3. Hamburger Forum "Qualität im Gesundheitswesen": Mit Qualitätsorientierung i

Das Themenspektrum berührte zahlreiche Nahtstellen zwischen den Sozial- und Wirtschaftswissenschaften einerseits und den medizinischen und pflegerischen Anwendungen andererseits, wobei das Qualitätsmanagement den verbindenden Rahmen bildete. Meist stand der stationäre Sektor im Vordergrund.

Doch wurden auch die ambulante Versorgung, beispielsweise in einer Session "Gütesiegel Arztpraxis", und die Perspektiven des Gesundheitswesens in seiner Gesamtheit angesprochen. Gegenstand war dabei keineswegs nur die ärztliche Versorgung, sondern auch die Pflege nahm breiten Raum in der Veranstaltung ein.

Dem Thema Dekubitus war sogar eine ganztätige Session gewidmet, in der Datenerhebungen zum Dekubitus und verschiedene Dekubitus-Projekte vorgestellt wurden.Allerdings war die Pharmazie in den Vorträgen, Workshops und Posterthemen nicht vertreten. Weder Arbeiten aus öffentlichen Apotheken noch aus Krankenhausapotheken wurden bei der Veranstaltung thematisiert.

Qualitätsberichte in Krankenhäusern

Eine der Entwicklungen, die das Thema Qualitätsmanagement für den stationären Sektor besonders bedeutsam macht, ist die mittlerweile gültige Verpflichtung für Krankenhäuser, einen Qualitätsbericht gemäß § 137 SGB V zu erstellen. Wie Dr. Hiltrud Kastenholz, Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, erläuterte, erwartet der Gesetzgeber dadurch eine bessere Transparenz der Leistungen und Behandlungsergebnisse der Krankenhäuser für die Patienten.

Außerdem sollten so Werbemöglichkeiten für die Leistungserbringer geschaffen werden. Nach der gesetzlichen Verpflichtung vom April 2002 hatten die Vertragspartner bis Ende 2003 Zeit, die bewusst weit gehaltenen Vorgaben des Gesetzgebers zu konkretisieren.

Die weitere Fortschreibung wurde durch das GMG dem Gemeinsamen Bundesausschuss übertragen. Die vorgeschriebenen Mindestinhalte betreffen hauptsächlich die Struktur- und Prozessqualität. Doch wahrscheinlich dürften die Patienten insbesondere im Bereich der Ergebnisqualität weitergehende Informationsbedürfnisse haben.

Nach Einschätzung von Kerstin Hagemann, Patienteninitiative Hamburg, hätten die Patienten oft die ganz einfache Frage, welcher Arzt mit welcher Erkrankung konsultiert werden sollte. Doch hätten auch die Patientenorganisationen hierzu keine Daten. Dies erschwere den Patienten Selbstverantwortung wahrzunehmen. Die so oft geforderte Selbstverantwortung bedeute meist, mehr bezahlen zu müssen, aber nicht mehr Informationen für die eigene Entscheidung zu erhalten.

Die Qualitätsberichte sollten auch die Beschwerdewege in einem Krankenhaus transparent machen, da diese einen sehr aussagekräftigen Qualitätsindikator darstellen würden. Es sollte sichergestellt werden, dass Beschwerden tatsächlich in der Organisation berücksichtigt werden. Außerdem sollte die Qualitätsberichterstattung künftig auf den ambulanten Sektor ausgedehnt werden.

Dagegen meinte Dr. Frank Stüven, Hamburg, als Vertreter der Allgemeinärzteschaft, nicht einmal die Qualitätsberichte der Krankenhäuser wären für die Hausärzte praktisch relevant. Als Einweiser sollten sie daraus das jeweils optimale Krankenhaus ermitteln, doch hätten sie praktisch oft nur die Wahl zwischen sehr wenigen Krankenhäusern und müssten meist mit allen umliegenden Krankenhäusern in irgendeiner Form zusammenarbeiten.

Die Beschreibung der Prozesse und Strukturen enthalte viel "Lyrik", und die erhobenen Qualitätsdaten zu den Therapieerfolgen könnten verschieden ausgelegt werden, weil kein Benchmarking existiere und nicht bekannt sei, ob die betrachteten Patienten hohe oder geringe Risiken hätten. Allenfalls Daten zur Zufriedenheit der Patienten oder der einweisenden Ärzte seien aussagekräftig.

Prof. Dr. Matthias Schrappe, Marburg, Vorsitzender der GQMG, mahnte, nicht alle Qualitätsindikatoren zu leugnen und daraufhin die Arbeit aufzugeben. Die Validierungsprobleme sollten nicht als Argument gegen die Qualitätsorientierung benutzt, sondern stattdessen gelöst werden.

So gebe es durchaus im Ausland langfristig bewährte Indikatoren für die Ergebnisqualität von Krankenhäusern, beispielsweise die Mortalität ambulant erworbener Pneumonien. Allerdings bleibe der Vorschlag der Selbstverwaltung zu den Inhalten der Qualitätsberichte hinter den internationalen Erfahrungen deutlich zurück. Im Ausland sei viel mehr als nur eine Strukturerhebung üblich.

