G. Nagel, S. TheobaldMistel in der Krebsmedizin und

In der Mistelumfrage wurden teilweise Fragen mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten, die angekreuzt werden konnten, gestellt, teilweise freie Nennungen erbeten. In der folgenden Auswertung erscheinen zunächst jeweils die in der Erhebung gestellte Frage und dann die Synopsis der Antworten.

Unsere schließlich zu einzelnen Fragen abgegebenen Kommentare beziehen sich in dieser Publikation nur auf relativ häufig wiederkehrende freie Nennungen. Auf seltenere Bemerkungen wird dann in der Referenzpublikation eingegangen werden.

Zusammengefasst hat die Mistelumfrage sowohl Bekanntes zur Mistel in der Krebsmedizin bestätigt als auch wertvolle Hinweise auf Aktualitäten geliefert, die eine vertiefte Diskussion von Ärzten und Apothekern sowie eine Neubewertung der Mistel unter den Aspekten ihres salutogenetischen Potenzials verdienen. Wir bedanken uns bei allen Lesern der DAZ, die sich an dieser Umfrage beteiligt haben.

Ergebnisse der DAZ-Umfrage zur Mistel in der Krebsmedizin und Beratungsapotheke Themenblock A– Mistel aus der Sicht von Patienten

A 1 Was versprechen sich Patienten/Kunden Ihrer Erfahrung nach von einer Mistel-Therapie (Motive der Mistel-Einnahme)?

Sie können mehrere Antworten ankreuzen!

% der eingeg. Antworten

a Eine echte Alternative zur medikamentösen Krebstherapie mit Zytostatika oder Hormonen (Mistel anstelle von ...) 6 b Eine Verstärkung der medikamentösen Therapie (Mistel als zusätzliches Mittel gegen Krebs) 17 c Eine Verbesserung der Prognose (günstigerer Krankheitsverlauf) 19 d Eine bessere Verträglichkeit der Tumortherapie (weniger Toxizität) 8 e Eine Verbesserung der Lebensqualität 17 f Eine Verbesserung des seelischen Zustandes (z. B. mehr Hoffnung, mehr Sicherheit) 9 g Eine Unterstützung bei der Selbsthilfe (Mistel als Hilfsmittel, um sich selbst besser wehren zu können) 9 h Eine Stärkung der Abwehr 15

Kommentar:

Überraschend ist die Häufigkeit der Nennungen c, die Verbesserung der Prognose. Siehe hierzu auch den Kommentar zur Frage B2. Zitat: "Mistelanwender sind in der Regel aktive, kompetente Patienten, die sich mit ihrer Erkrankung auseinander setzen. Sie nutzen in der Regel mehrere alternative Methoden."

A 2 Welches der unter Frage A 1 genannten Motive der Patienten/Kunden zur Mistel-Anwendung ist Ihrer Erfahrung nach das häufigste?

Nur 1 Antwortmöglichkeit ankreuzen! a b c d e f g h % 9 22 38 1 14 0 2 14

A 3 Welche Fragen stellen Patienten/Kunden häufiger in Ihrer Apotheke zur Mistel oder zur Mistel-Anwendung?

Sie können mehrere Antworten ankreuzen!

% der eingeg. Antworten

a Gibt es Unterschiede zwischen den verschiedenen Mistel-Präparaten? 8 b Wie wirkt die Mistel? 10 c Wie gut ist die Wirksamkeit der Mistel wissenschaftlich belegt? 6 d Wird die Mistel von der Kasse erstattet? 12 e Wie lange soll die Mistel eingenommen werden? 10 f Warum ist mir die Mistel nicht verschrieben worden? 7 g Machen Mistellektine die Wirksamkeit der Mistel aus? 2 h Kann sich die Mistel schädlich auf den Krankheitsverlauf auswirken? 6 i Darf man die Mistel mit anderen Medikamenten kombinieren? 14 j Gibt es eine Publikation zur Mistel, die ich meinem Arzt zeigen kann? 4 k Was halten Sie persönlich von der Mistel? ... 15 l Welches Präparat soll ich anwenden? ... 6

Kommentar:

Zitat zur Antwort k: "Mir fällt auf, dass die Kunden neuerdings immer gezielter und besser vorinformiert nachfragen, z. B. ob bestimmte Mistel-Präparate mit Selenase kombiniert werden dürfen. Diese Kunden bringen unser Beratungsteam an die Grenzen des Wissens. Wir brauchen mehr Unterstützung von Fachleuten in solchen Fragen."

A 4 Welche der unter A 3 genannten Fragen ist Ihrer Erfahrung nach die häufigste?

