Endokrine Therapie beim Mammakarzinom: Was kommt nach Tamoxifen?

Eine positive Empfehlung für Letrozol (Femara®) zur erweiterten adjuvanten endokrinen Therapie postmenopausaler Frauen mit Hormonrezeptor-positivem Mammakarzinom wurde in die dritte Fassung der deutschen Therapieleitlinien zur Behandlung des Mammakarzinoms aufgenommen, die die Organkommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) auf ihrem State-of-the-Art Meeting in Gravenbruch vorstellte. Die Evidenz-basierte Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, die Ärzten und Patientinnen wissenschaftlich begründete, aktuelle und wirtschaftliche Methoden der Diagnostik und Therapie aufzeigt, kann unter www.krebsgesellschaft.de herunter geladen werden.

Positive Empfehlung bei postmenopausalen Frauen

Einem Rezidiv vorbeugen und Mikrometastasen vernichten: Das sind die Ziele einer adjuvanten Therapie nach operativer Entfernung eines Mammakarzinoms. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren gelingt dies erfolgreich mit dem Antiestrogen Tamoxifen. So reduziert eine fünfjährige Tamoxifen-Therapie das Rezidivrisiko um 13,4%, die Mortalität um 9%. Für eine adjuvante Chemotherapie liegen die Daten bei 6,4 bzw. 4,6%. Mit Tamoxifen als sequenzielle Therapie zur Chemotherapie kann eine relative Risikoreduktion der Rezidivrate um 52% und der Mortalitätsrate um 47% erzielt werden. Zudem wirkt Tamoxifen präventiv für die gesunde Brust, denn auch die Inzidenz kontralateraler Karzinome geht unter Tamoxifen erheblich zurück.

Tamoxifen ist so gesehen ein Glücksfall für die Onkologie. Allerdings mit einem kleinen Wermutstropfen: Nach fünf Jahren lässt die Wirkung nach, die Nebenwirkungen nehmen zu. Einer Tamoxifen-Therapie über fünf Jahre hinaus erteilen Experten eine Absage. Doch was kommt dann? Immerhin treten bei Estrogenrezeptor-positiven Mammakarzinom 60% der Rezidive nach mehr als fünf Jahren auf.

Letrozol als Post-Tamoxifen-Therapie

Auf der Suche nach Alternativen kam der Aromatasehemmer Letrozol (Femara®) auf den Prüfstand mit Erfolg, wie Interimsergebnisse der MA-17-Studie zeigen: Die Therapie mit Letrozol, beginnend bis zu drei Monate nach fünfjähriger Tamoxifen-Therapie, reduzierte bei postmenopausalen Frauen (n = 5187) mit positivem Hormonrezeptorstatus das Rezidivrisiko im Vergleich zu Plazebo um 43%. Fernmetastasen waren um 38%, Kontralateralmetastasen um 46% seltener.

Konkret traten unter Letrozol (n = 2575) 75 Rezidive, unter Plazebo (n = 2582) 132 Rezidive auf. Das durchschnittliche Follow-up lag bei 2,4 Jahren. Die geschätzte absolute Verbesserung der krankheitsfreien Überlebenszeit nach vier Jahren wurde mit 6% angegeben (93% versus 87%). Die Nebenwirkungsrate lag auf Plazeboniveau. Das AGO-State-of the-Art-Meeting 2004 in Gravenbruch hat auf Grund dieser Daten erstmalig die positive Empfehlung für Letrozol zur erweiterten adjuvanten endokrine Therapie postmenopausaler Frauen mit Estrogenrezeptor-positivem Mammakarzinom aufgenommen. Die Zulassung von Letrozol als erste Post-Tamoxifen-Behandlung wurde beantragt.

First-line-Therapie beim metastasierten Karzinom

Den hohen Stellenwert von Letrozol in der Therapie des Mammakarzinoms insgesamt zeigt eine Phase-III-Studie, die Tamoxifen (n = 454) und Letrozol (n = 453) als First-line-Therapie beim metastasierten Mammakarzinom direkt miteinander verglich. Mit dem Aromatasehemmer wurden hinsichtlich der Zeit bis zur Progression der Erkrankung deutlich bessere Ergebnisse erreicht (9,4 Monate versus 6,0 Monate).

Auch die objektiven Remissionsraten lagen höher (32% versus 21%). Bis eine Chemotherapie notwendig wurde, vergingen unter Letrozol 16 Monate, unter Tamoxifen nur neun Monate. Zudem entwickelte sich unter Letrozol seltener eine Endometriumhyperplasie oder ein thromboembolisches Ereignis.