisher geltenden Arzneimittelpreisverordnung ist die Handelsspanne der Apotheken als Entgelt für die Distribution im physischen Sinn und für die unmittelbar damit verbundene Beratung zur sachgerechten Anwendung der Arzneimittel zu verstehen. Dies entspricht der Situation bei Fachgeschäften, die in ihrer Kalkulation – wenn auch ohne extern vorgegebene Preise – die Kosten für den Umgang mit der Ware und für das Beratungspersonal berücksichtigen. In Apotheken sollen diese Leistungen künftig durch den Fixaufschlag von 8,10 Euro (abzüglich Kassenabschlag) abgegolten werden.

Zwischen "normaler" Beratung, wie sie auch in Fachgeschäften stattfindet, und pharmazeutischer Betreuung liegt die Gewährleistung der Arzneimittelsicherheit, auch in Problemfällen, wie sie im Rahmen dieser Serie vorgestellt wurden. Da diese Fälle meist aus der alltäglichen Distribution erwachsen, müssen sie dieser wirtschaftlich zugeordnet werden. Daher muss der Apothekenaufschlag so bemessen sein, dass auch solche Leistungen finanziert werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die notwendige Arbeit in diesen Fällen meistens einen beträchtlichen Zeitaufwand erfordert, wie in vielen Beispielen gezeigt wurde.

Hier trägt der Vergleich mit Fachgeschäften nicht mehr, denn dort würden in ähnlichen Situationen gesonderte Dienstleistungen oder Reparaturen in Rechnung gestellt werden. Für die Arzneimittelsicherheit als gesellschaftlichen Auftrag gibt es im Fachhandel keine Analogie. Demnach muss die Spanne gemäß Arzneimittelpreisverordnung bzw. der künftige Fixaufschlag so bemessen sein, dass auch solche zusätzlichen Leistungen abgegolten werden, die über eine normale Beratung hinausgehen und die Arzneimittelsicherheit gewährleisten.

Angemessenes Apothekenentgelt

Ein Betrag von 8,10 Euro, der in den meisten Fällen um 2 Euro Kassenabschlag gemindert wird, mag sich an den unproblematischen Versorgungsfällen orientieren. Ein Spielraum, mit dem regelmäßige Zusatzleistungen im Interesse der Arzneimittelsicherheit abgegolten werden, dürfte in diesem Betrag aber nicht enthalten sein. Dies ergibt sich bereits aus dem hohen Zeitaufwand für diese Tätigkeiten.

Dieses Entgelt darf nicht mit einem Honorar für die pharmazeutische Betreuung verwechselt werden. Denn die pharmazeutische Betreuung ist ein eigenständiger Betriebsablauf, der sich nur auf ausgewählte Patienten bezieht, und eine eigenständige heilberufliche Leistung, die nicht zwingend mit der Arzneimittelabgabe zusammenhängt. Ein eigenständiges Honorar ist daher naheliegend.

Nutzen der apothekerlichen Bemühungen

Eine umfassende pharmakoökonomische Betrachtung sollte aber nicht nur nach den Kosten fragen, die die Leistungen im Interesse der Arzneimittelsicherheit in den Apotheken verursachen. Darüber sollte auch der Nutzen dieser Interventionen für den Versorgungsprozess und letztlich für die Gesundheit der Patienten ermittelt werden.

In vielen beschriebenen Beispielen war der gesamte Therapieerfolg von den Maßnahmen der Apotheken abhängig. Oft wurde darüber hinaus erheblicher Schaden in Form von drohenden Gesundheitsstörungen abgewendet. Vor diesem Hintergrund erscheint der Wertschöpfungsanteil der Apotheken in Höhe von weniger als zwanzig Prozent des Arzneimittelpreises bei GKV-Verordnungen als sehr gering. Den Nutzen der apothekerlichen Leistungen genauer zu quantifizieren, dürfte ein interessantes pharmakoökonomisches Forschungsgebiet sein.

Fortsetzung folgt

Mit diesen Konsequenzen aus den dargestellten Fällen endet diese Serie vorläufig. Doch soll das Thema weiter verfolgt und der Öffentlichkeit nahegebracht werden. Daher bitten wir, dem nebenstehenden Aufruf zu folgen und Meldungen über vergleichbare Fälle einzusenden. Die bisher eingegangenen und noch nicht veröffentlichten Fälle wie auch die künftig noch eingehenden Meldungen werden gesammelt und sollen in einer späteren Fortsetzung der Serie veröffentlicht werden. Allen bisherigen und künftigen Einsendern sei an dieser Stelle herzlich für die Mitwirkung gedankt.

Aufruf: Was leisten Sie in Ihrem Alltag für die Arzneimittelsicherheit?

Sicher erleben auch Sie immer wieder außergewöhnliche Situationen, in denen Ihre Bemühungen die Patienten vor möglichen Schäden oder Gefahren bewahren. Wie haben Sie in solchen Fällen für die nötige Arzneimittelsicherheit gesorgt? Welche bemerkenswerten oder außergewöhnlichen Erlebnisse gab es in Ihrem Apothekenalltag? Welche arzneimittelbezogenen Probleme haben Sie festgestellt? – Bitte schreiben Sie uns.

Die hier vorgestellten Fälle gehen auf Meldungen nordrheinischer Apotheken zurück und wurden vom Apothekerverband Nordrhein gesammelt. Doch sicher lassen sich in manchen Apotheken anderswo in Deutschland ähnliche Erfahrungen machen. Wir bitten daher Leserinnen und Leser aus allen Apotheken, uns ihre persönlichen Erfahrungen mitzuteilen. Wir möchten damit eine noch breitere Basis gewinnen, um die Öffentlichkeit möglichst repräsentativ über die Leistungen der Apotheker informieren zu können.

Bitte senden Sie uns Ihre Erlebnisse unter dem Stichwort "Arzneimittelsicherheit" per Brief, Fax oder E-Mail an DAZ-Redaktion, Stichwort Arzneimittelsicherheit, Postfach 10 10 61, 70009 Stuttgart, Fax (07 11) 2 58 22 91, E-Mail: daz@deutscher-apotheker-verlag.de. Falls Ihnen ein problematisches Rezept vorliegt, wäre es sinnvoll, es zur Dokumentation und zum Beweis zu kopieren und mit einzuschicken (nach Anonymisierung durch Schwärzung der Arzt- und Patientendaten).

Telefonische Meldungen dazu können leider nicht entgegengenommen werden, da es wichtig ist, die Fälle zu dokumentieren. Mit der Zusendung unter dem angegebenen Stichwort erklären Sie Ihre Bereitschaft zur Veröffentlichung. Apothekennamen werden in der Veröffentlichung ggf. in abgekürzter Form angegeben, Patientennamen werden selbstverständlich nicht genannt. Eine weitere Nutzung der Informationen für wissenschaftliche Auswertungen und zur Dokumentation gegenüber politischen Entscheidungsträgern bleibt vorbehalten.

Fußnote ¹ Aufgrund einer Initiative der Deutschen Apotheker Zeitung (siehe DAZ 29/2000) hatte der Apothekerverband Nordrhein seine Mitglieder aufgefordert, Ereignisse zu dokumentieren, die die Leistungen der Apotheken für die Arzneimittelsicherheit besonders verdeutlichen. Die Aktion des Apothekerverbandes trägt den Titel "Beratung durch die Apotheke – ökonomisch und gesundheitspolitisch unverzichtbar". Die hier vorgestellten Fälle bilden eine Auswahl aus dieser Dokumentation. Die ersten sieben Folgen dieser Serie erschienen in DAZ 18, 20, 22, 24, 26, 28 und 30.