J. PieckHeimversorgung - was ist zu beachten?

Nach bisherigem Recht wird die Arzneimittelversorgung der Bewohner von Alten- und Pflegeheimen weitgehend nach der freien Entscheidung von Heimträgern, im Einzelfall auch auf der Grundlage von Absprachen zwischen Heimträger und einer Apotheke bzw. mehreren Apotheken praktiziert, die immer wieder Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen waren, ohne dass es der Rechtsprechung gelungen wäre, rechtlich nachvollziehbare und zugleich praxisgerechte Kriterien vorzugeben. Es waren die Bundesländer, die bereits vor mehr als einem halben Jahrzehnt die unzureichende Qualität der Heimversorgung gerügt hatten und für eine gesetzliche Neuordnung eingetreten sind. Dementsprechend enthält § 12a ApoG zahlreiche Bestimmungen, die der Qualitätsverbesserung dienen, zugleich aber auch den Wettbewerb von Apotheken um eine Heimversorgung zumindest rechtlich "kanalisieren" sollen.

Das Gesetz schreibt vor, dass die Heimversorgung künftig nur noch auf der Grundlage eines Versorgungsvertrages erfolgen darf, und versucht zugleich, die den Wettbewerb ausschließende oder doch dämpfende Exklusivwirkung solcher Verträge zu begrenzen. Ob die getroffenen Regelungen insgesamt geeignet sind, primär die Versorgung zu verbessern und - nachrangig - den Wettbewerb der Interessenten zu kanalisieren, wird erst die Praxis erweisen müssen.

Die offenbar nur vorläufig - bis zur Vorlage eines weiteren Reformgesetzes? - aufgegebene Absicht der parlamentarischen Mehrheit im Bundestag, die Heimversorgung zumindest von Pflegeheimen ausschließlich Krankenhausapotheken beziehungsweise krankenhausversorgenden Apotheken zu übertragen, ist nicht nachvollziehbar, betrachtet man den Problemkomplex nicht unter ideologischen Gesichtspunkten, sondern ausschließlich unter dem sachlichen Aspekt einer geordneten Versorgung. Im Schatten drohender weiterer Reformgesetze bleibt daher nur zu hoffen, dass der Gesetzgeber den Trägern von Heimen und den Inhabern öffentlicher Apotheken zumindest insoweit die notwendige Kontinuität und Verlässlichkeit gesetzlicher Regelungen garantiert, um die in Kraft tretende Neuordnung auch gesundheitspolitisch überzeugend praktizieren zu können.

Übergangsfrist: Zeit zum Vertragsabschluss

Der Gesetzgeber hat gut daran getan, als Vorlauf für den Abschluss künftig vorgeschriebener Versorgungsverträge eine Übergangsfrist von einem Jahr zu bestimmen. Es ist eine allgemeine Erfahrung, dass Betroffene in aller Regel Übergangsfristen nicht dazu nutzen, sich auf eine neue Rechtslage vorzubereiten, sondern üblicherweise im Nichtstun verharren. Wie zu erwarten, haben Heimträger und Apotheker im vorliegenden Fall sachgerecht und vernünftig reagiert: Es ist eine allgemeine Bereitschaft, ja verständliche Ungeduld zu registrieren, sich in jeder Hinsicht rechtzeitig auf die neue Rechtslage einzustellen und alsbald zum Abschluss von Versorgungsverträgen zu gelangen, die zu ihrem Inkrafttreten der förmlichen behördlichen Genehmigung bedürfen.

Formularverträge: keiner "offiziell", alle hilfreich

Nach Einschätzung nicht weniger Apotheker relativ spät, aber doch noch rechtzeitig erscheinen in diesen Tagen verschiedene Formularverträge, die nach Einschätzung des Verfassers ungeachtet unterschiedlicher Formulierungen in der rechtlichen Substanz weitestgehend übereinstimmen und damit potenziellen Vertragspartnern die positive Gewissheit vermitteln, dass die, die es wissen müssten, in allen wesentlichen rechtlichen und praxisrelevanten Fragen übereinstimmen.

So ist zunächst im Deutschen Apotheker Verlag ein "Heimversorgungs- und Betreuungsvertrag" als Formular erschienen, das der Bundesverband klinik- und heimversorgender Apotheken - BVKA herausgegeben hat. Der BVKA beschränkt seine verbandliche Aktivität seit Jahresbeginn nicht mehr auf den Bereich der Klinikversorgung, sondern nimmt auch die Interessen der Apotheker wahr, die ausschließlich die Arzneiversorgung eines oder mehrerer Heime praktizieren. Die ABDA hat kurz hiernach ebenfalls ein Formular angekündigt. Gleiches praktiziert dem Vernehmen nach die Apothekerkammer Niedersachsen für ihre Mitglieder, wobei das Formular gewiss auch für Apotheker aus anderen Kammerbereichen erhältlich ist.

