W. WagnerArzneimittelversorgung der Rettungsdienste

Entwicklung der letzten Jahrzehnte

Die Entwicklung des modernen Rettungsdienstes und der präklinischen medizinischen Notfallversorgung erforderte schon frühzeitig eine Ausstattung der Rettungsmittel mit Notfall-Arzneimitteln und Medizinprodukten. Der Bedarf wurde dabei auf unterschiedliche Weise beschafft.

• Nicht nur in den Anfangsjahren, sondern über lange Zeit "besorgten" sich Rettungsdienste vielfach aus den Beständen von Ambulanzen von Krankenhäusern, vor allem aufgrund der Anbindungen an die dort verankerten Notarztsysteme.

• Arzneimittel wurden den Rettungsdiensten von Apotheken oder Zentralen Beschaffungsstellen nur geliefert, ohne dass eine pharmazeutische Betreuung stattfand.

• Seit mehr als 30 Jahren werden Rettungsdiensteinrichtungen auch durch Krankenhausapotheken versorgt; ebenso wie auf den Stationen in den Kliniken überwachen Apotheker dabei die dort vorhandenen Arzneimittelvorräte und beraten Notärzte sowie Rettungsdienst-Mitarbeiter in allen Arzneimittelfragen.

Bundesarbeitsgemeinschaft Arzneimittelversorgung

1987 wurde auf Initiative und unter der Leitung des Malteser Bundesapothekers Wolfgang Wagner die Bundesarbeitsgemeinschaft "Arzneimittelversorgung der Organisationen des Rettungs- und Sanitätsdienstes" gegründet. Ihr gehören heute an:

• der Arbeiter Samariter Bund ASB,
• die Bundesarbeitsgemeinschaft der Notärzte Deutschland BAND,
• die Deutsche Gesellschaft für Katastrophenmedizin DGKM,
• die Deutsche Lebensrettungsgesellschaft DLRG,
• die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin DIVI,
• das Deutsche Rote Kreuz DRK,
• die Johanniter Unfall-Hilfe JUH,
• der Malteser Hilfsdienst MHD.

Diese Arbeitsgemeinschaft verfolgt folgende Ziele:

• Arzneimittelsicherheit in der präklinischen Notfallversorgung,
• Initiierung von Rechtsgrundlagen für die Versorgung mit Arzneimitteln in den Bereichen der medizinischen Notfallvorsorge: Rettungsdienst, Schnell-Einsatzgruppen und Katastrophenschutz,
• Empfehlungen zur Ausstattung mit Arzneimitteln, Medizinprodukten und Sanitätsmaterial,
• Normungsvorschläge zur Ausstattung von Rettungsmitteln mit medizinischem Bedarf,
• Anregungen, Empfehlungen und Stellungnahmen zu den genannten Bereichen.

Aufgrund der gemeinsamen Initiative aller Rettungsdienst-Organisationen konnten vier wesentliche Gesetzes- und Verordnungsinitiativen für eine sachgerechte, sichere und kostengünstige Versorgung mit Arzneimitteln erreicht werden; sie betreffen

• die Verordnung von Arzneimitteln für den Rettungsdienst,
• die Verordnung von Betäubungsmitteln für den Rettungsdienst,
• die Versorgung mit Arzneimitteln für Großschadensereignisse und Katastrophen,
• die Versorgung mit Arzneimitteln auf der Basis von Versorgungsverträgen.

Änderung von § 14 Apothekengesetz (ApoG)

Am 28. 8. 2002 ist das Gesetz zur Änderung des Apothekengesetzes mit der für den Rettungsdienst wichtigen Änderung des § 14 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 ApoG in Kraft getreten; dieser lautet:

"Krankenhäuser im Sinne des Gesetzes sind Einrichtungen nach § 2 Nr. 1 des Krankenhaus-Finanzierungsgesetzes in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 885).

Diesen stehen hinsichtlich der Arzneimittelversorgung gleich: 1. die nach Landesrecht bestimmten Träger und Durchführenden des Rettungsdienstes ... sind als eine Station im Sinne von Absatz 4 Satz 2 (ApoG) anzusehen."

