U. Müller, G. Glaeske, M. HippiusFachinformation un

Die Fachinformation gibt den Fachkreisen neutrale, wissenschaftliche Informationen über die Wirkungsweise des betreffenden Arzneimittels. Sie stellt dessen therapeutischen Nutzen dar und weist auf Neben- und Wechselwirkungen hin. Der letzte Punkt wird noch zu wenig beachtet, denn von den schätzungsweise 300 000 Krankenhauseinweisungen sowie 16 000 bis 25 000 Todesfällen pro Jahr, die in Deutschland auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Wechselwirkungen zurückzuführen sind, könnte die Hälfte durch eine adäquate Arzneimittelinformation verhindert werden [1 – 4].

Das AMG 1976 und die Packungsbeilage

Das erste Arzneimittelgesetz der Bundesrepublik Deutschland (AMG 1961) schrieb für industriell hergestellte Arzneimittel mit besonderer Bezeichnung (Arzneispezialitäten) lediglich eine Registrierungspflicht vor. Um die Arzneimittelsicherheit zu verbessern, wurde im Jahr 1976 ein neues Arzneimittelgesetz verabschiedet und 1978 in Kraft gesetzt [5, 6, 24].

Das AMG 1976 verlangte als wesentliche Neuerung den Nachweis der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Arzneimittel. Neue Substanzen mussten vor Erteilung der Zulassung als Arzneimittel einer toxikologischen (inklusive teratologischen), pharmakologischen und klinischen Prüfung unterzogen werden. Zwar war es schon vor In-Kraft-Treten des AMG 1978 weitgehend üblich, den Fertigarzneimitteln eine Packungsbeilage als Informationsmedium für Ärzte und Patienten beizulegen [7], doch erst der § 11 AMG schreibt dies für jedes neu zugelassene Arzneimittel zwingend vor.

Mit dem 2. Gesetz zur Änderung des AMG vom 16. 8. 1986 (in Umsetzung der Richtlinie 83/570/EWG) wurde zusätzlich zur Packungsbeilage (Gebrauchsinformation) die Fachinformation eingeführt (§ 11a AMG), die den Fachkreisen die für eine sichere Arzneimitteltherapie notwendigen wissenschaftlichen Informationen geben soll [8]. Seither gibt es obligatorische Informationsmedien einerseits für Patienten – die Gebrauchsinformation – und andererseits für Fachkreise – die Fachinformation. Aufgrund der unterschiedlichen Zweckbestimmungen der Gebrauchsinformation und der Fachinformation ist auch ihre Gestaltung sehr verschieden [9, 10].

Zusätzliche Angaben in der Fachinformation

Im Vergleich zur Gebrauchsinformation enthält die Fachinformation zusätzlich eine Reihe von Daten und Informationen, die für die Durchführung einer sachgerechten, individuellen Arzneimitteltherapie wichtig sind. Diese sind insbesondere

• pharmakologische und toxikologische Eigenschaften sowie Angaben zur Pharmakokinetik und Bioverfügbarkeit, soweit sie therapeutisch relevant sind;
• Hinweise für die Anwendung bei bestimmten Patientengruppen;
• die wichtigsten Inkompatibilitäten;
• Dauer der Haltbarkeit und, soweit erforderlich, die Haltbarkeit nach der Öffnung des Behältnisses oder nach Herstellung der gebrauchsfertigen Zubereitung durch den Anwender;
• der das Inverkehrbringen regelnde Status wie "verschreibungspflichtig," "Betäubungsmittel" oder "apothekenpflichtig".

Die "Hinweise für den Fall der Überdosierung" sind in der Fachinformation konkreter gefasst als in der Gebrauchsinformation: Es werden auch Hinweise zur Therapie von Intoxikationen unter dem Abschnitt "Notfallmaßnahmen, Symptome und Gegenmittel bei Überdosierung" gegeben – insbesondere wenn eine spezifische Behandlung (z. B. Antidot) zur Verfügung steht.

Vorgaben im BPI-Kodex

Der Bundesverband der pharmazeutischen Industrie (BPI) regelt im BPI-Kodex (auf freiwilliger Basis) die Werbung für Arzneimittel [12]. Obwohl die Fachinformation rechtlich nicht als Werbung gilt und im Heilmittelwerbegesetz (HWG) nicht explizit erwähnt wird [22, 11], äußert sich der BPI-Kodex auch zur Fachinformation (Tab. 1).

Der § 22 BPI-Kodex präzisiert und erläutert die die Fachinformation tangierenden Bestimmungen des AMG (§ 11a, § 47 Abs. 4, § 76 Abs. 1). In § 22 Abs. 2 heißt es, dass die Fachinformation nur entsprechend der im Anhang zu diesem Paragraphen abgedruckten Muster gestaltet werden darf. Vorgegeben werden Format, Satzspiegel, äußere Gestaltung und Umfang sowie die typographische Gestaltung (Schriften, Gestaltungsmittel, Tabellenformate).