Weder die ABDA oder einzelne der ABDA-Mitgliedsorganisationen noch der BVKA können den Inhalt von Versorgungsverträgen diktieren. Der Inhalt ihrer Formulare geht jedoch über eine rechtlich unverbindliche formale Empfehlung hinaus. Soweit diese Verträge die zwingenden Vorgaben von § 12a ApoG für den Inhalt eines Versorgungsvertrages umsetzen, besteht auch im Einzelfall keine rechtliche Möglichkeit für Vertragsbeteiligte, einzelne Vorschriften zu streichen oder substanziell zu verändern.

Der Formularvertrag des BVKA enthält zudem in seiner Präambel folgende Regelung: "Die einschlägigen Gesetze, Verordnungen, berufsrechtlichen Vorschriften und behördlichen Erlasse, insbesondere jene über den Verkehr mit Arzneimitteln sowie über den Betrieb von Apotheken und von Heimen sind Bestandteil dieses Vertrages."

Dies ist nicht nur ein Hinweis, dass die Vertragsbeteiligten sich an alle für sie jeweils geltenden Vorschriften zu halten haben, die zitierten Vorschriften werden vielmehr ausdrücklich zum Bestandteil des Vertrages erklärt, so dass Verstöße gegen gesetzliche Bestimmungen zugleich Vertragsverstöße sind, die gegebenenfalls das Recht zur fristlosen Kündigung des Vertrages auslösen können.

Conditio sine qua non: behördliche Genehmigung

Der Versorgungsvertrag bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Genehmigung der zuständigen Behörde. Die Genehmigung ist unter den Voraussetzungen des § 12a Satz 3 Nr. 1 bis 5 ApoG zu erteilen. Zivilrechtlich tritt der Vertrag erst dann in Kraft, wenn die behördliche Genehmigung erteilt und diesem dem Apotheker, der die Genehmigung einzuholen hat, schriftlich zugegangen ist.

Unabhängig von dem Zeitpunkt, in dem der Versorgungsvertrag der Behörde zur Genehmigung zugeleitet und die Genehmigung erteilt wird, kann diese von Rechts wegen frühestens mit Wirkung zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes, d. h. zum 28. August 2003, erteilt werden. Weil den Behörden, zumal dann, wenn staatliche Mittelbehörden wie Regierungspräsidien zuständig sind, eine große Zahl zu genehmigender Versorgungsverträge zugehen wird, ist es im Interesse der Beteiligten, die Verträge so früh wie möglich der Behörde zuzuleiten.

Genehmigungskriterien: Vorhersehbar fixiert

Die Behörde hat den Versorgungsvertrag ausschließlich daraufhin zu überprüfen, ob er den gesetzlichen Voraussetzungen, die in § 12a Abs. 1 ApoG und § 11 Abs. 3 Nr. 5 Heimgesetz niedergelegt sind, entspricht und nicht gegen weitere Vorschriften, insbesondere solche des Apotheken- und Arzneimittelrechts, verstößt.

Zu den (im Einzelnen noch zu erörternden) gesetzlichen Vorgaben zählen:

• Lage von Apotheke und zu versorgendem Heim müssen dem Kreisprinzip entsprechen (§ 12a Abs. 1 Nr. 1 ApoG),
• Heimträger und Apotheker müssen die ordnungsgemäße Arzneimittelversorgung konkret nach Maßgabe von § 12a Abs. 1 Nr. 2 ApoG vertraglich vereinbaren,
• die Vertragspartner müssen die Pflichten des Apothekers zur Information und Beratung von Heimbewohnern und Heimmitarbeitern im Einzelnen festlegen (§ 12a Abs. 1 Nr. 3 ApoG),
• der Vertrag darf die freie Apothekenwahl von Heimbewohnern nicht einschränken und keine ausschließliche Bindung zu Gunsten einer Apotheke enthalten (§ 12a Abs. 1 Nr. 4 und 5 ApoG).

Alle genannten Formularverträge setzen diese Pflichten substanziell um, indem sie diese konkretisieren und damit praxisgerecht machen. Sie sind insoweit eingeschränkt genehmigungsfähig.

