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Aus Kammern und Verbänden
Apothekertag Mecklenburg Vorpommern: Konstruktiver Umbau der Apothekenlandschaft
Fotos: Thomas Müller-Bohn
Bei der Eröffnung des Apothekertages warb Eckhardt Rehberg, Vorsitzender der CDU-Landtagsfraktion und Landesvorsitzender der CDU Mecklenburg-Vorpommern, für ein Gesundheitsprämiensystem zur Lösung der Einnahmeprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung. Angesichts der geringen Dynamik der Beschäftigungsentwicklung und des schnellen wissenschaftlichen Fortschritts im Gesundheitswesen müsse die Finanzierung der Gesundheitsleistungen von den Arbeitseinkommen abgekoppelt werden. Der nötige soziale Ausgleich könne über das Steuersystem gerechter und mit geringerem Erhebungsaufwand als in einer so genannten Bürgerversicherung realisiert werden. Auf die Leistungserbringer ging Rehberg nicht näher ein.
Die europäische Idee und ihre Folgen
Ein Schwerpunkt des Apothekertags war die Stellung der deutschen Apotheken in der Europäischen Union (EU). Dr. Susanne Hof, Leiterin des ABDA-Büros in Brüssel, erinnerte an das politische Ziel, eine gemeinsame europäische Identität zu schaffen. Das Deregulierungspotenzial des Einigungsprozesses sei schon in den Römischen Verträgen angelegt und eine funktionale Einigung mit liberalem Kern nun auch im Verfassungsvertrag verankert worden. Dennoch sei der Einfluss der EU auf die nationale Politik nicht unbegrenzt. Das Gesundheitswesen unterliege prinzipiell nationaler Verantwortung, werde aber vielfach durch die wirtschaftsbezogenen Regeln der EU beeinflusst.
Bei der zurzeit diskutierten Dienstleistungsrichtlinie, in der das Herkunftslandprinzip als Rechtsgrundlage für grenzüberschreitende Dienstleistungen verankert werden soll, gelte es, für das Gesundheitswesen stattdessen auf das Bestimmungslandprinzip zu drängen. Dagegen sei von der Monti-Initiative zu den freien Berufen kaum Handlungsbedarf für die deutsche Apothekengesetzgebung zu erwarten, denn dabei gehe es um Werbung und Niederlassungsfreiheit, die in Deutschland bereits vergleichsweise liberal geregelt sind. Wie sich die europäische Politik auf die wirtschaftlichen und rechtlichen Belange der deutschen Apotheken auswirkt, hatte Hof bereits beim Deutschen Apothekertag in München dargestellt (ausführlicher Bericht in DAZ 41).
Unübersichtliche EU-Beitrittsländer
Dr. Eckart Bauer, Geschäftsbereich Wirtschaft und Soziales der ABDA, gab einen Überblick über die Situation der Apotheken in einigen neu beigetretenen EU-Ländern. Alle neuen EU-Länder sind wirtschaftlich wesentlich schwächer als die bisherige Union, doch seien genaue Daten über die dortige Situation nur schwer zu erhalten und oft widersprüchlich. Außerdem wechseln in einigen Ländern die Regierungen sehr häufig – und mit ihnen die Regelungen im Gesundheitswesen.
In den neuen EU-Ländern ist der Anteil des Gesundheitswesens an der wirtschaftlichen Leistung zumeist erheblich geringer als in den bisherigen EU-Ländern, was für eine beträchtliche Rationierung im Gesundheitswesen der neuen Länder spreche. Dagegen sei der Anteil der Arzneimittel an den Gesundheitsleistungen dort meist hoch. Auch für die neuen EU-Länder seien chronische Finanzprobleme der gesetzlichen Krankenversicherungen typisch.