Im Teil III des Anhangs von § 22 BPI-Kodex wird ausgeführt, dass die Fachinformation auch im SPC-Format akzeptiert wird (Summary of Product Characteristics, Zusammenfassung der Produkteigenschaften, entsprechend der EU-Richtlinie über SPC [13]). Dieses Format ist bei EU-weiten Zulassungen vorgeschrieben und auch bei nationalen Zulassungen gestattet (Tab. 2).

Mit den im BPI-Kodex enthaltenen Regeln zur Fachinformation soll letztendlich erreicht werden, dass "alle notwendigen und geeigneten Informationen über Bedeutung und Eigenschaften von Arzneimitteln an die Fachkreise ..." übermittelt werden. "Hierbei sollen nicht nur die Anwendungsmöglichkeiten und der Nutzen der Arzneimittel, sondern auch die Grenzen und Gefahren ihrer Anwendung unter Berücksichtigung der neuesten Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaften dargestellt werden." [12]

Für die meisten Arzneimittel vorgeschrieben

Grundsätzlich ist der pharmazeutische Unternehmer für die Erstellung der Fachinformationen verantwortlich. Die Erstellung und Bereithaltung einer Fachinformation ist für Arzneimittel erforderlich, die alle folgenden Bedingungen erfüllen:

• apothekenpflichtig,
• Fertigarzneimittel,
• Humanarzneimittel,
• Arzneimittel im Sinne des § 2 Abs. 1 oder Abs. 2 Nr. 1 AMG,
• zulassungspflichtig oder von der Zulassungspflicht durch Rechtsverordnung nach § 36 AMG freigestellt (Standardzulassungen).

Die Fachinformation ist bereits dem Zulassungsantrag beizufügen. Wenn die Zulassung erteilt ist, muss der pharmazeutische Unternehmer dem BfArM zum Zeitpunkt des ersten Inverkehrbringens des Arzneimittels ein Muster der Fachinformation übersenden.

Jegliche Änderungen der Fachinformation (wie auch der Gebrauchsinformation) müssen dem BfArM angezeigt werden. Einige Änderungen sind sogar zustimmungspflichtig. Bei Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen bzw. neuen therapeutischen Prinzipien prüft die jeweilige Zulassungsbehörde die eingereichten Texte der Fachinformation bzw. der SPC besonders intensiv auf ihre Übereinstimmung mit den Zulassungsunterlagen. So wird kontrolliert, ob die in der Fachinformation präsentierten Studienergebnisse ausgewogen dargestellt werden und ob die in den klinischen Prüfungen aufgetretenen unerwünschten Arzneimittelwirkungen im Abschnitt "Nebenwirkungen" adäquat gelistet sind.

Aufgrund dieser behördlichen Prüfung kann man durchaus davon ausgehen, dass es sich bei der Fachinformation um eine neutrale und ausgewogene wissenschaftliche Information handelt.

Die Mustertexte des BfArM und ihre Aktualisierung

Für eine Vielzahl von Wirkstoffen hält das BfArM Mustertexte für die Gebrauchs- und Fachinformationen bereit. Für solche Wirkstoffe verlangt das BfArM im Prinzip die Übernahme des Wortlautes, sodass der pharmazeutische Unternehmer nur bedingt die Möglichkeit hat, grundsätzliche Verbesserungen einer Fachinformation durchzusetzen.

Doch verbesserungswürdige Dinge gibt es viele: Den Mustertexten fehlt es oftmals an Übersichtlichkeit. Der Fließtext ist oft sehr lang (z. B. Musterfachinformation zu Phenytoin, Abschnitt zu Wechselwirkungen); Tabellen werden dagegen nur vereinzelt genutzt (z. B. Musterfachinformation zu Verapamil, Abschnitt zu Wechselwirkungen). Auch müssen die Texte immer wieder aktualisiert werden.

Die Probleme werden inzwischen seitens der Pharmaverbände und des BfArM angegangen. Die Arbeitsgruppe "Patientenfreundliche Packungsbeilagen", der der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI), der Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH), der Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) und der Deutsche Generikaverband angehören, koordiniert die derzeit laufende Überarbeitung der Mustergebrauchs- und Musterfachinformationen sowie ihre Anpassung an den Entwurf der "Bekanntmachung über die Neufassung der Empfehlungen zur Gestaltung von Packungsbeilagen nach § 11 AMG" [9].