Mit dieser Regelung verfolgt der Gesetzgeber ganz wesentliche Ziele, die seit 20 Jahren eine erfolgreiche Grundlage für die Arzneimittelversorgung der Krankenhäuser darstellen, nämlich

• die Sicherung der Arzneimittelversorgung durch einen Versorgungsvertrag,
• eine ortsnahe Versorgung durch Apotheken,
• die Festlegung der Rechte und Pflichten im Sinne der Arzneimittelsicherheit,
• die Qualitätssicherung in der Arzneimittelbevorratung des Rettungsdienstes,
• eine kostengünstige Arzneimittelversorgung.

Arzneimittel-Versorgungsvertrag

Wie bei einem Krankenhaus ohne eigne Apotheke ist nun die Arzneimittelversorgung des Rettungsdienstes mit einer ortsnahen Apotheke schriftlich zu vereinbaren, und dieser Versorgungsvertrag ist durch die zuständige Behörde zu genehmigen. Im Sinne der Arzneimittelsicherheit wird die Arzneimittelversorgung eng verknüpft mit Pharmazeutischer Betreuung durch eine Versorgungsapotheke.

Ortsnahe Versorgung

Analog zur Krankenhausversorgung ist die Arzneimittelversorgung des Rettungsdienstes nur mit einer Apotheke, die innerhalb derselben kreisfreien Stadt oder desselben Landkreises oder in miteinander benachbarten kreisfreien Städten und Landkreisen liegt, zu vereinbaren. Damit ist der Versand von Arzneimitteln über weitere Entfernungen ausgeschlossen. Diese räumliche Begrenzung der Arzneimittelversorgung wurde in der Bundesrats-Drucksache 498/77 folgendermaßen begründet:

"Durch die Beschränkung der Versorgung auf einen abgegrenzten Bereich wird eine schnelle Zustellung der Arzneimittel ermöglicht und die zuständige Behörde in die Lage versetzt, einen Überblick über den Versorgungsbereich einer Krankenhausapotheke zu behalten."

Die jederzeitige Versorgung ist für den Rettungsdienst in Hinblick auf Großschadensereignisse und Katastrophenfälle äußerst wichtig. Bei einem Massenanfall von Verletzten sind die allgemein geringen, dem Regelbedarf angepassten Vorräte des Rettungsdienstes rasch erschöpft und dann muss jederzeit eine rasche Versorgung - besonders auch mit Betäubungsmitteln - sichergestellt werden.

Welche Apotheken sind für die Versorgung geeignet?

Für die Versorgung des Rettungsdienstes sind im Wesentlichen Krankenhausapotheken und öffentliche krankenhausversorgende Apotheken geeignet. Sie verfügen aufgrund ihres klinischen Versorgungsauftrages über das Sortiment der notfallmedizinisch relevanten Arzneimittel und vielfach auch der dafür erforderlichen Medizinprodukte.

Andere öffentliche Apotheken müssten sich allein für eine Versorgung des Rettungsdienstes zusätzlich mit Notfall-Arzneimitteln bevorraten. Weiterhin müsste eine nur den Rettungsdienst versorgende Öffentliche Apotheke auch jederzeit für besondere Schadensereignisse in Anspruch genommen werden können; also dafür notdienstbereit sein.

Station im Sinne von Abs. 4 Satz 2 ApoG

Eine Verteilung von Arzneimitteln ohne fachliche pharmazeutische Betreuung an nachgeordnete Rettungswachen wird durch das Gesetz ausgeschlossen. Während Kommunen früher häufig die Arzneimittel für den Rettungsdienst über ihre Feuerwehr beschafften und dann über ein Zentraldepot die einzelnen untergeordneten Rettungswachen und auch Hilfsorganisationen in eigener Regie versorgten, sind nun die Verträge zur Versorgung mit Arzneimitteln grundsätzlich zwischen der versorgenden Apotheke und jeder einzelnen Rettungsdienst-Organisation (Station im Sinne von Abs. 4 Satz 2 ApoG) zu schließen.

Der Vertrag kann die Versorgung mehrerer Rettungswachen beinhalten; dabei ist jede Rettungswache mit den benötigten Arzneimitteln unmittelbar von der Apotheke zu versorgen und wie eine Station im Krankenhaus auch individuell pharmazeutisch zu betreuen.

Pharmazeutische Betreuung

Pharmazeutische Betreuung dient vor allem der Arzneimittelsicherheit durch

• Beratung und Information,
• Arzneimittelüberwachung,
• Schulung und Fortbildung,
• Controlling.