In Polen besteht eine Positivliste für Arzneimittel, die de facto nur selten aktualisiert werde. Daher werden viele innovative Arzneimittel nicht von den Krankenversicherungen erstattet, für andere Arzneimittel gelten hohe Zuzahlungen, wie sie auch in den anderen neuen EU-Ländern weit verbreitet sind. Der Fremd- und Mehrbesitz an Apotheken ist in Polen erlaubt. Dabei darf eine Kette nicht mehr als 10% der Apotheken besitzen, diese Quote wird aber bisher von keiner Kette auch nur annähernd erreicht.
In Tschechien legt das Finanzministerium Höchstpreise für Arzneimittel fest, die Erstattungspreise liegen oft deutlich darunter, Preiserhöhungen seien für die Hersteller praktisch nicht durchzusetzen. Der Fremd- und Mehrbesitz ist dort erlaubt. Der Arzneimittelversand ist in Tschechien verboten, doch wird über eine Zulassung des Versandhandels diskutiert.
In Ungarn muss der Mehrheitsanteil jeder Apotheke in Apothekerhand liegen, doch können anonyme stille Gesellschafter bis zu 49% der Anteile halten. Diese Möglichkeit werde von Großhändlern in nennenswertem Umfang wahrgenommen.
Wie viele Regeln sind nötig?
Der zweite Schwerpunkt des Apothekertags war die partnerschaftliche Zusammenarbeit der Apotheker mit den Krankenversicherungen, insbesondere vor dem Hintergrund des Hausapothekenmodells und neuer Verträge über besondere Versorgungsformen. Axel Pudimat, Vorsitzender des Apothekerverbandes Mecklenburg-Vorpommern, griff den Gedanken der Deregulierung auf, der sich insbesondere aus der europäischen Entwicklung ergibt. Er gab zu bedenken, dass der Markt in einem ungelenkten Entwicklungsprozess auch bedenkliche Strukturen schaffe, beispielsweise durch die "Geiz ist geil"-Mentalität.
Daher sei zu fragen, ob erst eine Katastrophe geschehen müsse, damit man sich wieder an den Schutzgedanken hinter vielen Vorschriften erinnere. Das hochentwickelte deutsche Arzneiversorgungssystem werde sich auch in einer veränderten Umwelt bewähren. Er hoffe aber, dass Rechtsunsicherheiten und Bürokratisierung abgebaut werden, damit die Apotheker wieder mehr Zeit für ihre Patienten haben.
Apotheker als Medikationsmanager
ABDA-Vizepräsident Heinz-Günter Wolf erläuterte Strategien, mit denen sich die freiberufliche Apotheke unter den Bedingungen des GMG bewähren könne. Er forderte die Kostenträger auf, ihre Preis- und Rabattverantwortung nicht durch Druck auf die Apotheken wahrzunehmen. Stattdessen sollte der Preiswettbewerb dort stattfinden, wo er hingehöre, nämlich zwischen Hersteller und Krankenversicherungen. Dies ziele auf Rabattverträge gemäß § 130a (8) SGB V, in denen Rabattzahlungen der Industrie an die Krankenkassen auf Mengenzuwächse vereinbart werden. Die Apotheker könnten zum Gelingen solcher Verträge beitragen, dadurch ihrem größten Kunden helfen und zugleich weitere Diskussionen über Rabatte abwenden. So biete diese Lösung allen Beteiligten Vorteile.
Als wesentliches Instrument zur Positionierung der Apotheker beschrieb Wolf das Hausapothekenmodell. Der Hausapotheker als Problementdecker und -löser könne die Versorgung verbessern und Krankenhauseinweisungen aufgrund arzneimittelbezogener Probleme verhindern. Darüber hinaus seien die Krankenkassen an Hausapotheken als Kundenbindungsinstrument, als Garant für Qualität und als Partner zur Lösung indikationsspezifischer Probleme interessiert. Außerdem können Hausapotheken bei der Rekrutierung für Disease Management Programme (DMP) helfen.
