R. Goebel, M. SchaeferBlutdruckkontrolle in Apotheke

Analyse der Pharmazeutischen Betreuung

Beratungsgespräche In beiden Studien zur Pharmazeutischen Betreuung von Hypertonikern wurden von insgesamt 38 Offizin-Apothekern im Durchschnitt 5 Hypertoniker (max. 10 Patienten) pro Apotheke betreut. Die Beratungsgespräche fanden zu 71% während der regulären Öffnungszeiten der Apotheken statt. 29% der Studienapotheker betreuten die Patienten nach Dienstschluss, da die Patienten anderweitig nicht erreichbar waren bzw. der Apotheker selbst verhindert war.

Der Zeitaufwand für die Beratungsgespräche war in den einzelnen Studienzentren je nach Betreuungsphase und Beratungsbedarf seitens der Patienten sehr unterschiedlich. Das erste Beratungsgespräch in der Apotheke, in dem die Patientenstammdaten erfragt und die Ziele der Betreuung besprochen und dokumentiert wurden, dauerte in der Thüringer Studie im Durchschnitt ca. 30 Minuten und in der Brandenburger Studie wegen der umfangreicheren Patienten-Fragebögen ca. 50 Minuten. Für die nachfolgenden Beratungsgespräche wurden durchschnittlich 30 Minuten pro Patient benötigt, wobei für bestimmte Problemfälle, einschließlich Vor- und Nachbereitungszeiten sowie Arztrücksprachen, bis zu 90 Minuten pro Patient erforderlich waren.

Die semiquantitative Analyse der Beratungsthemen ergab, dass die Apotheker ein breites Spektrum von Gesundheitsthemen mit den Patienten besprochen haben, die nicht nur auf die patientengerechte Arzneimitteleinnahme beschränkt waren, sondern auch die nichtmedikamentösen Behandlungsmöglichkeiten des Bluthochdrucks unterstützten, wodurch sich in bestimmten Fällen auch eine zeitliche Entlastung der Ärzte ergeben haben könnte (Abb. 1).

Blutdruckmessung Die Erhöhung der Blutdruckmessdichte (Summe aller Blutdruckmessungen in einem definierten Beobachtungszeitraum) zur Diagnosestellung und Verlaufskontrolle der Bluthochdruckerkrankung ist wünschenswert [1 – 7]. In diesem Sinne wurden in den Brandenburger und Thüringer Studiengruppen verschiedene Blutdruckmessregime geprüft (Tab. 1).

Unter Anleitung und Kontrolle der Studienapotheker haben 68 bzw. 54 Teilnehmer der Studien ihre Blutdruckmessungen selbst durchgeführt (s. Tab. 1). Die Messdaten wurden regelmäßig durch die betreuenden Apotheker aus den Messgerätespeichern ausgelesen und den Patienten in schriftlicher Form bei einem Beratungsgespräch ausgehändigt.

Bei den Thüringer Studienteilnehmern wurden im ersten Einstellungsmonat tägliche Blutdruckselbstmessungen angeregt. Den behandelnden Ärzten konnten daraufhin durchschnittlich 63 ± 2,7 zusätzliche Messwerte zur Therapieverlaufskontrolle in den ersten 30 Tagen nach einer medikamentösen Ein- bzw. Umstellung zur Verfügung gestellt werden (s. Tab. 1).

Blutdruckeinstellung Die Blutdruckmessungen in der Brandenburger Studiengruppe ließen im Verlauf der Pharmazeutischen Betreuung eine kontinuierliche Blutdrucksenkung erkennen. Die Zahl der normotensiv eingestellten Hypertoniker (< 140/90 mmHg) stieg nach sechs Monaten von 26 (20,8%) auf 51 (40,8%). Die Patientenanzahl mit Blutdruckwerten von < 135/85 mmHg konnte bis zum Studienende um 16 Patienten auf 23% aller Studienpatienten verdoppelt werden.

Eine nach Geschlecht und Altersgruppen differenzierte Analyse ergab, dass die erfolgreiche Blutdrucksenkung überwiegend bei den männlichen Studienteilnehmern und in der Altersgruppe der 56- bis 65-Jährigen erzielt worden ist. Insgesamt war ein positiver Effekt der Patientenselbstmessung bei Männern und Frauen zwischen dem 56. und 75. Lebensjahr zu beobachten (Abb. 2).

