Neue Festbeträge ab September

Nach den Beschlüssen der Spitzenverbände der Krankenkassen wird der Festbetrag in 39 der insgesamt 50 Festbetragsgruppen neu festgesetzt. Bei elf Gruppen konnte aufgrund mangelnder Besetzungszahlen keine Erstattungshöchstgrenze bestimmt werden. Die Bekanntmachung der Beschlüsse im Bundesanzeiger wurde für den 14. Juli 2004 angekündigt.

Durch die neue AMPreisV mussten 25 Festbetragsgruppen, die zuvor sowohl verschreibungspflichtige als auch verschreibungsfreie Arzneimittel enthielten, aufgeteilt werden. Nun umfassen jeweils 25 Gruppen ausschließlich rezeptpflichtige oder ausschließlich verschreibungsfreie Medikamente, womit der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 16. März umgesetzt wird.

Nach Angaben der Kassen gab es sieben Stellungnahmen, die in den Wochen zuvor bei der vorgeschriebenen Anhörung abgegeben wurden, welche überwiegend die Vorschläge der Spitzenverbände bestätigt hätten. Der Bundesverband der Betriebskrankenkassen, der federführend für die Kassen agiert, veröffentlicht die neuen Festbeträge ab dem 14. Juli mit weiteren Servicedateien auf seiner Web-Seite (www.bkk.de/service).

Ausschuss bleibt bei Gruppenbildung

Grundsätzlich bleibt alles bei der Bildung der Festbetragsgruppen auch für patentgeschützte Arzneimittel bestehen, stellte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in diesem Zusammenhang am 12. Juli in Siegburg fest. Die Ausschussmitglieder lehnten Änderungen an ihrem Beschluss zu Erstattungshöchstgrenzen ab. Auch nach dem Gespräch mit Vertretern der pharmazeutischen Industrie im Bundesgesundheitsministerium am 8. Juli gebe es keine Veranlassung dazu, hieß es (siehe AZ Nr. 29/2004, S. 1).

Streit hatte sich unter anderem an den Gruppen für patentgeschützte "Analogpräparate" und Generika (so genannte Jumbogruppen) entzündet. Hier wurde in einem Gespräch zwischen Regierung und Pharmaindustrie am 6. Juli vereinbart, dass die Bildung von Jumbogruppen dann entfällt, wenn die Einsparungen auch anderweitig erreicht werden. Laut G-BA haben die Hersteller im Gespräch am 8. Juli zum Teil Einwände erhoben, die auf Missverständnissen beruhten, welche ausgeräumt werden konnten.

Ein Ergebnis des Gesprächs sei, dass die wirtschaftlichen Auswirkungen einer Aufteilung der Festbetragsgruppen für patentgeschützte und patentfreie Arzneimittel auf zwei getrennte Gruppen geprüft wird. Das GKV-Modernisierungsgesetz sieht neben den "Jumbogruppen" Gruppen mit ausschließlich patentgeschützten Wirkstoffen vor. Damit soll zunächst nur festgestellt werden, ob die Einsparziele bei einer entsprechenden Aufteilung durch stärkere Absenkung der Festbeträge im Generika-Bereich erhalten bleiben, erklärt der G-BA. Rechtliche Implikationen seien damit nicht verbunden.

Was ist therapeutische Verbesserung?

Strittig ist darüber hinaus die Definition der therapeutischen Verbesserung, die die Hersteller für zu eng halten. Am 15. Juni hatte der G-BA für Protonenpumpenhemmer, Sartane und Triptane neue Festbetragsgruppen unter Einbeziehung patentgeschützter Arzneimittel beschlossen. Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) erlaubt dies, es bleiben nur Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen ausgenommen, welche eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer unerwünschter Wirkungen, bedeuten.

Im Gegensatz zur Auffassung der Industrie hält der G-BA am nachgewiesenen therapierelevanten Zusatznutzen als Voraussetzung für die Ausgliederung eines Wirkstoffes aus einer Festbetragsgruppe fest. Schließlich habe das Gesetz dies ausdrücklich nur als Ausnahme zugelassen. Zur geringeren Nebenwirkung, die per GMG der therapeutischen Verbesserung gleichgestellt ist, erläutert der G-BA, dies sei nur dann therapierelevant für den Arzt, wenn durch einen Wirkstoff nachweisbar eine erhebliche unerwünschte Wirkung signifikant gemindert werde. Lasse sich ein therapierelevanter Zusatznutzen bereits aus der Zulassung nachweisen, seien so genannte Endpunktstudien nicht notwendig, hieß es weiter. Die Hersteller könnten jedoch solche Studien zusätzlich zum Nachweis einer therapeutischen Verbesserung vorlegen.

Keine neue Anhörung

Der Bundesausschuss hebt hervor, dass kein Grund für eine erneute Anhörung zu den Entscheidungsgrundlagen bestehe, da sie inhaltlich an die in der Vergangenheit praktizierte Systematik anknüpften. Die Beschlussgrundlagen gewährleisteten Transparenz, Rechtsanwendungsgleichheit und Kalkulierbarkeit der Ausschuss-Arbeit.