Für die neuen Versorgungsformen im Rahmen der Integrierten Versorgung sei ein standardisiertes Vertragsschema erforderlich. Kollektivverträge würden die praktische Organisation unterstützen und widersprächen keineswegs der Idee der Integrierten Versorgung. In diesen Verträgen sollten die qualitativen Zugangshürden, die Anforderungen an den Service, die Qualität und die Pharmazeutische Betreuung und der Einstieg in die "honorierte Wirtschaftlichkeit" geregelt werden.
In den Verhandlungen zu einem dreiseitigen Vertrag zwischen Barmer Ersatzkasse, Hausärzteverband und Deutschem Apothekerverband werde auch das Medikationsmanagement durch Apotheken festgeschrieben, Check up-Untersuchungen in Apotheken werden daraufhin nicht mehr zu Problemen mit den Hausärzten führen. Vielmehr erhalte auch der Arzt einen Anspruch auf pharmazeutische Beratung, beispielsweise zur Medikation von gerade aus dem Krankenhaus entlassenen Patienten. Als weitere Option könnten sich die Apotheker künftig an privaten Ergänzungsversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte beteiligen, beispielsweise für OTC-Arzneimittel, die nicht mehr von der GKV erstattet werden.
Für die neuen Versorgungsformen erweise sich die Nähe der Apotheken zu den Versicherten immer wieder als entscheidender Vorteil. So könnten die Apotheker ihre neu definierte Rolle als Medikationsmanager optimal wahrnehmen. Im Unterschied zu früher werden die oft schon in der Vergangenheit selbstverständlichen Leistungen der Apotheker nun festgeschrieben und in der Öffentlichkeit kommuniziert, um die Existenz der wohnortnahen freiberuflichen Apotheke auf der Grundlage von "evidence based pharmacy" zu sichern.
GMG und nicht mehr
Auch für die Bundesregierung ist das GMG offenbar die wesentliche Grundlage für die künftige Arbeit der Apotheker. Denn nach Darstellung von Ulrich Dietz, Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Referat Arzneimittelversorgung, sind die großen Diskussionen der Politik um die Apotheker abgeschlossen, grundsätzliche Änderungen seien nicht mehr zu erwarten. Das GMG hat die Spielregeln festgesetzt, die nun umgesetzt werden sollten. Die Apotheker sollten die Herausforderungen für ein besseres Preis-Leistungs-Verhältnis im Gesundheitswesen annehmen und sich als Heilberufler positionieren, aber auch als Partner der Krankenversicherungen für eine rationelle Arzneimittelversorgung sorgen, ähnlich wie die Krankenhausapotheker in ihrem Verantwortungsbereich.
Dietz dankte den Apothekern für die professionelle Umsetzung beim Einzug der Herstellerrabatte und der neuen Zuzahlungen. Die verringerte Zahl der verordneten Arzneimittelpackungen sei gewünscht, um die Finanzierung wichtiger teurer Gesundheitsleistungen sicherzustellen. Die ausnahmsweise erstattungsfähigen OTC-Arzneimittel sollten künftig besser in der Apotheken-EDV gekennzeichnet werden, damit die Apotheker ihrer Prüfpflicht nachkommen können.
Bezugnehmend auf seine in der DAZ erschienene Darstellung betonte Dietz, dass Apotheker eine Mitwirkungspflicht bei der Umsetzung der Verordnungsausschlüsse haben (siehe DAZ 42). Sie sollen Verordnungen nicht anhand der Indikation kontrollieren, aber prüfen, ob ein verordnetes Arzneimittel überhaupt auf der Ausnahmeliste steht. Von der Erstattung ausgeschlossene Arzneimittel dürfen nicht zu Lasten der GKV abgegeben werden, andere Argumentationen hätten vor Gericht keine Chance.
