H. Schröder et al.Transparenz jetzt nutzen! –

Die Frage, wer welches Arzneimittel zu welchen Kosten wann für wen verordnet hat, konnte in Deutschland bis 1980 nicht beantwortet werden. Zwar wussten Krankenkassen, Ärzte und Apotheker, dass der Außendienst der pharmazeutischen Industrie mit Informationen zum Arzneimittelverbrauch gesteuert wird, sie selbst hatten jedoch bis dahin kein geeignetes Instrumentarium, um für Transparenz zu sorgen und diese zu nutzen. Doch während des letzten Vierteljahrhunderts hat die Arzneimittelverbrauchsforschung in Deutschland große Fortschritte gemacht, wie der folgende Rückblick zeigt; Deutschland zählt heute zu den Ländern, die über die größte Transparenz im Arzneimittelmarkt verfügen (Abb. 1).

GKV-Arzneimittelindex sorgt für Markttransparenz

Im Jahre 1980 startete das Forschungsprojekt GKV-Arzneimittelindex im Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO), das gemeinsam von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der Ärzte- und der Apothekerschaft finanziert wird. Ziel des GKV-Arzneimittelindex ist es, zu einer Verbesserung der Transparenz auf dem Arzneimittelmarkt und damit zur Sicherstellung einer therapie- und bedarfsgerechten sowie wirtschaftlichen Arzneiversorgung beizutragen.

Grundlage für die Auswertung sind alle zu Lasten der GKV ausgestellten Arzneimittelrezepte; anfangs als repräsentative Stichprobe durchgeführt, laufen seit dem Jahr 2001 die jährlich knapp ein Milliarde Arzneimittelverordnungen zu Lasten der GKV im ambulanten Bereich zusammen.

Seit 1980 ist auch eine Arzneimittelklassifikationsdatenbank entstanden, die inzwischen mehr als 135 000 verschiedene Fertigarzneimittel mit den unterschiedlichsten Informationen zu diesen Produkten beinhaltet. Durch die Zusammenführung von Rezept- und Klassifikationsdaten können Arzneimittelverbrauchsstudien nach einzelnen Marktsegmenten [3], nach der Facharztgruppe des verordnenden Arztes [4] oder nach Alters- und Geschlechtsgruppen der Patienten [5] durchgeführt werden.

Seit 1985 erscheint alljährlich der Arzneiverordnungs-Report, herausgegeben von Ulrich Schwabe und Dieter Paffrath. In diesem Standardwerk beschreiben etwa 30 Experten aus Pharmakologie, Medizin und Ökonomie auf zwischenzeitlich mehr als 1000 Seiten den deutschen Arzneimittelmarkt [10]. Im Fokus stehen dabei Informationen über die 3000 verordnungsstärksten Arzneimittel, die vom GKV-Arzneimittelindex zur Verfügung gestellt werden [6].

Deutsche ATC-Klassifikation

Erst mit Hilfe eines umfassenden Klassifikationssystems können Arzneimittelverordnungsdaten für die Arzneimittelverbrauchsforschung aussagekräftig analysiert werden. Seit 1995 publiziert das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) die im Rahmen des GKV-Arzneimittelindex verwendeten methodischen Grundlagen: das Anatomisch-Therapeutisch-Chemische Klassifikationssystem (ATC-System), das auf der Arbeit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) basiert.

In der ATC-Klassifikation werden Arzneimittel nach ihrem therapeutischen Anwendungsgebiet und dem enthaltenen Wirkstoff eingeordnet. Dadurch können die erhobenen Daten genauer analysiert und beispielsweise auf der Wirkstoffebene Vergleiche nach der Verordnungsmenge oder auch nach Preisen durchgeführt werden.

Zur Messung des Verbrauchs werden in diesem System für jeden Wirkstoff definierte Tagesdosen (defined daily doses, DDD) festgelegt. Die DDD ist die Menge eines Wirkstoffes oder Arzneimittels, die typischerweise als Erhaltungsdosis für die Hauptindikation bei Erwachsenen pro Tag angewendet wird; sie ermöglicht damit eine Messung des Arzneimittelverbrauchs unabhängig von Packungsgrößen, Wirkstoffmengen oder Preisen [11].