Bezüglich der Einhaltung weiterer Vorschriften, also auch gesetzlicher Verbote, verweist der Formularvertrag des BVKA in seiner Präambel, wie bereits zitiert, absichtlich pauschal auf gesetzliche Vorschriften, ohne jedes praxisrelevante Gebot oder Verbot im Einzelnen und ausdrücklich zu erwähnen. Er setzt damit die Kenntnis der einzelnen Vorschriften bei den Vertragspartnern voraus und berücksichtigt zugleich die Lebenserfahrung, dass eine Verletzung von Apotheken- und Arzneimittelrecht in der Regel nicht die Folge konkreter Unkenntnis, sondern der Bereitschaft oder der Entschlossenheit zum Rechtsverstoß ist.

Es kann davon ausgegangen werden, dass Versorgungsverträge ohne Weiteres genehmigungsfähig sind und auch genehmigt werden, wenn und soweit ihnen die Vertragsformulare der genannten Organisationen zu Grunde liegen. Es ist darüber hinaus zu vermuten, dass die Formulare in der Genehmigungspraxis der Behörden inoffiziell als Maßstab auch für die rechtliche Bewertung anderer Verträge herangezogen werden, weil die Formulare verlässlich zwingendes Recht umsetzen.

"Vertragspraxis" vor dem 28. August 2003: vorsorglich oder voreilig?

Es ist in der letzten Zeit wiederholt gewissermaßen autoritativ darauf hingewiesen worden, dass Versorgungsverträge und/oder ihr bloßer Inhalt vor dem 28. August 2003 in keinem Fall praktiziert werden dürften, wobei es nicht darauf ankommen soll, ob diese schon zwischen Heimträger und Apotheker lediglich abgeschlossen sind, oder die Behörde bereits eine Genehmigung per 28. August 2003 erteilt hat.

Richtig ist, dass die Absicht von Vertragsbeteiligten, einen solchen Vertrag schon vorher als solchen anzuwenden, und eine entsprechende Praxis unzulässig sind. Problematisch ist jedoch die Auffassung, unzulässig sei es auch, bestehende Lieferbeziehungen bereits jetzt auf die qualitative Ebene einer Versorgung und Beratung zu heben, indem der Apotheker freiwillig und unverbindlich bereits vor dem Stichtag 28. August 2003 die erst ab diesem Zeitpunkt gesetzlich und vertraglich geschuldeten qualifizierten Leistungen wahrnimmt, wie etwa die Überprüfung der ordnungsgemäßen, bewohnerbezogenen Aufbewahrung von Arzneimitteln oder Beraterfunktionen.

Auch die formal freiwillige Erbringung solcher Leistungen, so wird argumentiert, sei nicht denkbar ohne Gegenleistungen des Heimträgers, etwa eine mündliche Zusage uneingeschränkter Zuleitung von Verschreibungen, so dass insoweit eine nach noch geltendem Recht unzulässige Absprache vorliege. Eine solche formale Argumentation läuft darauf hinaus, qualifizierte Leistungen des Apothekers, die letztendlich im beruflichen Selbstverständnis wurzeln und in nicht wenigen konkreten Lieferbeziehungen zumindest ansatzweise seit längerem erbracht werden, zu diskriminieren und bis zum 28. August 2003 unmöglich zu machen.

Man sollte hierüber doch nicht außer acht lassen, dass die bisher weit verbreitete, von manchen hoch gelobte Praxis, wonach mehrere Apotheker sich im Einvernehmen mit einem Heim dessen Versorgung gewissermaßen "teilen", dann auch gegen geltendes Apothekenrecht und zudem auch gegen zwingendes Kartellrecht verstößt. Schließlich wird die aufgeworfene Frage sich spätestens ab 28. August 2003 erledigen, so dass sich eine solche Debatte als wenig hilfreich und überflüssig erweist.

Vertragspartner: Öffentliche Apotheken und Heime

Der bereits erwähnte Umstand, dass weiterhin die Versorgung aller Heime im Sinne von § 1 des Heimgesetzes ausschließlich öffentlichen Apotheken obliegt, bedarf der Wiederholung, weil in Einzelfällen immer wieder der Versuch unternommen wurde, trotz eindeutiger Rechtslage die Versorgung von Heimbewohnern durch Krankenhausapotheken vollziehen zu lassen. Gemeint sind nicht nur "Hamburger Verhältnisse" im weitesten Sinne, sondern auch aktuelle Versuche, doch noch mit Krankenhausapotheken vertragseinig zu werden.