Die Neugestaltung der Arzneimittelpreisverordnung habe die Position der Apotheker als Heilberufler deutlich gestärkt. Dagegen hätte eine preisabhängige Honorierung zu einer Positionierung als Einzelhändler geführt. Dann wäre die Frage nach der Einführung von Apothekenketten nicht zu vermeiden gewesen, doch die neue Preisverordnung weise in eine andere Richtung. Die Apotheker werden nun als Heilberufler für ihre Versorgungsleistung honoriert. Aufgrund der gesunkenen Zahl abgegebener Packungen werde der Großhandelsrabatt im nächsten Jahr nachjustiert.
Als Zukunftsperspektive seien neue Verträge über besondere Versorgungsformen zu erwarten. Den Apothekern böten sich dabei viele Möglichkeiten, durch heilberufliche Kompetenz eine preisgünstige Arzneimittelversorgung zu sichern und klarzumachen, wo der Wettbewerb stattfinde. Diese neue Rolle der Apotheker sei nötig, um das Gesundheitswesen langfristig zu erhalten.
Probleme um aut idem
Die bestehenden Probleme mit der Aut-idem-Regelung könnten die Apotheker nach Ansicht von Dietz lösen, wenn sie einen anderen Vertrag abschließen. Derzeit beklagen sich Vertreter der forschenden Arzneimittelhersteller massiv über die Umsetzung der Aut-idem-Regelung, die auch in Testkäufen überprüft wird. Die Apotheker sollten keine Arzneimittel abrechnen, die sie nicht abgeben, und nicht wegen kleiner Vorteile ihre Existenz durch strafrechtliche Konsequenzen gefährden.
In der späteren Diskussion bedauerte Wolf, dass das Schiedsgericht hierzu eine nicht praktikable Lösung festgeschrieben habe. Nun seien die Apotheker für die Mindestlaufzeit des Vertrages gebunden. Außerdem stehe der Deutsche Apothekerverband vor der schweren Abwägung, ob der ganze Liefervertrag gekündigt werden soll, um diesen einen Aspekt zu klären. Alternative Lösungen böten sich in neuen Verträgen mit einzelnen Krankenkassen oder in Rabattverträgen zwischen Krankenkassen und Herstellern, aus denen sich abweichende Regelungen ergeben könnten.
Neue Regeln aus Brüssel?
Die europarechtliche Bestimmung, nach der das Gesundheitswesen den nationalen Zuständigkeiten unterliegt, gilt nach Darstellung von Dietz nur für den Bereich public health, d. h. für staatliche Einrichtungen, aber nicht für privatwirtschaftliche Unternehmen. Im deutschen Gesundheitswesen mit einer Mischung aus privatwirtschaftlichen und staatlichen Elementen müsse stets geklärt werden, welche Tätigkeit im Staatsauftrag wahrgenommen wird, wie beispielsweise im Urteil zur Festlegung von Festbeträgen durch die Krankenkassen.
Bezüglich des EU-Vertragsverletzungsverfahren sei zu fragen, ob bei der Arzneimittelversorgung von Krankenhäusern die räumliche Nähe der Apotheke erforderlich sei. Diese könne nur begründet werden, wenn auch die bisher eher weich formulierte pharmazeutische Verantwortung für die Versorgung verschärft und im Gesetz garantiert wird. Über diesen Aspekt hinaus seien weitere Auswirkungen des Europarechts auf die deutschen Apotheken vorläufig nicht zu erwarten und auch nicht gewollt.
Neue Partnerschaft mit den Krankenkassen
Unter dem Titel "Partnerschaft auf neuer Grundlage?" sprach Friedrich Wilhelm Bluschke, Vorstandsvorsitzender der AOK Mecklenburg-Vorpommern, über die große Bedeutung der Verträge zwischen Krankenkassen und Apothekerverbänden. Bluschke betonte das Interesse der AOK an ihrem Standort. Die AOK könne nicht weglaufen, die Arbeit in Mecklenburg-Vorpommern sichere auch ihre Einnahmen. Dies habe sie mit den Apotheken gemeinsam, die eng mit den Menschen im Land verbunden seien. Außer den Ärzten biete niemand ein so gutes Versorgungsnetz wie die Apotheken mit ihrer ausgezeichneten Logistik. Dagegen wäre es für Apotheken – ebenso wie für Krankenkassen – schlecht, wenn sie sich nur über den Preis definieren würden.
