Aldosteronantagonist: Eplerenon bei Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt

Im Vergleich zur Bindung an rekombinante, humane Glucocorticoid-, Progesteron- und Androgen-Rezeptoren bindet Eplerenon selektiv an rekombinante humane Mineralocorticoid-Rezeptoren. Es hemmt die Bindung von Aldosteron an die Mineralocorticoid-Rezeptoren. Aldosteron ist ein Schlüsselhormon im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), das an der Blutdruckregulation und der Pathophysiologie von kardiovaskulären Erkrankungen beteiligt ist. Eplerenon führt zu einem anhaltenden Anstieg des Plasmarenins und Aldosterons im Serum. Hierbei kommt es zu einer Hemmung des negativen regulatorischen Feedbacks von Aldosteron auf die Reninsekretion.

Eplerenon senkt Gesamtmortalität

Die Zulassung beruhte auf der EPHESUS-Studie (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study), einer Postinfarktstudie zur Wirksamkeit und Überlebensdauer bei Herzinsuffizienz, in der die Gabe von Eplerenon "on Top" zur ACE-Hemmer- und Betablockertherapie die Lebensqualität und -erwartung von Infarktpatienten mit Herzinsuffizienz erheblich verbesserte.

Die EPHESUS-Studie war eine dreijährige, plazebokontrollierte Doppelblindstudie mit 6632 Patienten mit akutem Myokardinfarkt, linksventrikulärer Dysfunktion und klinischen Anzeichen von Herzinsuffizienz. Drei bis 14 Tage – durchschnittlich sieben Tage – nach einem akuten Myokardinfarkt erhielten diese Patienten Eplerenon oder Plazebo zusätzlich zur Standardtherapie. Die Anfangsdosierung betrug 25 mg einmal täglich mit Titrierung auf die Zieldosis von 50 mg einmal täglich nach vier Wochen, falls das Serumkalium < 5,0 mmol/l betrug.

Während der Studie erhielten die Patienten eine Standardtherapie aus Acetylsalicylsäure (92%), ACE-Hemmern (90%), Betablockern (83%), Nitraten (72%), Schleifendiuretika (66%) oder HMG-CoA-Reduktasehemmern (60%). Die co-primären Endpunkte waren Gesamtmortalität und der kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulärer Mortalität oder kardiovaskulärer Hospitalisierung. Unter Eplerenon verstarben 14,4% der Patienten und unter Plazebo 16,7% (alle Ursachen), während 26,7% der Patienten mit Eplerenon und 30,0% unter Plazebo den kombinierten Studienendpunkt aus kardiovaskulärer Mortalität oder kardiovaskulärer Hospitalisierung erfüllten.

Somit verringerte Eplerenon in der EPHESUS-Studie im Vergleich zu Plazebo das Risiko der Gesamtsterblichkeit um 15% hauptsächlich durch die Reduktion der kardiovaskulären Mortalität. Das Risiko eines kardiovaskulären Todes bzw. einer kardiovaskulären Hospitalisierung wurde durch Eplerenon um 13% verringert.

Blockade aller an der Herzinsuffizienz beteiligten Systeme

Tritt nach akutem Myokardinfarkt eine Herzinsuffizienz auf, nimmt die Überlebensrate dramatisch ab – selbst dann, wenn alle Register der modernen Standardtherapie gezogen werden. Wird der akute Myokardinfarkt durch eine Herzinsuffizienz kompliziert, hat dies fatale Folgen: Ein Jahr nach dem akuten Ereignis leben nur noch zwei von drei Betroffenen – und ihre Lebensqualität ist erheblich reduziert: Allein im ersten Jahr nach dem akuten Ereignis muss jeder Zweite wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz erneut stationär behandelt werden.

Dies gilt selbst bei optimaler Standardtherapie mit ACE-Hemmern und Betablockern. Denn die Blockade von Renin-Angiotensin-System (RAS) und sympathischem Nervensystem allein reicht nicht aus, um den Teufelskreis der Herzinsuffizienz zu stoppen. Dies erfordert die zusätzliche Blockade von Aldosteron, das ansonsten die Progression der Herzinsuffizienz vorantreibt. Besonders gefährdet, eine Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt zu entwickeln, sind Hypertoniker: Bluthochdruck fördert myokardiale Umbauprozesse, die das Auftreten einer Herzinsuffizienz begünstigen.

Eplerenon reduzierte die Gesamtmortalität bei diesen Risikopatienten um 23% und die Herztodrate um 26%. Zudem verkürzte Eplerenon deutlich die Dauer der Klinikaufenthalte, die durch eine im Verlauf der Studie progrediente Herzschwäche bedingt waren: Während die Plazebo-Patienten im Mittel ca. zehn Tage stationär behandelt werden mussten, konnten die Eplerenon-Patienten das Krankenhaus im Mittel bereits nach ca. acht Tagen verlassen.