Die Beratung zur Arzneimittelversorgung umfasst zunächst die Mitarbeit in einer örtlichen Arzneimittelkommission für den Rettungsdienst, die die jeweils benötigten Arzneimittel und Medizinprodukte sowie ggf. die gesamte notfallmedizinische Ausrüstung auswählt.

Der Arzneimittelkommission sollten angehören:

• der ärztliche Leiter des Rettungsdienstes,
• der Versorgungsapotheker,
• ein Rettungsdienst-Mitarbeiter,
• ein Vertreter des Trägers oder der Organisation des Rettungsdienstes.

Die Ausstattung, der Umfang der Bevorratung und die Bestückung der Rettungsmittel mit Arzneimitteln (und Medizinprodukten) werden in einer Arzneimittelliste für den Rettungsdienstbereich verbindlich festgelegt. Die Pflege und Bearbeitung der Arzneimittelliste obliegt der Apotheke. Weiterhin sollte die Arzneimittelkommission eine Dienstanweisung "Arzneimittelwesen" in Kraft setzen.

Zur Beratung gehört natürlich die Information der Notärzte und des Rettungsdienstpersonals zu allen Arzneimittelfragen, insbesondere zu den in der Arzneimittelliste geführten Präparaten. Bei Warnungen im Zusammenhang mit Arzneimittelzwischenfällen durch die Hersteller und die Aufsichtsbehörden hat die Versorgungsapotheke den Rettungsdienst unverzüglich zu informieren und geeignete Maßnahmen im Sinne der Arzneimittel- und Medizinprodukte-Sicherheit zu veranlassen.

Mit dem versorgenden Apotheker sollte auch die Mitwirkung in der Schulung und Fortbildung der Mitarbeiter im Rettungsdienst in Arzneimittellehre sowie im sachgerechten Umgang mit Arzneimitteln und Medizinprodukten vereinbart werden.

Im Rahmen eines Controllings ist es Aufgabe der Apotheke, Übersichten über den Verbrauch und die entstandenen Kosten für Arzneimittel und ggf. auch für die Medizinprodukte zu erstellen. Sie kann damit den Träger bzw. die Organisation des Rettungsdienstes sowie die Arzneimittelkommission über die wirtschaftliche Situation des Verbrauchs informieren und Anregungen für eine ökonomische Verbrauchssteuerung geben.

Die Kernaufgabe im Rahmen der pharmazeutischen Betreuung ist die regelmäßige, halbjährliche Überwachung der Vorräte an Arzneimitteln und gleichzeitig der Medizinprodukte in den Rettungswachen und auf den Einsatzfahrzeugen. Dabei werden alle Präparate und Produkte auf ihre Verkehrsfähigkeit, Unversehrtheit und einwandfreie Beschaffenheit durch den Versorgungsapotheker geprüft.

Eine stichprobenartige oder zufallsmäßige Prüfung oder die Begutachtung von Eigenprüfungs-Checklisten der Rettungsdienst-Mitarbeiter entspricht nicht den Vorgaben gemäß der Apothekenbetriebsordnung. Die Prüfung erstreckt sich auch darauf, ob der Umfang der Vorräte angemessen ist zum durchschnittlichen Verbrauch.

Die Prüfungen sollten in enger Kooperation mit den für die Arzneimittelbevorratung verantwortlichen Mitarbeitern des Rettungsdienstes erfolgen. Erfahrungsgemäß geben die Begehungen durch die Versorgungsapotheke immer wieder Anlass, Fragen zum sachgerechten Umgang mit Arzneimitteln und Medizinprodukten zu erörtern, zu beraten und zu informieren.

Durch die pharmazeutische Betreuung kann sich ein enges Vertrauensverhältnis zwischen Rettungsdienst und Versorgungsapotheke entwickeln. Gleichzeitig wird für den Träger oder die Organisation des Rettungsdienstes das Verantwortungs- und Organisationsrisiko aus der Vorratshaltung mit Arzneimitteln und ggf. mit Medizinprodukten deutlich gemindert.

Apotheker überwachen die Einhaltung der Arzneimittel- und ggf. auch der Medizinprodukte-Sicherheit im Rettungsdienst; sind dafür aber nicht verantwortlich.