Dr. Dirk Kaczmarek, Gelsenkirchen, hält es aber für wichtig, alle Krankenhäuser einzubeziehen. Auch Krankenhäuser, die noch kein QMS haben, könnten über die Qualitätsberichte einen Einstieg finden. Vorteilhaft sei auch, dass die Berichte nicht auf einen bestimmten Qualitätsmanagementansatz festgelegt sind und so der Wettbewerb unter den Qualitätsmanagementsystemen erhalten bleibe.

Dr. Günter Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, sieht in Qualitätsberichten den Schlüssel für die sinnvolle Weiterentwicklung des Gesundheitswesens, weil sie den einen Wettbewerbsfaktor aufzeigen, um den es gehe. Erst wenn man die Ergebnisse kenne, könne man über die Wege dorthin diskutieren. Nur mit einem qualitätsorientierten Wettbewerb könnten neue Organisationsprinzipien für das Gesundheitswesen gefunden werden.

Anstelle des "management by doctors" sei das "management by quality" gefragt. Die üblichen Verhandlungen über Mengen und Preise seien ökonomisch unsinnig. Vielmehr interessiere der Gegenwert der erbrachten Leistungen im Sinne von "value for money".

Ambulanter Sektor

Wann Qualitätsberichte auch für den ambulanten Sektor verpflichtend werden und möglicherweise auch von Apotheken erstellt werden müssen, wie das schon jetzt in den Niederlanden stattfindet, bleibt zurzeit offen. Als internationaler Trend im Gesundheitswesen ist dieses Thema aber sicher auch aus pharmazeutischer Perspektive weiterhin beobachtenswert. Wesentlich schneller als die Qualitätsberichte dürften die neuen Versorgungsformen mit einer engeren Zusammenarbeit der Leistungserbringer den Alltag der Apotheken beeinflussen.

Keine Zukunft für Modellvorhaben ...

Doch scheint der Weg zu neuen Versorgungsformen wohl nicht über Modellvorhaben zu führen, wie sie vom Gesetzgeber gemäß § 63 SGB V vorgesehen sind. Dies ist zumindest das Fazit aus der Darstellung von Hardy Müller, Hamburg, der die Modellvorhaben der Techniker Krankenkasse zur Akupunktur und zur koronaren Restenose vorstellte.

Modellvorhaben sollten der Verbesserung der Strukturen und der Erprobung neuer Leistungen, aber nicht der Forschung dienen. Die Leistungen müssen jedoch gemäß § 65 SGB V evaluiert werden. Die Einzelheiten der Evaluation ergeben sich aus den Anforderungen der zuständigen Aufsichtsbehörden, bei bundesweit tätigen Krankenkassen ist dies das Bundesversicherungsamt.

Nach Darstellung von Müller sind die dort gestellten Anforderungen enorm hoch und würden "bis zur Satire" gehen. Im Zuge des Modellvorhabens zur Akupunktur sei so die weltweit größte randomisierte Studie entstanden, in die letztlich 500 000 Patienten eingeschlossen werden sollten. Die Kosten der Evaluation würden bei einigen Maßnahmen die Kosten der zu untersuchenden Intervention weit übersteigen.

In den Modellvorhaben müssten die Krankenkassen mit den Versichertengeldern die Forschung finanzieren. Die überzogenen Forderungen nach Evaluation würden Ausweichstrategien provozieren und damit einer qualitätsorientierten Entwicklung schaden. So biete sich beispielsweise die integrierte Versorgung an, bei der keine Evaluation vorgesehen ist.

... aber für die integrierte Versorgung

Für Jörg Dix, Bochum, bietet die integrierte Versorgung die Chance, die historisch gewachsenen Grenzen zwischen den Versorgungsbereichen und Berufsgruppen zu überwinden und so die Behandlungskontinuität entscheidend zu verbessern. Die derzeitige Fragmentierung der Leistungen erhöhe die Kosten und vermindere die Qualität.

In die integrierte Versorgung sollten nicht nur zwei, sondern möglichst viele Leistungserbringer und auch die Kostenträger einbezogen werden. Im Gegensatz zu losen Beziehungen, wie beispielsweise Ärztenetzen, seien hier vertragliche Regelungen unverzichtbar. Das Konzept lebe von der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und Prozessoptimierung.

Daher müssten alle Partner der integrierten Versorgung in Versorgungsprozessen denken und gemeinsame Qualitätsziele und Visionen formulieren. Es müssten gemeinsame Systeme zur Kommunikation und Information installiert und ein gemeinsames Qualitätsmanagement für alle Beteiligten geschaffen werden, das Nutzen für alle Partner generiert.

So könnten teure Schnittstellenprobleme zwischen den Leistungserbringern vermieden werden. Es bleibe allerdings noch offen, wer die zentrale Verantwortung für ein gemeinsames QMS übernehmen und wie für alle Beteiligten eine Win-win-Situation geschaffen werden könne.