In der Praxis konkretisiert sich der Begriff "Heim" im Sinne des Heimgesetzes regelmäßig durch Alten- und Pflegeheime beziehungsweise durch Einrichtungen, die unter ihrem Dach sowohl Altenheime, Pflegeheime und gemischte Organisationsformen unterhalten. Abzugrenzen ist jedoch das Heim von Formen des so genannten betreuten Wohnens. Das "echte" betreute Wohnen, bei dem der Vermieter lediglich allgemeine Betreuungsdienste, wie zum Beispiel Notrufdienste oder Vermittlung von Pflegeleistungen, anbietet, fällt nicht unter das Heimgesetz, so dass der Abschluss eines Versorgungsvertrages unzulässig ist.

Nach der Neufassung des Heimgesetzes fallen jedoch nicht nur stationäre Einrichtungen, sondern auch tagesstationäre Einrichtungen (Einrichtungen der Tages- und der Nachtpflege) nunmehr in den Geltungsbereich des Heimgesetzes. Ob insoweit der Abschluss eines Versorgungsvertrages im Einzelfall zulässig und daher auch geboten ist, muss sorgfältig geprüft werden.

Versorgungsbereich: Qualität oder Quantität?

Der Gesetzgeber, der vor Jahr und Tag angetreten war, die angeblich oder tatsächlich bedenkliche Qualität der Arzneimittelversorgung in Heimen zu verbessern, hat eine gravierende Inkonsequenz zu verantworten, die primär nicht vom Bundesrat, der das Gesetzgebungsverfahren in Gang gesetzt hatte, sondern vom Bundesgesundheitsministerium politisch zu vertreten ist und, soweit bekannt, keinen qualifizierten Widerspruch der ABDA gefunden hat.

Die Regelung in § 12a Abs. 1 Nr. 1 ApoG, wonach öffentliche Apotheken und zu versorgende Heime innerhalb desselben Kreises oder einander benachbarter Kreise liegen müssen, um einen Versorgungsvertrag genehmigungsfähig zu machen, konterkariert den Grundgedanken einer umfassenden qualitätsorientierten Versorgung und kann zudem zu einer massiven Konzentration der Heimversorgung auf wenige Apotheken führen. Während bisher die Heimversorgung von Ausnahmen abgesehen aus guten Gründen und ohne gesetzlichen Zwang regelmäßig heimnah erfolgt, könnten auf Grund der neuen Regelung Apotheken nachweislich in konkreten Einzelfällen über 100 km (!) hinweg Heime formal versorgen; tatsächlich würden sie jedoch eher eine bloße Arzneimittelbelieferung praktizieren, weil sie nicht in der Lage sind, über solche Entfernungen qualifizierte Versorgungsleistungen zu erbringen.

Es geht im vorliegenden Fall nicht wie bei der Versorgung von Krankenhäusern um die Versorgung von Institutionen, sondern um die Versorgung einer Vielzahl einzelner Patienten, die nicht zu Hause, sondern in einem Heim betreut werden, und deren Arzneimittelversorgung der Apotheker "gebündelt", aber individuell zu bewirken hat. Niemand käme ernsthaft auf den Gedanken, einzelne Patienten, die nicht persönlich die Apotheke aufsuchen können, könnten über 50 oder 100 Kilometer individuell versorgt werden.

Die Regelungen über Rezeptsammelstellen machen hinreichend deutlich, dass der Grundsatz der Nähe zwischen versorgender Apotheke und zu versorgendem Patienten unverzichtbare Voraussetzung für eine sachgerechte pharmazeutische Betreuung und Versorgung ist. Der Hinweis des Bundesgesundheitsministeriums, hier sei aus Gründen der Gleichheit das gleiche Kreisprinzip wie bei der Krankenhausversorgung geboten, geht sachlich rundum fehl und lässt die Frage aufkommen, ob hier bereits die Gleichstellung von Krankenhausversorgung und Heimversorgung vorbereitet werden soll.

Im Rahmen eines behördlichen Genehmigungsverfahrens, bei dem ausschließlich die geltenden gesetzlichen Maßstäbe anzulegen sind, wird es also nicht zu verhindern sein, dass einzelne marktmächtige Apotheker Heimversorgung weitflächig organisieren. Es bleibt der Verantwortung und der Vernunft insbesondere der Heimträger und deren diesbezüglicher Aufklärung durch Apotheker überlassen, ob in Zukunft Unvernunft des Gesetzgebers durch die praktische Vernunft der unmittelbar Beteiligten kompensiert werden kann.

Heimträgern muss klar gemacht werden, dass all das, was künftig qualifizierte Versorgung und Betreuung über eine bloße Lieferung hinaus ausmacht, bloße Papierform zu bleiben droht, wenn all dies über solche Entfernungen, obwohl vertraglich vereinbart, faktisch nicht oder nicht hinreichend qualifiziert erbracht werden kann.