Die Ergebnisse des Gruppenvergleichs zwischen Patienten mit und ohne Blutdruckselbstmessung bestätigen Erfahrungen und Resultate aus Interventionsstudien, wonach die Patientenselbstmessung bei Hypertonikern über eine erhöhte Therapieaufmerksamkeit und Compliance zu einer verbesserten Blutdruckeinstellung beitragen kann [8, 9, 10]. Trotz der ärztlich angeordneten antihypertensiven Therapie und einer begleitendenden Pharmazeutischen Betreuung hatten 74 Patienten (59,2%) am Studienende Blutdruckwerte von < 140/90 mmHg und galten demzufolge als kontrolliert hyperton. Als kritisch sind die Blutdruckwerte von 38 mit Antihypertensiva behandelten Patienten (30,4%) zu bewerten, bei denen am Studienende Blutdruckwerte von " 160/95 mmHg gemessen worden sind.

Veränderungen bei beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren

Körpergewicht Am Studienbeginn wurde für die Brandenburger Stichprobe ein durchschnittlicher Body-Mass-Index (BMI) von 28,3 ± 0,3 kg/m² ermittelt, der auf einen relativ hohen Anteil übergewichtiger Studienteilnehmer hindeutete. Nach der BMI-Klassifikation der WHO [11] waren lediglich 35 Patienten (22,4%) normalgewichtig und 121 (77,6%) übergewichtig. Insgesamt 48 Patienten (30,8%) der untersuchten Stichprobe waren als adipös einzustufen (Tab. 2). Der prozentuale Anteil übergewichtiger Patienten war bei den Männern (84,5%) größer als bei den Frauen (73,5%).

Durch die Studienintervention kam es bei 33 Patienten (21,2%) zu Gewichtsreduktionen von durchschnittlich 3,5 ± 1,9 kg. Im gleichen Zeitraum wurden bei 36 Patienten (23,1%) Gewichtszunahmen von 2,0 bis 10,0 kg (im Durchschnitt 4,2 ± 2,8 kg) beobachtet. Bei 87 Teilnehmern (55,8%) wurden keine Veränderungen des Körpergewichts (± 1 kg) gemessen. Da sich Gewichtszunahmen und Gewichtsreduktionen in der statistischen Betrachtung kompensierten, blieb der durchschnittliche Body-Mass-Index der Gesamtgruppe mit 28,4 ± 0,3 kg/m² nahezu unverändert.

Zu einem vergleichbaren Ergebnis kam auch die Analyse des Körpergewichts in der Thüringer Studiengruppe. Der durchschnittliche BMI blieb hier im Beobachtungszeitraum unverändert bei 27,4 ± 0,5 kg/m². Das präventive und therapeutische Potenzial, das mit einer Gewichtsreduktion verbunden ist [12, 13, 14], konnte demnach durch die Pharmazeutische Betreuung bei den Brandenburger und Thüringer Studienteilnehmern nicht ausgeschöpft werden.

Körperliche Aktivitäten Die Patientenbefragung in der Brandenburger Studie ergab bei über 60% der Hypertoniker eine ungenügende gesundheitsorientierte körperliche Betätigung im Freizeitbereich. Lediglich 20% der Studienteilnehmer führten vor und während des Beobachtungszeitraums ein regelmäßiges sportliches Training zur Erhaltung und Verbesserung der persönlichen Fitness (z.B. Gymnastik, Schwimmen, Laufen, Ballsportarten) durch.

Die Defizite im Bereich des regelmäßigen herz- und kreislauffördernden Ausdauersports konnten durch die verbalen Empfehlungen der betreuenden Ärzte und Apotheker bei dieser Stichprobe nicht beseitigt werden. Auch jene Freizeitaktivitäten, die hauptsächlich wegen ihres Erlebnis- oder Erholungswertes durchgeführt werden (Spazierengehen, Fahrradfahren, Gartenarbeit), blieben nach sechs Monaten unverändert.