Die notwendigen Erweiterungen der ATC-Klassifikation und DDD-Festlegung für die spezifischen deutschen Belange werden vom GKV-Arzneimittelindex jährlich vorgenommen und haben sich als deutscher "Goldstandard" etabliert [2]. Die internationale ATC-Klassifikation der WHO, die seit 2001 vom WIdO ins Deutsche übersetzt wird, wurde im Jahr 2004 durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung für amtlich erklärt.

Regionalisierte Arzneimittelfrühinformation

Im Jahre 2001 haben die Spitzenverbände der GKV einen gemeinsamen Datenverbund für eine monatliche Schnellinformation über die Arzneimittel-Verordnungen eingerichtet (GAmSi-KV). Damit werden die Verordnungsstrukturen in den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen transparent gemacht, zeitnahe Trendinformationen über Arzneimittelausgaben vermittelt und Kennzahlen für regionale Vergleichsmöglichkeiten gegeben.

Arztindividuelle Arzneimittelfrühinformation

Seit Anfang 2003 werden den einzelnen Ärzten arztindividuelle Verordnungsinformationen zur Verfügung gestellt (GAmSi-Arzt). Die individuellen Arztberichte informieren den Vertragsarzt bereits acht Wochen nach dem Verordnungsmonat über sein Verordnungsspektrum. Dabei wird ein Vergleich mit seinen eigenen Verordnungen in vorangegangenen Verordnungszeiträumen sowie mit Ärzten der gleichen Fachgruppe ermöglicht.

Europäische Markttransparenz im Entstehen

Das von der Europäischen Kommission finanzierte Projekt EURO-MED-STAT (Monitoring expenditure and utilization of medicinal products in the European Union countries. A Public Health approach) wurde mit dem Ziel gegründet, ein Set von Indikatoren zu Arzneimittelklassifikationen, -verbrauchsdaten und -preisen zu entwickeln. An dem Projekt sind Experten aus 15 europäischen Ländern beteiligt. Sie haben Indikatoren konsentiert, die von allen beteiligten Ländern zukünftig zu liefern sind, damit die europäischen Arzneimittelmärkte miteinander verglichen werden können [7, 8].

Dank allen diesen Entwicklungen kann die Arzneimittelverbrauchsforschung die vorliegenden Datenbestände nutzen. Ihr Vorgehen kann in vier Prozessschritte untergliedert werden (Abb. 2):

• Das Verordnungsverhalten wird zunächst analysiert und bewertet.
• Die Ergebnisse können dann zu modellhaften Interventionen bei einzelnen Ärzten oder in einzelnen Regionen führen.
• Eine Evaluation dieser Maßnahmen kann dann im letzten Schritt gegebenenfalls zu einer Feinjustierung oder auch einer direkten Ausweitung der Intervention über das Modell hinaus führen.
• Schließlich wird der Plan in großem Rahmen umgesetzt.

In Deutschland ist hier beispielhaft das Gemeinsame Aktionsprogramm von Ärzten, Krankenkassen und dem damaligen Bundesministerium für Gesundheit aus dem Jahre 1999 auf Bundesebene. Die Interventionen zielten darauf ab, dass alle Ärzte die bestehenden Wirtschaftlichkeitspotenziale nutzen, und hat entsprechende Verordnungsänderungen nach sich gezogen.

In eine ähnliche Richtung weist auch der Arzneiverordnungs-Report 2003, der die Verordnungen des Jahres 2002 auf die Möglichkeiten analysiert, wie eine qualitativ hochwertige Versorgung mit Arzneimitteln für Versicherte der GKV preiswerter erbracht werden kann. Insgesamt ließen sich danach allein im Jahr 2002 knapp 4,1 Mrd. Euro einsparen:

• 1,5 Mrd. Euro beträgt allein das Einsparpotenzial, wenn statt teurer Analogpräparate preiswerte generische Präparate therapeutisch mindestens gleichwertiger Wirkstoffe verordnet würden.
• Weitere rund 1,4 Mrd. Euro könnten eingespart werden wenn für Wirkstoffe, deren Patentschutz abgelaufen ist, konsequent besonders preiswerte Generika verordnet würden.
• Als dritter Posten schlägt die Verordnung von Arzneimitteln zu Buche, deren Wirksamkeit als umstritten anzusehen ist. Würde auf eine Verordnung dieser Mittel verzichtet, stünden – unter Berücksichtigung der Kosten für eine eventuelle Substitution durch andere wirksame Mittel – weitere rund 1,1 Mrd. Euro für eine sinnvolle und am aktuellen Stand der Wissenschaft orientierte Arzneitherapie zur Verfügung.