Merke: Je größer die Entfernung zwischen Heim und Apotheke, desto größer das Risiko für qualifizierte Versorgung und Betreuung!

Heimbewohner: Subjekt, nicht Objekt

Der einzelne Heimbewohner ist nicht Vertragspartner des Apothekers, aber auch nicht bloßes Objekt von Vertragspartnern, die über seinen Kopf hinweg entscheiden. Dass vielfach ohne sein Wissen, wohl aber in seinem objektiven Interesse und gewiss auch mit seiner generell oder individuell erteilten oder mutmaßlichen Zustimmung der Heimträger in Erfüllung seiner Betreuungspflichten einen Vertrag zur Sicherstellung auch seiner individuellen Arzneiversorgung abschließt, ist Ziel und Gegenstand des Versorgungsvertrages.

Das Recht auf freie Apothekenwahl, das er als Patient weiterhin beanspruchen kann, geht auf den Heimträger über, wenn er nicht mehr selbst für seine eigene Arzneimittelversorgung einstehen kann. Dies entspricht der Wirklichkeit und auch dem mutmaßlichen Willen der meisten Heimbewohner. Erklären diese aber ausdrücklich oder geben in sonstiger Weise eindeutig zu erkennen, dass sie die Inanspruchnahme der Vertragsapotheke nicht wünschen, muss der Heimträger dem Rechnung tragen.

Nach Sinn und Zweck des Versorgungsvertrages soll die Arzneiversorgung derjenigen Bewohner sichergestellt werden, die aus eigener Kraft und/oder auf Grund eigener Entscheidung dies nicht mehr bewältigen können oder wollen. Es ist rechtlich korrekt, dass Gegenstand der Heimversorgung auch die Verschreibungen zu Gunsten von Bewohnern sind, die selbst in der Lage wären, eine Apotheke aufzusuchen, jedoch - zumeist aus Gründen altersbedingter Bequemlichkeit - hierauf verzichten, die Besorgung ihrer Arzneimittel durch die Heimverwaltung wünschen und mit der Inanspruchnahme der Vertragsapotheke einverstanden sind.

Sie befinden sich in der gleichen Situation wie Patienten außerhalb von Heimen, die frei entscheiden können, wen sie im Einzelfall oder regelmäßig mit der Besorgung eines Arzneimittels auf Grund ärztliche Verschreibung betrauen. Die Einbeziehung dieses Personenkreises in die Heimversorgung wäre nur dann unzulässig, wenn dies gegen deren erklärten oder eindeutig erkennbaren Willen geschähe.

Versorgungsauftrag: Arzneimittel und Medizinprodukte

Der strikte Versorgungsauftrag des Apothekers, der sich über den gesetzlichen Kontrahierungszwang hinaus als ausnahmslose vertragliche Verpflichtung ergibt, bezieht sich nicht nur - als statistisch häufigster Fall - auf Arzneimittel, sondern nach der ausdrücklichen Entscheidung des Gesetzgebers auch auf Medizinprodukte. Darüber hinaus ist es in die Vertragsfreiheit der Beteiligten gestellt, ob und in welchem Umfang der Apotheker sich auch verpflichtet, apothekenübliche Ware nach Maßgabe seines konkreten Warensortiments zu liefern. Ein gesetzlicher Kontrahierungszwang besteht insoweit nicht. In der Regel sind auch nicht ärztliche Verschreibungen, sondern der individuelle Wunsch einzelner Heimbewohner Grundlage einer solchen Lieferung.

Der Formularvertrag des BVKA statuiert für die Abwicklung der Versorgung mit Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten Pflichten des Apothekers, die weitgehend inhaltsgleich sind mit den Grundsätzen, die bei der Auslieferung von Arzneimitteln im Rahmen einer Rezeptsammelstelle zu beachten sind. Es liegt im Interesse aller Beteiligten, dass in der Apotheke Zeitpunkt, Inhalt und Umfang jeder Lieferung für die einzelnen Heimbewohner vertragsgemäß dokumentiert werden und die Dokumentation der Heimleitung jederzeit zur Einsicht zur Verfügung steht.

Apotheke: Sicherung der Versorgungsbereitschaft

Der Inhaber der Vertragsapotheke muss generell, d.h. ausnahmslos die ordnungsgemäße Arzneiversorgung der Heimbewohner vertraglich gewährleisten. Er muss gegenüber dem Heim dafür einstehen, dass er insbesondere über ein der Heimversorgung quantitativ und qualitativ entsprechendes Warenlager kontinuierlich verfügt. Prinzipiell entspräche es der Logik einer umfassenden Versorgung von Heimbewohnern, dass die Apotheke rund um die Uhr, also auch außerhalb der formalen Öffnungszeiten der Apotheke, im Bedarfsfall die ordnungsgemäße Versorgung gewährleistet. Nach geltendem Recht ist es jedoch unzulässig, außerhalb der Ladenöffnungszeiten für die Abgabe von Arzneimitteln im Offizinbereich zur Verfügung zu stehen.