Ernährungsverhalten Da Bluthochdruck zu dem Komplex von ernährungsbedingten Stoffwechselerkrankungen zählt, der auf eine gezielte Ernährungstherapie anspricht [15 – 18], gehört eine individuelle Ernährungsberatung zum Therapieplan bei einer arteriellen Hypertonie [3, 4, 6]. In der Brandenburger Studie haben 83% aller Apotheker im Studienzeitraum eine Ernährungsberatung ihrer Patienten dokumentiert. Die restlichen Apotheker gaben als Grund für die fehlende Beratung eine ablehnende Haltung bei denjenigen Patienten an, die aufgrund von Diabetes mellitus und anderen Erkrankungen angeblich bereits über umfangreiche Kenntnisse zur gesundheitsorientierten Ernährung verfügten.

Die Patientenbefragung am Studienbeginn und nach sechs Monaten ergab ein sehr unterschiedliches und auch verändertes Ernährungsverhalten bei den Hypertonikern im Hinblick auf eine "kochsalzarme", "kalorienarme", "vitaminreiche" Ernährung. Eine regelmäßige kalorienarme, kochsalzarme und vitaminreiche Ernährung wurde zu Beginn von insgesamt 38 Studienpatienten (24,4%) und nach sechs Monaten von 43 Studienteilnehmern (27,6%) angegeben.

Es wurden signifikante Verbesserungen hinsichtlich einer kalorienarmen Ernährung bei den Männern (p < 0,05, nichtparametrischer Vorzeichen-Test) sowie hinsichtlich einer kochsalzarmen Ernährung bei Männern (p < 0,05, nichtparametrischer Vorzeichen-Test) und bei Frauen (p < 0,001, nichtparametrischer Vorzeichen-Test) erzielt.

Umfassende Umstellungen ihres Ernährungsverhaltens gaben Patienten mit erlittenem Herzinfarkt (n = 2), Dialyse-Patienten (n = 2), eine Patientin mit extremer Adipositas sowie eine Patientin mit bekannter Nahrungsmittelallergie an. Die Ernährungsumstellungen dieser Patienten erfolgten auf ärztliche Empfehlung kurz vor der Studie und wurden während der Pharmazeutischen Betreuung durch die Apotheker begleitet.

Die Analyse der Patientenangaben ergab, dass Erkrankungen, wie Diabetes mellitus, Magen- und Darmerkrankungen, Gallenwegserkrankungen, Purin- und Fettstoffwechselstörungen, das Ernährungsverhalten der Teilnehmer im Beobachtungszeitraum wesentlich stärker beeinflussten als Übergewicht und Bluthochdruck. Als Hauptgründe für das Nichtbefolgen der empfohlenen Ernährungsrichtlinien wurden Berufstätigkeit (Schichtarbeit, wechselnde Arbeitsorte), mangelnde Unterstützung durch den Lebenspartner bzw. die Familie sowie eine ungenügende Selbstmotivation angegeben.

Alkoholkonsum, Rauchen, Stress Von den befragten Brandenburger Studienteilnehmern (n = 156) gaben 95% keinen oder gelegentlichen Alkoholkonsum von ein bis drei Gläsern Bier, Wein oder Sekt an. Bei acht männlichen Studienteilnehmern wurde am Studienbeginn ein regelmäßiger bis täglicher Alkoholkonsum von mehr als drei Gläsern hochprozentiger Alkoholika angegeben. Ein exzessives Trinkverhalten oder Hinweise auf eine Alkoholabhängigkeit wurden jedoch bei keinem der betreuten Hypertoniker festgestellt.

Der Prä-/Post-Vergleich zeigte keine signifikanten Veränderungen des Alkoholkonsums (p > 0,05, Wilcoxon-Test). Lediglich zwei Studienteilnehmer, die zu Beginn täglich Alkohol konsumierten, gaben eine Reduktion ihrer Trinkmenge und -häufigkeit an. Wie aus zwei Apotheken-Protokollen zu entnehmen war, kann selbst gelegentlicher Alkoholgenuss bei gleichzeitiger Einnahme der antihypertensiven Dauermedikation zu unerwünschten Wirkungen auf den Blutdruck und das Zentralnervensystem führen. Deshalb sollten Hypertoniker auf das Interaktionspotenzial und die Dosisabhängigkeit der Alkoholwirkungen auch dann hingewiesen werden, wenn kein unmittelbares gesundheitsgefährdendes Trinkverhalten vorliegt.