Diese Berechnungen der Einsparpotenziale werden unter anderem mit Hilfe der DDD-Kosten, basierend auf der ATC-Klassifikation und DDD-Festlegung des WIdO (s. o.), ermittelt.

Neben solchen pharmakoökonomischen Analysen werden in Deutschland auch pharmakoepidemiologische Fragestellungen behandelt, zum Beispiel zum Antibiotikaverbrauch und zur Hormontherapie. Die entsprechenden Studien zeigen die bestehenden Versorgungsrealitäten auf, geben jedoch auch Anregungen zur Verbesserung. Dies erfordert jedoch das Engagement aller Beteiligten von der Politik, über Ärzte, Apotheker und Kassen bis hin zum Patienten – häufig ein langer und steiniger Weg.

Antibiotika: Sorgloser und unangemessener Einsatz

Der breite Einsatz von Antibiotika ist seit einiger Zeit zunehmend in die Kritik geraten. Wurden sie einstmals als das Wundermittel gegen Infektionskrankheiten gepriesen, hat man heute aufgrund ihrer breiten Anwendung bei Mensch und Tier mit Resistenzen zu kämpfen.

13 200 Tonnen Antibiotika wurden im Jahr 1999 in Europa verbraucht: 8500 Tonnen für humanmedizinische Zwecke und immerhin 4700 Tonnen in der Tierzucht. In Deutschland stehen Antibiotika mit mehr als 40 Mio. ausgestellten Verordnungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung auf Platz drei der am häufigsten verordneten Arzneimittelgruppen (2001). Doch andererseits wird heute bereits von einer postantibiotischen Ära gesprochen, da der intensive Einsatz von Antibiotika – 60 Jahre nach ihrer Einführung in die Therapie – zunehmend Probleme aufwirft. Die Arzneimittelverbrauchsforschung kann dabei helfen, Licht ins Dunkel zu bringen [9].

Im europäischen Vergleich bestehen nicht nur bei der Resistenzlage, sondern auch beim Antibiotikaverbrauch deutliche Unterschiede. So erhielten im Jahr 1997 in Frankreich knapp 37 von 1000 Einwohner täglich ein Antibiotikum, während es in den Niederlanden nur neun von 1000 Einwohner waren. Damit liegt der Verbrauch beim Spitzenreiter Frankreich rund viermal so hoch wie beim Schlusslicht Niederlande und immerhin fast dreimal so hoch wie in Deutschland mit dem Vergleichswert 13,6. Diese Unterschiede finden sich auch im Jahr 2001, wie die aktuellen Ergebnisse des europäischen ESAC-Projekts (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) zeigen.

Auch innerhalb Deutschlands gibt es große regionale Unterschiede beim Antibiotikaverbrauch, insbesondere ein West-Ost-Gefälle. So hat im Jahr 2001 jeder GKV-Versicherte im Saarland durchschnittlich rund 6,3 Tagesdosen Antibiotika verordnet bekommen, fast doppelt soviel wie ein Versicherter in Sachsen, der im gleichen Zeitraum mit knapp 3,5 Tagesdosen ausgekommen ist. Auch wenn vermutet werden kann, dass Resistenzen verstärkt in Regionen mit hohem Antibiotikaverbrauch auftauchen, ist es nur eine Frage der Zeit, wann das gesamte Bundesgebiet aufgrund von "grenzüberschreitenden Wanderungsbewegungen" der resistenten Bakterien betroffen ist. Strategien zur Resistenzvermeidung können daher nur gemeinsam zum Erfolg führen. Das betrifft sowohl die absolute Menge als auch die Auswahl der Wirkstoffe.

Ein Aspekt des Antibiotikaverbrauchs ist die unkritische Indikationsstellung: Untersuchungen zeigen, dass in 80 Prozent der – in der Regel durch Viren verursachten – Erkältungsfälle Antibiotika eingesetzt werden, obwohl sie gegen Viren nicht wirken. Deshalb gehen die jährlichen Grippewellen regelmäßig mit einem deutlichen Anstieg von Antibiotikaverschreibungen einher.