Gefährdungshaftung des Unternehmers

Eine ständige Anpassung der Fachinformation an den jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis ist für den pharmazeutischen Unternehmer vor allem wegen der Gefährdungshaftung unerlässlich (bes. § 84 AMG) [14, 15]. Die Behörde, also das BfArM, würde nur haften, wenn sie Kenntnis von einem Arzneimittelrisiko größeren Ausmaßes gehabt hätte und vorsätzlich und grob fahrlässig keine Maßnahmen ergriffen hätte.

Der pharmazeutische Unternehmer haftet, wenn die Fach- und Gebrauchsinformation nicht entsprechend dem Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft erstellt und schadensursächlich waren. Ein Fehlerrisiko liegt hier vor allem in der verspäteten Anpassung und Ergänzung der Texte. Zudem droht die Gefahr, dass die Packungsbeilage veraltet ist, wenn das Arzneimittel in geringen Chargen produziert wird und eine lange Laufzeit hat. In solchen Fällen kann der darin enthaltene Informationsstand mehrere Jahre hinter dem Informationsgehalt der Fachinformation zurückbleiben.

Der pharmazeutische Unternehmer muss die Fachinformation nicht nur aktualisieren, sondern auch die Änderungen, die für die Therapie relevant sind, den Fachkreisen in geeigneter Form zugänglich machen (§ 11a Abs. 2 AMG sowie § 22 Abs. 1 BPI-Kodex) [16]. Bei gravierenden Änderungen des Nutzen-Risiko-Verhältnisses eines Arzneimittels ist die Versendung eines Rote-Hand-Briefes unumgänglich [17, 18]. Diesem sollte eine aktualisierte Fachinformation des betreffenden Arzneimittels beigelegt werden.

Vergleich von Arzneimitteln mit gleicher Indikation

Gemäß der EU-Richtlinie über SPC (s. o.) ist es nicht Aufgabe der Fachinformation, allgemeine Ratschläge für die Behandlung bestimmter Erkrankungen zu geben [13]. Die Fachinformation macht Aussagen zum Nutzen und zum Risiko des einzelnen betreffenden Arzneimittels, aber sie vergleicht die einzelnen Merkmale des Arzneimittels nicht mit denen anderer Arzneimittel im Hinblick auf eine bestimmte Indikation. So ist auch ein direkter Vergleich zwischen Arzneimitteln mit unterschiedlichen Wirkstoffen auf der Basis der in der Fachinformation dargestellten Daten nicht möglich.

Auch wenn für ein Arzneimittel eine sehr strenge Indikationsstellung festgelegt werden muss und viele absolute Gegenanzeigen sowie eine Reihe von (seltenen) schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen selbst mit tödlichem Ausgang aufzulisten sind, kann dieses Arzneimittel in seinem Indikationsgebiet als unbedenklich gelten und einen Vorteil gegenüber anderen Arzneimitteln bieten, weil sein therapeutischer Nutzen sehr hoch ist oder alternative therapeutische Optionen nicht zur Verfügung stehen (Beispiel: onkologische Präparate oder "Reservearzneimittel" im psychiatrischen Bereich wie Thioridazin). So spiegelt die Fachinformation die jeweils aktuelle Nutzen-Risiko-Bewertung zum betreffenden Arzneimittel wider, aber sie kann keine "direkt vergleichende" Nutzen-Risiko-Bewertung leisten. Dies ist u. a. die Aufgabe der Therapieleitlinien der verschiedenen ärztlichen Fachgesellschaften.

Ein Vergleich von Arzneimitteln mit gleichem Wirkstoff und gleicher galenischer Zubereitung aufgrund der Fachinformation macht im Allgemeinen auch keinen Sinn. Man kann davon ausgehen, dass die beschriebene therapeutische Wirksamkeit im Prinzip die gleiche und auch das Risikoprofil (z. B. Nebenwirkungen) sehr ähnlich ist. Falls z. B. bei einem Arzneimittel weniger Nebenwirkungen und Wechselwirkungen aufgelistet sein sollten als beim Konkurrenzpräparat, liegt das höchstwahrscheinlich eher an der mangelnden Aktualität der Fachinformation des zweiten Arzneimittels als an einem therapeutischen Vorteil.

Unterschiede zwischen Arzneimitteln mit gleichem Wirkstoff kann es eher bei der Bioverfügbarkeit geben. Die Fachinformation kann hier weiter helfen, da Daten zur Bioverfügbarkeit im Vergleich zum Referenzpräparat unter bestimmten Bedingungen angegeben werden müssen [21].