Unter den Teilnehmern der Brandenburger Studie befanden sich am Studienbeginn insgesamt 18 Raucher (11,5%). Damit lag der Raucher-Anteil dieser Stichprobe unter dem des bundesdeutschen Gesundheitssurveys von 1999 (25%) und einer Befragung von Hypertonikern in Berliner Apotheken von 1986 (20,3%) [19, 20, 21]. Der Anteil der Raucher (20,7%) lag deutlich über dem der Raucherinnen (6,1%).

Während des Betreuungszeitraums haben zwei Männer (60 und 61 Jahre alt) einen Raucherentwöhnungsversuch unternommen, der im Rahmen der Pharmazeutischen Betreuung angeregt und begleitet worden ist. Die Abstinenz dieser Patienten hielt bis zum Studienende an. Aufgrund des niedrigen Stichprobenanteils von (aufhörwilligen) Rauchern und des Fehlens eines speziellen Raucherentwöhnungsprogramms im Studiendesign ist dieses Ergebnis aber nur begrenzt aussagekräftig.

Psychosozialer und emotionaler Dauerstress hat ebenfalls vielfältige negative gesundheitliche Auswirkungen, so auch auf die Manifestation und Progression einer Hypertonie [22, 23, 24]. Der Prä-/Post-Vergleich der Patientenbefragung und die Freitextanalysen der Apothekenprotokolle ergaben, dass die Kontakte und Beratungsgespräche mit den Apothekern von den Patienten häufig zur Reflexion persönlicher und familiärer Probleme genutzt wurden. Am Studienende gaben ca. 20% der betreuten Hypertonie-Patienten, darunter überwiegend Frauen, eine geringere Häufigkeit empfundener Stresssituationen an.

Krankheitsbezogenes Patientenwissen Zur Einschätzung des Wissensstandes und der Einflussmöglichkeiten von Apothekern auf das Patientenwissen wurden 156 Hypertoniker der Brandenburger Studiengruppe und ihre betreuenden Apotheker befragt. Aus den Patientenantworten auf sechs Fragen wurde ein Wissensindex (Maximalwert 15) gebildet, der als Grundlage für einen Prä-/ Post-Vergleich der Studiengruppe herangezogen wurde.

Mit einem Durchschnittswert von 12,1 ± 0,2 wurde am Studienbeginn ein relativ hoher Wissensindex ermittelt, der auf ein solides Basiswissen zum Erkrankungsbild und seiner Behandlung schließen ließ. In allen Altersgruppen und bei beiden Geschlechtern wurde nach sechs Monaten ein höherer Wissensindex gemessen. Es verbesserten sich vor allem die Kenntnisse über die (systolischen) Blutdruckzielwerte sowie über die multifaktorielle Variabilität des Blutdrucks.

Die Ergebnisse dieses Teils der Untersuchung unterstreichen somit die Möglichkeiten einer Verbesserung des krankheitsspezifischen Wissens durch die Pharmazeutische Betreuung bei Hypertonikern, selbst wenn diese bereits seit mehreren Jahren wegen Bluthochdruck (medikamentös) behandelt wurden.