Es wird abzuwarten sein, inwiefern insoweit künftig ein Abgehen von starren Regelungen unter Versorgungsgesichtspunkten zugelassen werden kann. Die Versorgung außerhalb der Öffnungszeiten der Apotheke kann daher zur Zeit nur - durchaus unbefriedigend - dadurch erfüllt werden, dass der Apotheker dem Heimträger den jeweils gültigen Notdienstplan zur Verfügung stellt. U. a. der Formularvertrag des BVKA enthält jedoch eine "Öffnungsklausel", wonach Einzelheiten gegebenenfalls einer schriftlichen Vereinbarung zwischen Apotheker und Heimträger vorbehalten bleiben. Es muss den unmittelbar Vertragsbeteiligten überlassen bleiben, in der konkreten Situation gegebenenfalls auch andere, unkonventionelle Regelungen zu vereinbaren.

Heimträger: Pflichten und Kooperation

Es ist bekannt, dass nicht alle Heimträger über die auch ihnen auferlegte Verpflichtung zum Abschluss eines Versorgungsvertrages "glücklich" sind. Die große Mehrzahl begrüßt indes die neuen Vorschriften und will sie konstruktiv umsetzen. Eine Minderheit befürchtet offenbar immer noch, dass "heimfremde" Personen ihnen künftig "dazwischen reden" könnten.

Der Formularvertrag des BVKA stellt sicher, dass der Apotheker beziehungsweise sein pharmazeutisches Personal jederzeit das Heim, insbesondere die der Arzneimittelversorgung der Heimbewohner dienenden Räume, zur Erfüllung der ihm obliegenden gesetzlichen und vertraglichen Pflichten betreten kann. Das Heim muss ferner sicherstellen, dass dem Apotheker für die Durchführung des Vertrages ein qualifizierter Mitarbeiter und ein Stellvertreter benannt werden. Alle Mitarbeiter in der Apotheke und im Heim sind zur Zusammenarbeit verpflichtet.

"Ableiten" von Verschreibungen: Apotheker und betreuender Arzt

Die ärztliche Versorgung von Heimbewohnern erfolgt regelmäßig durch niedergelassene Ärzte, die unter Beachtung der freien Arztwahl der Bewohner entweder als Vertragsärzte des Hauses allen Patienten zur Verfügung stehen oder die das Heim auf Grund individueller Entscheidung einzelner Bewohner aufsuchen. Der Versorgungsauftrag des Heimes gegenüber jedem einzelnen Bewohner, der nicht nur ethische, sondern auch rechtliche Qualität hat, wird jedoch in Frage gestellt oder unterlaufen, wenn Verschreibungen von betreuenden Ärzten nicht dem Heim zur Verfügung gestellt, sondern anderen Apotheken ihrer Wahl, aus welchen Gründen und mit welchen Begründungen auch immer, zugeleitet werden. Dies gefährdet den Sicherstellungsauftrag des versorgenden Apothekers und kann Schwierigkeiten und Missverständnisse auslösen.

Die "klassische" Begründung von Ärzten für die Weiterleitung von Verschreibungen, sie handelten im Auftrage oder im Interesse des Patienten und wollten eine unverzügliche Versorgung sicherstellen, ist im Hinblick auf den Versorgungsauftrag des Heimes in Zusammenarbeit mit dem Vertragsapotheker unglaubwürdig und rechtlich nicht relevant.

Dementsprechend hat das Heim gegenüber dem Apotheker vertraglich dafür einzustehen, dass Verschreibungen für den zu betreuenden Personenkreises insgesamt und ausschließlich der Vertragsapotheke zugeleitet werden, es sei denn, dass der Heimbewohner ausdrücklich gegenüber der Heimleitung etwas anderes erklärt oder ein weiterer Apotheker auf der Grundlage eines Versorgungsvertrages für das Heim gleichermaßen "zuständig" ist.

Überprüfung: Ordnungsgemäße bewohnerbezogene Aufbewahrung

Das Gesetz und dementsprechend der Formularvertrag verpflichten den Apotheker entweder persönlich oder durch pharmazeutisches Personal der Apotheke die ordnungsgemäße, bewohnerbezogene Aufbewahrung der von der Apotheke gelieferten Produkte zu überprüfen. Diese Überprüfung ist in ihrer Substanz vergleichbar mit der Überprüfung der Arzneimittelvorräte auf den Stationen oder Teileinheiten eines Krankenhauses, zu denen der Krankenhausapotheker oder der krankenhausversorgende Apotheker nach § 32 ApBetrO verpflichtet ist.