Auch Kindern werden zu häufig Antibiotika verschrieben. So hat beispielsweise jedes Kind bis zehn Jahre im statistischen Mittel eine einwöchige Antibiotika-Therapie erhalten. Berücksichtigt man, dass nur knapp die Hälfte der Kinder Antibiotika verordnet bekommen, haben mehr als 3 Millionen Kinder im Durchschnitt eine vierzehntägige Antibiotikatherapie erhalten. Ob diese allerdings immer den Therapieleitlinien entsprach, ist fraglich.

Bedenklich im Verordnungsverhalten der Ärzte ist auch der Trend zu Reserveantibiotika, auf die im Jahr 2001 jede dritte deutsche Antibiotikaverordnung entfiel. Dabei wäre es vor dem Hintergrund einer fortschreitenden Resistenzentwicklung sinnvoller, Reservesubstanzen zu schonen. Die "goldene" Regel bei der Verordnung von Antibiotika lautet: So wenig wie nötig und so gezielt wie möglich. Nur so kann sichergestellt werden, dass die zukünftigen Therapiechancen der Antibiotika nicht leichtfertig aufs Spiel gesetzt werden. Bei vielen Indikationen ist "älteren", aber dennoch gut wirksamen Substanzen der Vorzug zu geben. Hier scheint Aufklärung sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten notwendig.

Die Studienergebnisse über den Antibiotikaverbrauch in Deutschland wurden in den Jahren 2002/03 veröffentlicht [9]. Es bleibt zu hoffen, dass die Ärzte diese Ergebnisse zum Anlass nehmen, ihr Verordnungsverhalten kritisch zu hinterfragen.

Hormontherapie: Risiken verharmlost

Aktuelle Studien haben gezeigt: Die dauerhafte Hormontherapie bei Frauen in den Wechseljahren ist mit erheblichen Risiken wie zum Beispiel einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden; dabei überwiegen die gesundheitlichen Risiken den Nutzen.

Im Sommer 2002 musste ein Arm der WHI-Studie (Women's Health Initiative) aufgrund der deutlich erhöhten Anzahl an Herzinfarkten, Lungenembolien, Schlaganfällen und Brustkrebserkrankungen bei den mit Hormonen behandelten Frauen vorzeitig abgebrochen werden; neuere Studien wie die Million Women Study (MWS) bestätigen diese Risiken. Auch die aktuellen Therapieempfehlungen schränken den Einsatz von Hormonen in den Wechseljahren stark ein. Die Behandlung sollte im Einzelfall kritisch hinterfragt werden und mit der niedrigsten wirksamen Dosis so kurz wie möglich durchgeführt werden.

Die Analyse der deutschen Verordnungszahlen zeigt, dass diese Erkenntnisse in Deutschland nur zögerlich umgesetzt werden [13]. Während im ersten Quartal nach Erscheinen der WHI-Ergebnisse beispielsweise in Kanada die Verschreibungen von Hormonen um 32 % im Vergleich zum Vorjahreszeitraum zurückgingen, sanken in Deutschland im gleichen Zeitraum die Hormonverordnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gerade einmal um 14 %; im ganzen Jahr 2002 wurden 877 Millionen Tagesdosen verordnet, genug, um 2,4 Millionen Frauen dauerhaft mit Hormonen zu versorgen.

Dabei überrascht insbesondere der hohe Verordnungsanteil an über 60-jährige Frauen, die wohl nur noch sehr selten unter starken Wechseljahrsbeschwerden leiden. Allein durch die vielen Verschreibungen der Kombinationspräparate ist je nach Einnahmedauer mit ca. 8000 bis 25 000 zusätzlichen Brustkrebsfällen in Deutschland zu rechnen (nach einer Modellrechnung mit den Ergebnissen der MWS).

Der zu lange Weg von der wissenschaftlichen Erkenntnis in die Praxis zeigt sich auch bei der systematischen Analyse der Internetseiten von Gynäkologen, die zu einem ernüchternden Ergebnis kommt: Die Mehrzahl der Praxen gibt nach wie vor – trotz gegenteiliger Studienlage – unkritische Empfehlungen zur Hormonersatztherapie. In Einzelfällen werden die aktuellen Befunde zu Risiken gar bagatellisiert [1].

Fazit

Die Beispiele der Arzneimittelverbrauchsforschung zu den Themen Antibiotika und Hormontherapie zeigen, dass es heute in Deutschland nicht an Daten und Methoden zur Messung und Analyse des Arzneimittelverbrauchs mangelt. Vielmehr müssen die Ergebnisse dieser Analysen angemessenen Eingang in die medikamentösen Therapie finden.