Qualitätsmanagement

Immer mehr Rettungsdienste erstellen - auch aus Gründen des Wettbewerbs - Regelwerke für ein Qualitätsmanagement und QM-Handbücher für die Betriebsabläufe. Dienstanweisungen zum Umgang mit Arzneimitteln und Medizinprodukten sowie Arzneimittellisten können als so genannte "Mitgeltende Unterlagen" Bestandteil eines QM-Handbuches für den Rettungsdienst sein.

Die regelmäßige Überwachung der Arzneimittelvorräte, die Information und Beratung der Ärzte und der Rettungsdienst-Mitarbeiter sowie die dazu gehörenden Dokumentationen tragen effektiv zur Qualitätssicherung in der Arzneimittelversorgung bei.

Wenn die Arzneimittelversorgung, die von einer Pharmazeutischen Betreuung begleitet wird, in ein Qualitätsmanagementsystem implementiert wird, führt das synergistisch zu mehr Arzneimittelsicherheit im Rettungsdienst.

Inhalte des Arzneimittel-Versorgungsvertrags

Der Versorgungsvertrag ist schriftlich zu vereinbaren und durch die zuständige pharmazeutische Aufsichtsbehörde zu genehmigen. Wesentliche Bestandteile sind:

• die Versorgung mit Arzneimitteln und ggf. auch mit Medizinprodukten einschließlich der Notfallversorgung,
• die Mitarbeit in der Arzneimittelkommission,
• die Information und Beratung sowie ggf. Schulung und Fortbildung,
• die regelmäßige Arzneimittelüberwachung,
• Aufbereitung von Daten und Fakten zum Arzneimittelverbrauch,
• Empfehlungen zur ökonomischen Verwendung von Arzneimitteln und ggf. Medizinprodukten.

Im Rahmen einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung wird für die Versorgungsapotheke also festgestellt und vereinbart, dass

• sie gemäß der Apothekenbetriebsordnung über die erforderlichen Räume und Einrichtungen sowie das erforderliche pharmazeutische und nichtpharmazeutische Personal für den Versorgungsauftrag verfügt,
• sie stets über ausreichende Vorräte an Arzneimitteln und ggf. Medizinprodukten verfügt,
• der/die für die Arzneimittelversorgung verantwortliche Apotheker/Apothekerin oder ein/e Apotheker/in der Versorgungsapotheke der regelmäßigen Pflicht zur Überprüfung der Arzneimittelvorräte nachkommt; diesbezügliche Absprachen mit anderen Apotheker/innen sind nicht zulässig,
• sie die bestellten Arzneimittel unverzüglich bereit stellt,
• die Versorgung bei Notfällen sicherstellt,
• sie in einer Arzneimittelkommission gemeinsam mit den Verantwortlichen des Rettungsdienstes eine verbindliche Arzneimittelliste gem. § 30 ApBetrO festlegt und fortschreibt,
• sie die Information und Beratung des Rettungsdienstes in allen Fragen zu Arzneimitteln sowie zu deren Anwendung und Verbrauch durchführt,
• sie bei der Schulung und Fortbildung des Rettungsdienstpersonals mitwirkt,
• die Arzneimittelversorgung zu fest vereinbarten, ökonomisch günstigen Konditionen erfolgt,
• sie im Rahmen des Controllings Informationen zum Verbrauch und zur Kostensteuerung bereitstellt.

Daneben werden auch die Pflichten des Rettungsdienstes im Rahmen der vertraglichen Vereinbarungen geregelt, indem er

• gewährleistet, dass der Apotheker zur Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Pflichten das Recht hat, die Vorratsräume und Einsatzfahrzeuge jederzeit - jedoch unter Berücksichtigung der Einsatzprioritäten - zu betreten,
• an der Bildung einer Arzneimittelkommission mitwirkt und in ihr regelmäßig mitarbeitet,
• für eine ordnungsgemäße ärztliche Verschreibung der zu liefernden Arzneimittel sorgt,
• geeignete, verschließbare oder plombierbare Transportbehälter für die Arzneimittel bereitstellt,
• für den sicheren Transport der Arzneimittel sorgt,
• stets für einen ausreichenden, zuvor festgelegten Vorrat in der/den Rettungswache(n) sorgt,
• für eine gute Zusammenarbeit mit dem Apotheker sorgt und ihn bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben unterstützt.