Die Überprüfung muss im Abstand von höchstens sechs Monaten erfolgen, wobei Arzneimittel, die verfallen sind oder deren einwandfreie Beschaffenheit aus anderen Gründen nicht mehr gegeben ist, abzusondern, entsprechend zu kennzeichnen und nach Unterrichtung des Heimpersonals ordnungsgemäß zu vernichten sind. Der Apothekeninhaber hat über jede Überprüfung ein schriftliches Protokoll anzufertigen, das der Leitung des Heimes sowie den Ansprechpartnern unter den Heimmitarbeitern zu übermitteln ist.

Beratung: Gegenüber Bewohnern und Mitarbeitern des Heimes

Im Rahmen des Versorgungsauftrages hat der Apotheker die Wahrnehmung im Formularvertrag aufgeführter Beraterfunktionen sicher zu stellen. Hierzu zählen insbesondere die individuelle Information und Beratung der Heimbewohner nach Maßgabe von § 20 Abs. 1 ApBetrO sowie eine kontinuierliche Information der Heimmitarbeiter über die sachgerechte Lagerung von Arzneimitteln und apothekenpflichtigen Medizinprodukten sowie über Risiken im Umgang hiermit.

Ebenso wie die Überprüfung der ordnungsgemäßen, bewohnerbezogenen Aufbewahrung der Arzneimittel bildet die qualifizierte Beratung insbesondere von Bewohnern und Mitarbeitern der Heime, aber auch der Ärzte, welche die Bewohner betreuen, den gesundheitspolitischen Schwerpunkt der neuen Heimversorgung. Vor allem die pharmazeutischen und praktischen Aspekte der Beratung bedürfen noch der eingehenden publizistischen Erörterung, damit Versorgung in der Praxis tatsächlich umgesetzt wird und nicht zu einer bloßen Leerformel schrumpft.

Besondere Dienstleistungen: Vergütung unverzichtbar

Soweit der Apotheker über seine gesetzlichen Pflichten und deren Konkretisierung im Versorgungsvertrag hinaus weitere Dienstleistungen erbringt, besteht bei zahlreichen Heimträgern die Vorstellung, diese müssten kostenlos erbracht werden, sie seien ein Äquivalent dafür, dass der Apotheker auch in seinem ökonomischen Interesse einen Versorgungsvertrag praktizieren könne. Besondere Dienstleistungen generieren einen besonderen Vorteil für das Heim und seine Bewohner. Sie setzen regelmäßig einen personal- und kostenträchtigen Mehraufwand der versorgenden Apotheke voraus, sie sind zudem wie jede versorgungsrelevante Leistung im Einzelfall auch mit einem Haftungsrisiko verbunden.

Berücksichtigt man die massive Kürzung der Apothekenrendite und des Einkommens des Apothekers vor persönlichen Steuern, dann kann vernünftigerweise auf die Honorierung einer werthaltigen und kostenträchtigen Mehrleistung nicht unter Bezug auf inhaltsleere Begriffe wie "Zusatzservice" oder "Entgegenkommen" verzichtet werden. Es ist nicht zu bestreiten, dass gerade wegen der wirtschaftlich zunehmend prekären Situation der Apotheken nicht wenige Inhaber bereit sind, insoweit eine neue Variante von "Selbstausbeutung" zu praktizieren.

Der Apotheker sollte jedoch nicht nur seine wirtschaftliche Interessenlage und die Grenzen des wirtschaftlich Zumutbaren sorgfältig prüfen, sondern auch beachten, dass Leistungen, die kostenlos erbracht werden, nach allgemeiner Auffassung gegen das Verbot kostenloser Zuwendungen nach § 7 des Heilmittelwerbegesetzes verstoßen. Soweit "kostenlose" Leistungen erfolgen, handelt es sich zugleich um einen Tatbestand der Wettbewerbswidrigkeit, Dritten ist damit ein Anspruch auf Unterlassung und Schadensersatz eingeräumt.