Literatur

[1] Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks e.V. / Deutsche Hypertonie Gesellschaft: Empfehlungen zur Blutdruckmessung. Informationen für Ärzte (Merkblatt); 4. Aufl., 1997 unter www.paritaet.org/rr-liga/indexv2.htm vom 22. 3. 2002. [2] Ramsay, L., Williams, B., Johnston, G., et al.: Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society. J Hum Hypertens 13 (9); 1999: 569 – 592. [3] The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 157; 1997: 2413 – 2445. [4] World Health Organization – International Society of Hypertension: Guidelines for the Management of Hypertension 1999. J Hypertens 17; 1999: 151 – 183. [5] Ün, S., Mengden, T., Vetter, H.: Da gelten andere Grenzwertewerte. MMW – Fortschr. Med. 124 (33 – 34); 2000: 630 –632. [6] Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e. V. (Deutsche Hochdruckliga). Dtsch. Med. Wochenschr. 126 (Suppl. 4); 2001: S201 – 238. [7] N.N.: Präambel: Consensus-Konferenz "Moderne Hochdruckdiagnostik" vom 7. 9. 2001, Frankfurt/Main. Dtsch. Apoth. Ztg. 141 (47); 2001: 5623. [8] Johnson, A.L., Taylor , D. W., Sackett, D. L., et al.: Self-recording of blood pressure in the management of hypertension. Can Med Assoc J 119 (9); 1978: 1034 – 1039. [9] Haynes, R. B., Gibson, E.S., et al.: Improvement of medication compliance in uncontrolled hypertension. Lancet 7972; 1976: 1265 – 1268. [10] Edmonds, D., Foerster, E., Groth, H., et al.: Does self-measurement of blood pressure improve patient compliance in hypertension? J Hypertens 3 (Suppl.1); 1985: S31 – 34. [11] World Health Organisation (Genf): The World Health Report 1998 unter www.who.int/whr/1998/whr-en.htm am 25. 10. 2000. [12] The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group: The Effects of Nonpharmacologic Interventions on Blood Pressure of Persons With High Normal Levels-Results of the Trials of Hypertension Prevention / Phase I. J Am Med Assoc 267 (9); 1992: 1213 – 1220. [13] Wassertheil-Smoller, S., Oberman, A., Blaufox, M. D., et al.: The Trial of Antihypertensive Interventions and Management (TAIM) Study. Final results with regard to blood pressure, cardiovascular risk, and quality of life. Am J Hypertens 5 (1); 1992: 37 – 44. [14] The Hypertension Prevention Trial: three-year effects of dietary changes on blood pressure. Hypertension Prevention Trial Research Group. Arch Intern Med 150 (1); 1990: 153 –162. [15] Neaton, J. D., Grimm, R. H., Prineas, R. J., et al.: Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Final results. Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. J Am Med Assoc 270 (6); 1993: 713 – 724. [16] Liebson, P. R., Grandits, G. A., Dianzumba, S., et al.: Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional- hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 91 (3); 1995: 698 –706. [17] N.N.: The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. J Am Med Assoc 267 (9); 1992: 1213 – 1220. [18] Prineas, R. J., Grimm, R., Grandits, et al.: The effect of dietary sodium and body weight on echocardiographic measures of left ventricular mass among treated hypertensive men and women: Four year change in the treatment on Mild Hypertension Study (TOMHS). Nieren- und Hochdruckkrankheiten 23 (Suppl.); 1994: S14 – 21. [19] Thefeld, W.: Verbreitung der Herz-Kreislauf-Risikofaktoren Hypercholesterinämie, Übergewicht, Hypertonie und Rauchen in der Bevölkerung. Bundesgesundheitsbl. – Gesundheitsforsch. – Gesundheitsschutz 6; 2000: 415 – 423. [20] Schaefer, M., Hoffmann, S., Faulhaber, H.-D.: Untersuchungen zur Compliance von Hypertonie – Patienten als Beitrag zur Erhöhung der Arzneimittelsicherheit. medicamentum 29 (6); 1988: 122 – 125. [21] Hoffmann, S.: Untersuchung zur Compliance von Hypertonie-Patienten als Beitrag zur Arzneimittelsicherheit. Diplomarbeit, Humboldt-Universität Berlin, 1987. [22] Suter, P. M., Maire, R., Holtz, D. et al.: Relationship between self-perceived stress and blood pressure. J Hum Hypertens 11 (3); 1997: 171 – 176. [23] Schrader, J., Lüders, S., Dominiak, P.: Arbeit, Stress und Hypertonie-Hintergrund der Starlet Studie. Hoffmann Verlag, Berlin 2001. [24] Light, K. C.: Environmental and psychological stress in hypertension onset and progression. In: Oparil, S., Weber, M.A. (editors): Hypertension – A companion to Brenner and Rector`s The Kidney. W.B. Saunders, Philadelphia 2000: 59 –70.