Im Rahmen des Versorgungsvertrages werden zwischen der Apotheke und dem Rettungsdienst auch die finanziellen Konditionen für die Belieferung mit Arzneimitteln und ggf. mit Medizinprodukten sowie für die Aufgaben im Rahmen der pharmazeutischen Betreuung. Dabei gibt es verschiedene Modelle für die Kostenberechnung:

• Eine Preisliste beinhaltet die Kosten für die Präparate und Artikel einschließlich der pharmazeutischen Betreuung; sie wird periodisch angepasst.
• Es werden die Einkaufspreise unter Berücksichtigung der Natural- und Barrabatte oder Listenpreise zzgl. eines prozentualen Aufschlags zum Ausgleich der Personal- und Sachkosten des Apothekers und gegebenenfalls zzgl. eines Stunden-Verrechnungssatzes für die pharmazeutische Betreuung zugrunde gelegt.

Weiterhin werden die Rechnungs- und Zahlungsmodalitäten sowie die Vertragsdauer und die Modalitäten für eine Kündigung des Vertrags geregelt. Abschließend wird festgehalten, dass der Vertrag der behördlichen Genehmigung bedarf und dass der Apotheker diesen an die zuständige Behörde weiterleitet.

Betäubungsmittelversorgung

Für die Beschaffung und Vorratshaltung von Betäubungsmitteln durch Dienststellen und Einrichtungen des Rettungsdienstes gelten die Vorschriften des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV).

In § 6 Abs. 3 BtMVV ist das Verschreiben für Einrichtungen des Rettungsdienstes geregelt. Danach ist nach den gleichen Kriterien, die jetzt für die Arzneimittelversorgung des Rettungsdienstes gelten, die Belieferung mit Betäubungsmitteln sowie die regelmäßige, halbjährliche Überprüfung der Betäubungsmittelvorräte mit einer Apotheke vertraglich zu vereinbaren.

Zusammenfassung

Die Änderung des § 14 Apothekengesetz hat den Rettungsdienst in der Arzneimittelversorgung mit den Krankenhäusern gleichgestellt. Ortsnah, also mit einer Apotheke, die innerhalb derselben kreisfreien Stadt oder desselben Landkreises oder in einander benachbarten kreisfreien Städten und Landkreisen liegt, ist dafür ein Arzneimittel-Versorgungsvertrag zu schließen, der durch die zuständige Aufsichtsbehörde zu genehmigen ist.

Nach dem Willen des Gesetzgebers soll es zukünftig keine "Nur-Belieferung" mehr geben; vielmehr wird die Arzneimittelversorgung für den Rettungsdienst eng mit einer Pharmazeutischen Betreuung durch die Versorgungsapotheke verknüpft. Das bedeutet im Wesentlichen Beratung, Arzneimittelinformation und regelmäßige Überprüfung der Arzneimittelvorräte sowohl in den Rettungswachen als auch auf den Einsatzfahrzeugen.

Damit wird nun Arzneimittelsicherheit auch in der präklinischen Notfallversorgung gewährleistet. Auch die Versorgung mit Medizinprodukten sollte pharmazeutisch betreut sein.

Für die Versorgung des Rettungsdienstes mit Arzneimitteln sind Krankenhausapotheken und krankenhausversorgende öffentliche Apotheken besonders geeignet. Sie verfügen über das Sortiment der notfallmedizinisch relevanten Arzneimittel und können vielfach auch die notfallmedizinisch erforderlichen Medizinprodukte bereitstellen.

Arzneimittel- und Medizinprodukte-Versorgung auf der Basis von kliniküblichen Konditionen und im Zusammenhang mit einem effizienten Controlling ist ein wichtiger, auch vom Gesetzgeber gewünschter Beitrag zur Kostenminimierung und Wirtschaftlichkeit im Rettungsdienst.

Abschließend sei noch einmal auf das wesentliche Ziel der Änderung des § 14 ApoG hingewiesen: Das Ziel ist Arzneimittelsicherheit für die notfallmedizinisch versorgten Patienten sowie rechtliche und fachliche Sicherheit für die Mitarbeiter im Rettungsdienst beim sachgerechten Umgang mit Arzneimitteln.