Im Streit: "Stellen" und Verblistern

Der Apotheker hat nach Gesetz und demzufolge nach Formularvertrag die Pflicht, die ordnungsgemäße, bewohnerbezogene Aufbewahrung der von seiner Apotheke gelieferten Produkte, insbesondere der Arzneimittel zu überprüfen. Es zählt nicht zu seinen gesetzlich fixierten Pflichten, die für den einzelnen Heimbewohner ärztlich verordneten Arzneimittel gemäß Therapieplan auszusondern, bereit zu halten und dafür Sorge zu tragen, dass diese dem einzelnen Heimbewohner in jeder Hinsicht korrekt verabreicht oder entsprechend angewendet werden. Dies alles zählt einschließlich des personellen Aufwandes und der gesamten Haftung für Fehlverhalten zum Verantwortungsbereich des Heimträgers.

Weil der personelle Aufwand hierfür kostenträchtig, die Tätigkeit ihrer Natur nach diffizil und mit effektiven Haftungsrisiken verbunden ist, gibt es bei Trägern Überlegungen, diese Tätigkeiten mit Ausnahme der patientenspezifischen Verabreichung oder Applikation auf den Apotheker zu übertragen. Bei der patientenbezogenen Zuordnung kann der Apotheker durchaus pharmazeutische Hilfestellung leisten, wenn und insoweit hierüber umfassende vertragliche Einigung zwischen Heim und Apotheker erzielt wird. Schließlich findet das patientenbezogene Auseinzeln auf Wunsch einzelner, zumal älterer Patienten schon immer in der Apotheke statt, wenn diese verordnete Arzneimittel nach Tages- oder Tageszeitendosis durch pharmazeutisches Personal in entsprechende Dosierbehältnisse bringen lassen. Diese Leistung könnte prinzipiell auch für eine Vielzahl von Heimpatienten erbracht werden.

Jeder Apotheker, der sich auf entsprechende Abmachungen einlässt, muss sich jedoch darüber im Klaren sein, dass es sich hierbei um eine extrem risikogeneigte Aufgabe handelt, die im Einzelfall mit einem nicht nur theoretischen Haftungsrisiko behaftet ist. Eine Verantwortung, die bisher vom Heimträger "aus einer Hand" wahrzunehmen ist, würde zwischen Apotheker und Heim aufgeteilt mit der Folge, dass Schnittstellen entstehen und im Fall eines Schadens für Leib und Leben von Heimbewohnern womöglich nicht mehr eindeutig geklärt werden kann, wessen Fehlverhalten für den Schaden ursächlich ist. Wer überdurchschnittliche Haftungsrisiken scheut und nicht zugleich mit dem Träger seiner Haftpflichtversicherung geklärt hat, dass diese mit oder ohne Prämienerhöhung für solche Schäden einsteht, sollte sich solchen Wünschen von Heimträgern entziehen.

Kontrovers diskutiert wird insbesondere die Frage, ob patientenbezogenes Auseinzeln nur in der Apotheke oder auch im zu versorgenden Heim stattfinden darf. Es wird die Auffassung vertreten, der Apotheker dürfe eine solche Aufgabe ausschließlich auf der Grundlage der bereits patientenbezogen erfolgten Aufbewahrung von Arzneimitteln im Heim vornehmen. Ein Auseinzeln in der Apotheke sei dagegen unzulässig, weil dies dort vor Abgabe eines Arzneimittels geschehe mit der Folge, dass dann die Vorschriften des Arzneimittelgesetzes über den Vorgang des Auseinzelns als Teil der Herstellung zur Anwendung kommen müssten.

Diese Auffassung konzentriert sich politisch gezielt insbesondere auf die Möglichkeit, das Auseinzeln durch maschinelles Verblistern mit Hilfe teurer Apparaturen zu bewirken. Das Insistieren auf dieser Rechtsposition beruht durchaus verständlich auf der Befürchtung, beim Verblistern von Arzneimitteln erhöhe sich das strafrechtliche Risiko der Verwendung von Groß- und Klinikpackungen, während die Verwendung verordneter und abgerechneter offizinfähiger Originalpackungen ökonomisch und logistisch keinen Sinn mache; die Verblisterung führe außerdem dazu, dass sich die Heimversorgung tendenziell auf finanzkräftige Apotheken konzentriere. Es erscheint zumindest fraglich, ob diese durchaus legitimen Befürchtungen im Ergebnis geeignet sind, den Vorgang des Verblisterns a priori als rechtswidrig einzustufen.

Ein Verblistern im Heim kommt aus ökonomischen Gründen, die nicht weiter dargelegt werden müssen, nicht in Betracht. Ein Verblistern außerhalb der Apotheke, wie es zum Beispiel in den Niederlanden mit Hilfe von zentralen Verblisterungseinrichtungen geschieht, ist in Deutschland arzneimittelrechtlich und apothekenrechtlich rundum unzulässig. Die für die Zulässigkeit dieser Praxis vorgetragenen rechtlichen Argumente sind nicht relevant.