Nur 1 Antwortmöglichkeit ankreuzen!

a b c d e f g h i j k l % 6 9 9 13 1 12 0 6 10 3 29 2

Kommentar:

Zitat: "Wenn Kunden Fragen zur Mistel stellen, so ist dies häufig eine "Einstiegfrage" oder ein Signal zum Gesprächswunsch, um mit dem Apotheker über ein ganz anderes Thema, z. B. zur allgemeinen Lebenssituation, reden zu können."

Themenblock B – Mistel aus der Sicht des Apothekers

B 1 Zu welchen mit der Mistel-Anwendung verbundenen Themen haben Sie selbst besonderen Informationsbedarf?

Sie können mehrere Antworten ankreuzen!

% der eingeg. Antworten

a Wirksamkeit 7 b Wirkmechanismus 7 c Wirksubstanz 1 d Arzneimittelsicherheit/Unerwünschte Wirkungen 5 e Wechselwirkungen Mistel/andere Arzneimittel 8 f Indikationen 3 g Kontraindikationen 6 h Tumorstimulation 5 i Optimaler Zeitpunkt des Therapiebeginns 11 j Durchgehende Therapie oder therapiefreie Pausen 8 k Dauer der Therapie 20 l Dosierungsfragen 6 m Leitlinien zur Anwendung 10 n Herstellung von Mistel-Präparaten, Herkunft, Rohstoffe, Qualitätssicherung der Produktion 2 o Andere 1

Kommentar:

2 Zitate aus den freien Nennungen: "Es ist schwierig in der Beratung, dass man von verschiedenen Mistelherstellern unterschiedliche Aussagen zur richtigen Mistelanwendung kriegt". "Besonderer Informationsbedarf besteht bezüglich einer wertenden Abgrenzung verschiedener Mistelpräparate untereinander im Hinblick auf Indikationen, Nutzen, Risiken."

B 2 Welche Anwendungsindikationen der Mistel würden Sie spontan aus der eigenen Erfahrung und Kenntnis der Mistel-Literatur nennen?

(Hierzu nur freitextliche Nennungen)

Kommentar:

Die folgende Gruppierung der Antworten erfolgte von uns bei der Auswertung der Umfrage. Die Zitate wurden weitgehend wörtlich übernommen.

Zur Tumortherapie spezifischer Krebserkrankungen (Analog Zytostatikum): 31% der Nennungen:

"Bei den Tumoren blutbildender Organe, Leukämie, maligne Lymphome, Mammakarzinom alle Stadien, Melanom, Glioblastom, Plattenepithel-ca., Cervixdysplasie, gynäkologische Erkrankungen, lokal als Zytostatikum, Karzinome der Prostata, Blase, Lunge, Hoden, Nieren, des Magen-Darm-Traktes sowie Ovarialkarzinom. Ferner Hemmung von Tumorwachstum, Krebs und Tumorleiden, Palliativtherapie von Tumoren, Behandlung von Malignom, allgemein bösartige und gutartige Tumoren, Beeinflussung Vorstufen von Krebs, Präkanzerosen, Behandlung austherapierter Fälle."

Nachbehandlung von Tumoren, Metastasentherapie, Metastasenprophylaxe: 19% der Nennungen:

"Nach Entfernung Primärtumor, begleitend in der Remission, Anschlusstherapie, Nachbehandlung in der Krebstherapie, unterstützend bei Nachsorge, Rezidivprophylaxe, Vorbeugung Wiederausbruch der Erkrankung, Verbesserung der Prognose."

Selbstregulation: 18% der Nennungen:

"Anregung/Aktivierung Selbstheilungskräfte, Förderung Regeneration, Förderung des Regenerationspotenzials, unterstützende Reiztherapie, Hilfe zur Selbsthilfe, Normalisierung Biorhythmen, Hilfsmittel zur Förderung der eigenen Aktivität des Patienten, Förderung der Patientenkompetenz, autonomen Beitrag des Patienten unterstützend, Stärkung des inneren Arztes, Anregung der Salutogenese, Begleitung für Patienten."

Abwehr: 14% der Nennungen:

Abwehrsteigerung, Abwehrmodulation, Stärkung/Steigerung Abwehrlage, Immunsystem, Immunmodulation und Stimulation Immuntherapie."

Lebensqualität: 13% der Nennungen:

"Verbesserung der Lebensqualität, Verbesserung Allgemeinzustand, Förderung Wohlbefinden, Verminderung von Nebenwirkungen, Beeinflussung spezieller Symptome wie Appetit, Schmerzen, Übelkeit, Müdigkeit, Schlaf, Palliativmedizin, begleitend zur Tumortherapie, Anregung Blutbildung."