Es sei daher das klare Bekenntnis der AOK Mecklenburg-Vorpommern, aktiv mit den Apotheken zusammenzuarbeiten. Dies bedeute eine passive Haltung zum Versandhandel, denn man könne nicht auf beide Möglichkeiten setzen. In ihren Vertragsverhandlungen loten die AOK und der Apothekerverband nun aus, welche Maßnahmen gemeinsam durchgeführt werden können, beispielsweise zur Prävention, zur Arzneimittelsicherheit oder zur Ernährungsberatung. Im Unterschied zu dieser Position sei der AOK-Bundesverband eher unentschlossen, doch könne vieles auf Landesebene besser umgesetzt werden.
Bluschke betonte, dass Mecklenburg-Vorpommern auf den Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen angewiesen sei. Das Land sei bisher noch nicht überaltert, aber aufgrund der Wanderungsbewegungen altere die Bevölkerung schneller als in anderen Ländern. Die Arzneimittelausgaben pro Person sind in Mecklenburg-Vorpommern stets ungewöhnlich hoch, die Entwicklung zeige aber seit November 2003 eine abgeflachte Tendenz. Außerdem sei in dem dünn besiedelten Land die wohnortnahe Versorgung besonders teuer. Ein weiteres Problem werde sich – nicht nur in Mecklenburg-Vorpommern – ergeben, wenn der Herstellerabschlag im nächsten Jahr von 16% auf 6% sinkt, weil es für die Krankenversicherungen noch keine Kompensation gebe.
Offene Fragen
Im Anschluss an die Vorträge stellten sich Wolf, Dietz, Bluschke und Pudimat auf einem gemeinsamen Podium mit Christel Johanns, Präsidentin der Apothekerkammer Mecklenburg-Vorpommern, den Fragen des Publikums. Friedemann Schmidt, Präsident der sächsischen Landesapothekerkammer, gratulierte den Kollegen aus dem Norden zu ihrem partnerschaftlichen Verhältnis zu den Kostenträgern. Davon seien die Apotheker in Sachsen noch weit entfernt.
Johanns bedauerte, dass der Antrag der Apothekerkammer Mecklenburg-Vorpommern, eine EDV-Ausstattung für Interaktionschecks in der Apothekenbetriebsordnung festzuschreiben, auf dem Deutschen Apothekertag nach einer unsachlichen Diskussion abgelehnt worden sei. Die Kammer sei schon mit anderen Anträgen zunächst gescheitert, die später zum Allgemeingut geworden seien, beispielweise bei der Weiterbildung. Das Anliegen werde daher weiter betrieben. Nach Auffassung von Wolf sei das Thema in anderen Gremien möglicherweise besser zu bearbeiten als auf dem Apothekertag. Wolf und Pudimat gaben aber auch zu bedenken, dass die diversen Mindeststandards zur Umsetzung der Hausapothekentätigkeit besser in Verträgen festzulegen seien als in der Apothekenbetriebsordnung.
Thomas Müller-Bohn
Gemeinschaftsveranstaltung
Der Apothekertag und die Scheele-Tagung waren Teile einer traditionsreichen Gemeinschaftsveranstaltung der Apothekerkammer und des Apothekerverbandes Mecklenburg-Vorpommern und der Scheele-Gesellschaft, der Landesgruppe der DPhG. Vom 5. bis 7. November kamen im Ostseebad Binz auf Rügen über 180 Teilnehmer zusammen, um sich über die berufspolitische Entwicklung zu informieren und die wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltung zur Funktion der Leber zu besuchen. Einen Bericht über die Scheele-Tagung finden Sie demnächst in der DAZ.
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