Abforderung und Abgabe der Fachinformationen

Der pharmazeutische Unternehmer muss die Fachinformation Ärzten, Zahnärzten, Tierärzten, Apothekern und anderen Personen, die die Heilkunde oder Zahnheilkunde ausüben, auf Anforderung zur Verfügung stellen. An andere Personen, die die Heilkunde oder Zahnheilkunde ausüben (z. B. Heilpraktiker), müssen nur Fachinformationen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel abgegeben werden [8]. Die Abforderung geht entweder direkt (am einfachsten per Telefon oder Fax) oder über einen Pharmaberater an den pharmazeutischen Unternehmer (Tab. 3). Der Pharmaberater muss den Angehörigen der Heilberufe bei der Information über ein Arzneimittel die betreffende Fachinformation vorlegen (§ 76 AMG). Weiterhin ist die Fachinformation bei der Abgabe von Arzneimittelmustern nach § 47 Abs. 4 AMG mit zu übersenden.

Darüber hinaus werden Fachinformationen auf den Websites der Pharmafirmen oder auch auf eigenen Websites der Arzneimittel zur Verfügung gestellt. Hierbei ist vom pharmazeutischen Unternehmer zu garantieren, dass der Zugang nur Angehörigen der Fachkreise möglich ist [19]: entweder über ein bei der betreffenden Pharmafirma zu beantragendes Passwort oder über ein DocCheck® -Passwort [20]. Der Identifizierungsservice DocCheck® garantiert über ein spezielles Anmeldeprozedere, dass nur Ärzte und Apotheker Zugang zu den betreffenden Internet-Seiten haben.

Des weiteren besteht die Möglichkeit, Fachinformationen über das zentrale Abruf- und Versandsystem (via Anforderungskarten aus der Roten Liste zum BPI bzw. per direkter Anforderung beim FachInfo-Service des BPI), welches im BPI-Kodex beschrieben ist [12], zu erhalten.

Seit Dezember 2002 ist der elektronische Zugang zu den Fachinformationen, die in diesem System erfasst sind, nicht nur über die vierteljährlich aktualisierte CD-ROM "FachInfo", sondern auch über die Website www.fachinfo.de möglich. Diese Internet-Seite unterliegt einem ständigen Update, sodass auch neue und aktualisierte Fachinformationen schnell und unkompliziert zugänglich sind. Der Zugang erfolgt ebenfalls über das Doc-Check® -Passwort.

An dieser Stelle muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass sich bei weitem nicht alle Firmen (dies betrifft insbesondere reine Generika-Firmen) an dem System des BPI beteiligen, was sicherlich auch an den anfallenden Kosten liegt. Im Sinne der Arzneimittelsicherheit und aus der Sicht eines guten Customer Service für Ärzte und Apotheker ist einem schnellen, einfachen sowie einheitlichen Zugang zu aktuellen Fachinformationen – wie eben durch den FachInfo-Service des BPI – unbedingt der Vorzug zu geben.

Wünsche und Verbesserungen

Die Zugangsmöglichkeiten zum wissenschaftlichen Informationsmedium Fachinformation haben sich in der letzten Zeit eindeutig verbessert – auch weil immer mehr Ärzte und Apotheker das Medium Internet nutzen. Allerdings gibt es weiterhin grundsätzliche Probleme. Der Gesetzgeber hat sich zwar durchaus Gedanken gemacht, welche Daten wohl für eine sichere und rationale Arzneimitteltherapie wichtig und sinnvoll sind: Als Ergebnis dessen entstand ja der § 11 a AMG als erster Schritt in die richtige Richtung – die Fachinformation wurde obligatorisch. Jedoch blieben einige praktische Erfordernisse des täglichen Umgangs mit Arzneimitteln in der Fachinformation unberücksichtigt. Die Fachkreise müssten z. B. befragt werden:

• Welche Daten benötigen Sie wirklich in der täglichen Praxis für eine sichere und rationale Arzneimitteltherapie?
• Auf welche Art und Weise benötigen Sie diese Daten? (Wohl eher nicht so wie in vielen Fachinformationen: mit langen, unverständlichen Schachtelsätzen, unübersichtlichen Fließtexten anstatt Tabellen, zahlreichen Wiederholungen, nicht durchdachten Gliederungen, zu wenig Zwischenüberschriften).

Manchmal könnte auch die Aktualisierung der Fachinformationen nach dem neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisstand schneller erfolgen.

Aber trotz solcher Mängel sollte die Fachinformation von den Fachkreisen intensiver und häufiger genutzt werden. Denn sie stellt grundsätzlich ein verlässliches Informationsmedium dar: unabhängig vom pharmazeutischen Hersteller, mit "behördlicher Prüfung", einheitlich strukturiert und gestaltet sowie recht gut zugänglich.

So kann sie – was ja auch ihr Sinn ist – dazu beitragen, die Arzneimittelsicherheit zu erhöhen und die Zahl der schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen (z. B. mit der Folge von Krankenhausaufenthalten oder Tod) erheblich zu reduzieren.