Andere 5% der Nennungen:

"Phytotherapie allgemein, entzündliche Gelenkerkrankungen, Hypertonie, Blutdruckausgleich, Herzmittel, nervöse Herzstörungen."

Kommentar:

Auf diese freitextlichen Nennungen sind wir etwas ausführlicher eingegangen, weil sie uns auf ganz bestimmte Denkstile, Assoziationen und Vorstellungen hinweisen, die mit der Mistel verknüpft sind. Zunächst überrascht der hohe Prozentsatz der Nennungen "zur Tumortherapie".

Es scheint sich immer noch die Vorstellung zu halten, dass die Mistel ein eigentliches Krebsmittel ist. Nach den Kriterien der evidence based medicine gilt diese Vorstellung jedoch als nur kasuistisch und damit relativ schwach belegt. Daher auch die Ablehnung der Mistel in weiten Kreisen der schulmedizinischen Onkologie.

Nach heutiger Datenlage aus der Literatur gehört die Mistel jedoch in die Indikationsbereiche "zur Verbesserung der Lebensqualität, Selbsthilfe und Patientenkompetenz" eingeordnet.

Interessant an dieser Stelle ist auch die Frage C1, wo nach dem Kontext gefragt wird, in dem die Mistel als Präparat gestellt wird.

Dort wird die Mistel vor allem als "Immunmodulator" und weitaus weniger häufig als "Zytostatikum" genannt. Wird mit der Katalogisierung "zur Tumortherapie" in Antwort B2 etwa weniger ein spezifischer Wirkmechanismus analog einem eigentlichen Tumortherapeutikum angesprochen als viel mehr eine unspezifische Wirkung der Mistel als Modulator der Körperabwehr, welcher eine indirekte Tumorwirksamkeit zugeschrieben wird?

Vieles spricht unseres Erachtens für die Annahme, dass im Kreise der Apothekerschaft die Mistel prädominant als Krebsmittel im salutotropen Kontext befürwortet wird, während die Ärzteschaft die Mistel als Mittel im Kontext des pathogenetischen Denkmodells ablehnt.

Ganz im Einklang mit dieser Annahme ist die überraschend häufig genannte Indikation der Mistel zur Verbesserung der Selbstregulation und Patientenkompetenz. Offenbar schlagen sich hier neuere Auffassungen aus der Literatur nieder, die einen Zusammenhang zwischen dem Verlauf der Krebserkrankung und der Regulierung von Abwehrsystemen im körperlichen und psychischen Sinne postulieren [4 – 6].

B 3 Welche Probleme haben Sie in der Apotheke im Zusammenhang mit dem Wunsch Ihres Kunden (Patient oder Angehöriger), Mistel einnehmen zu wollen?

Bei dieser Frage sind Ihre weiteren persönlichen Nennungen von besonderer Wichtigkeit für die Erstellung der geplanten Publikation.

Sie können mehrere der Antworten ankreuzen!

% der eingeg. Antworten

a Abstimmungsprobleme mit dem Arzt 29 b Ich bin nicht überzeugt von der Wirksamkeit der Mistel 3 c Erstattungsfragen 17 d Anwendungsreihenfolge, Anwendungs- besonderheiten 40 e Andere 11

Kommentar:

Zitat: "Wenn Apotheker und Arzt bezüglich Mistelanwendung oder andere Mittel der Komplementärmedizin nicht einer Meinung sind, kann es sehr hilfreich sein, wenn der Patient eine zweite Meinung einholt:" Hierzu siehe auch Second Opinion, www.tumorbio.uni-freiburg.de

Themenblock C – Allgemeine Fragen zum Anwendungskontext der Mistel.

Beratungsapotheke und Internet. Apotheken Call-Center.

C 1 Welcher der folgenden Kategorien ordnen Sie die Mistel zu?

% der eingeg. Antworten

a Klassisches Phytopräparat 20 b Anthroposophisches Heilmittel 28 c Nahrungsergänzungsmittel 0 d Zytostatikum 10 e Immunmodulator 40 f Plazebo 0 g unspezifisches Additivum 1 h Andere 1

Kommentar:

Hier sei nur eine der zahlreichen interessanten Anmerkungen zum Anwendungskontext der Mistel zitiert: "Seitdem ich die Mistel verwende (in Abstimmung mit meinem Arzt!), sind meine Kunden viel aufgeschlossener."

C 2 Neuerdings wird die Wirksamkeit der Mistel auch dadurch erklärt, dass Kräfte der Selbstheilung aktiviert werden, wenn Patienten eine aktive Rolle bei der Krankheitsbewältigung einnehmen (Kompetente Patienten) und dazu die Mistel als Mittel zur Selbsthilfe anwenden. Angeblich fördert die Mistel die Selbstregulation.

2.1. Glauben Sie an die Existenz von Selbstheilungskräften bei Krebspatienten?

2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. ja 100% nein 0% keine Meinung 0%

2.2. Glauben Sie, dass derartige Kräfte der Selbstheilung grundsätzlich beeinflusst werden können?

2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. ja 99% nein 0% keine Meinung 1%

2.3. Könnten Mistel-Präparate Ihrer Meinung nach geeignet sein, derartige Kräfte zu stärken?

2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. ja 90% nein 1% keine Meinung 9%

C 3 Bei den Diskussionen pro und contra Internet-Versand von Arzneimitteln gibt es das gewichtige Gegenargument, dass beim Internet-Handel keine individualisierte pharmazeutische Beratung stattfinden kann. In diesem Zusammenhang würden wir gerne mehr über die Bedeutung der onkologisch-pharmazeutischen Beratung bei der Mistel-Anwendung erfahren.

3.1. In welchem Umfang erbringen Sie Beratungsleistungen bei der Abgabe von Mistel-Präparaten?

% der eingeg. Antworten

a keine Beratungen 0 b Beratungen nur, wenn der Kunde Fragen stellt 55 c Ich/wir gehe/n aktiv auf den Mistel- Käufer zu und stellen ihm bestimmte Fragen 45

3.2. Welche Auswirkungen haben in Ihrer Erfahrung Gespräche bei der Mistel-Beratung?

Sie dürfen mehrere Antworten ankreuzen!

% der eingeg. Antworten

a Größere Sicherheit des Patienten bei der Anwendung 25 b Verbesserung der Compliance 26 c Stärkung der Patienten-Arzt-Beziehung 12 d Patient/Kunde stellt weitere Fragen zu seiner Situation, Krankheitsbewältigung oder Selbsthilfe 35 e Andere 2

3.3. Der richtige Einsatz der Mistel setzt onkologische Beratungskompetenz voraus. Zur Verbesserung der onkologischen Beratungskompetenz wurde das BVA-Onkologie-Netzwerk für Patientenberater geschaffen. Dieses stellt seinen Mitgliedern exklusiv ein Call-Center, Sonderkonditionen zum Besuch von Schulungskursen und Arbeitsmaterialien für die onkologische Beratungspraxis, z. B. Arbeitsmaterial Mistel, zur Verfügung.

Möchten Sie nähere Informationen über das BVA-Onkologie-Netzwerk?

ja 88% nein 12%

Kommentar:

Informationen zum Netzwerk sind erhältlich über netzwerk@bva-online.de oder im ausführlichen Artikel in der DAZ zum Netzwerk [7] sowie in der soeben erschienenen Publikation zum Thema Patientenkompetenz – Beratungskompetenz in der Apotheke [8].

Nähere Informationen zur Unterstützung des Netzwerks über k.weg@rz-online.de

Literatur

[1] Umfrage der Klinik für Tumorbiologie Freiburg und der Deutschen Apotheker Zeitung zur Beratung von Krebspatienten. DAZ 8: 145 – 147 (2001) [2] Beratung von Krebspatienten in der Apotheke. DAZ 33: 39 –44 (2001) [3] Umfrage: Mistel in der Krebsmedizin und Beratungsapotheke. DAZ 22: 73 – 76 (2003) [4] Giese-Davis, J., Coopman, C., Butkler, L., Classen, C., Cordova, M., et al.: Change in emotion-regulation strategy for women with metastatic breast cancer following supportive expressive group therapy. Journal of Cunsulting and Clinical Psychology, 70: 916 – 925 (2002) [5] Petticrew, M., Bell, R. & Hunter, D.: Influence of psychological coping on survival and recurrence in people with cancer; systematic review. British Medical Journal, 325: 1066 –1075 (2002) [6] Grossarth-Maticek, R., Kiene, H., Baumgartner, M., Ziegler, R.: Use of Iscador, an extract of european mistletoe (viscum album), in cancer treatment: prospective nonrandomized and randomized matched-pairstudies nested within a cohort study. Alternative Therapies Vol.7 No. 3: 57 – 78 (2001) [7] Nagel, G., Neusetzer, B., Höckel, M.: Das BVA-Netzwerk Patientenkompetenz. DAZ 17: 58 – 64 (2003) [8] Höckel, M., Heckl, U., Nagel, G. (Hrsg.): Der Krebs-Patient in der Apotheke (Reihe "Patienten-Betreuung"). Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart (2003)