Patientenschutz durch Aufklärung

Zweck der Packungsbeilage

Der Zweck der Gebrauchsinformation ist im Arzneimittelgesetz selbst nicht definiert. Nach dem Kommentar von Kloesel/Cyran zum Arzneimittelrecht soll sie "dem Patienten alle Informationen geben, die für eine ordnungsgemäße Anwendung des Arzneimittels und die mit der Anwendung verbundenen Risiken von Bedeutung sind" [18].

In den Erwägungsgründen der europäischen Richtlinie zur Etikettierung und Packungsbeilage 92/27/EWG heißt es: "Die Bestimmungen über die Unterrichtung der Patienten müssen ein hohes Schutzniveau des Verbrauchers gewährleisten, sodass die Arzneimittel auf der Grundlage vollständiger und verständlicher Information ordnungsgemäß angewendet werden können." [30]. Vollständigkeit und Verständlichkeit werden hier in einem Atemzug gefordert, eine schwierige Gratwanderung. Schließlich soll die Compliance nicht durch die Überfülle an Informationen beeinträchtigt werden.

Zur Historie der Packungsbeilage

Arzneimittelgesetz 1976 Obwohl die Packungsbeilage im Bewusstsein der Fachkreise und Verbraucher zweifellos fest verankert ist, hat sie tatsächlich noch keine so lange Geschichte. Die zweite europäische pharmazeutische Basisrichtlinie 75/319/EWG schrieb sie noch nicht zwingend vor [29]. Sie verlangte lediglich, dass, soweit einem Arzneimittel eine Packungsbeilage beigefügt war, diese den Anforderungen der Richtlinie entsprechen musste. Verbindlich gemacht wurde sie auf europäischer Ebene erst mit der Richtlinie 89/341/EWG, die bis zum 1. Januar 1992 in nationales Recht umzusetzen war [28].

Während andere Länder, darunter Großbritannien, sich seinerzeit mit dieser neuen Verpflichtung nur schwer anfreunden konnten [6], bestand diesbezüglich in Deutschland bis auf einige inhaltliche Angleichungen kein Handlungsbedarf mehr, denn die Packungsbeilage war bereits mit dem Zweiten Arzneimittelgesetz von 1976 verbindlich eingeführt worden [14].

Großzügige Übergangsfrist

Für die damals im Markt befindlichen Arzneimittel, die so genannten Altarzneimittel, gab es eine Übergangsfrist. Erst ein Jahr nach der Erteilung der Nachzulassung sollten diese mit einer gesetzeskonformen Packungsbeilage in den Verkehr gebracht werden müssen. Bis dahin sollten die Bestimmungen des Arzneimittelgesetzes 1961 fortgelten. Wie lange sich dieser Übergangszeitraum allerdings tatsächlich noch hinziehen sollte, konnte zur damaligen Zeit niemand voraussehen.

Die Übergangsregelungen betrafen im übrigen lediglich die Arzneimittel in den alten Bundesländern. Fiktiv zugelassene Arzneimittel in den neuen Bundesländern mussten im Zuge des Einigungsvertrages bereits ab dem 1. Januar 1992 den Vorschriften über die Packungsbeilage entsprechen [1].

Im Jahr 2000 wurde diese Ungleichbehandlung mit dem zehnten AMG-Änderungsgesetz beseitigt, letzten Endes wegen der schleppenden Nachzulassung. Bis zum 31. Juli 2001 mussten die AMG- konformen Texte nun auch für die "West-Arzneimittel" bei der Zulassungsbehörde eingereicht werden [37].

Weitere Änderungen

2. AMG-Novelle. In Anpassung an europäisches Arzneimittelrecht wurde mit dem 2. AMG-Änderungsgesetz im Jahr 1986 die Gebrauchsinformation für die Fachkreise (Fachinformation) eingeführt (§ 11a AMG) [39]. Sie basiert auf der Zusammenfassung der Produktmerkmale eines Arzneimittels (Summary of Product Characteristics, SPC oder SmPC), einem zentralen Dokument in europäischen Zulassungsverfahren [15]. Die Fachinformation bot erstmals die Chance, die Packungsbeilage als im wesentlichen für die Patienten gedachte Handlungsanweisung von solchen Informationen zu "entschlacken", die ohne medizinischen Sachverstand ohne weitere Beratung schwer zu verwerten sind [20].

4. AMG-Novelle. Die Novellierung des AMG im Jahr 1990 brachte unter anderem die Volldeklaration aller Bestandteile eines Arzneimittels [33].

5. AMG-Novelle. Die Gesetzesnovelle aus dem Jahr 1994 war ein weiterer wichtiger Meilenstein in der europäischen Rechtsharmonisierung [12]. Erstmals wurde die Reihenfolge der Angaben in der Packungsbeilage festgelegt. Darüber hinaus wurden zusätzlich weitere Angaben gefordert, unter anderem

• zur Stoff- oder Indikationsgruppe oder Wirkungsweise,
• der Hersteller,
• der Hinweis an den Patienten, Nebenwirkungen mitzuteilen,
• so weit erforderlich, zu Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sowie Hinweise für den Fall der Überdosierung, der unterlassenen Einnahme oder Hinweise auf die Gefahr unerwünschten Folgen des Absetzens,
• zu ergreifende Gegenmaßnahmen bei Nebenwirkungen,
• zusätzliche Hinweise für bestimmte Personengruppen (Schwangere, Stillende, Kinder),
• Hinweise zur Fahrtüchtigkeit und zur Bedienung von Maschinen.

Im Sinne einer patientengerechteren Information wurde diese Aufweitung der Angaben seinerzeit nicht unbedingt als Fortschritt gewertet, waren die Bemühungen bis dahin doch stets darauf ausgerichtet gewesen, die Informationen für die Verbraucher eher zu straffen, um sie damit letzten Endes verständlicher zu machen [22 – 24, 34, 35].

10. AMG-Novelle. Das vordringliche Ziel der 10. AMG-Novelle bestand darin, der Kritik der Europäischen Kommission am deutschen Nachzulassungsverfahren zu begegnen. Im Sinne der Transparenz des Marktes wurde für die noch nicht nachzugelassenen Arzneimittel der Hinweis in der Packungsbeilage angeordnet: "Dieses Arzneimittel ist nach den gesetzlichen Übergangsvorschriften im Verkehr. Die behördliche Prüfung auf Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit ist noch nicht abgeschlossen" (§ 109 Abs. 1 Satz 2 AMG) [37]. Sowohl um die Sinnhaftigkeit einer solchen Angabe wie auch um die Formulierung selbst gab es seinerzeit heftige Diskussionen.

Was wollen die Behörden?

Das Hauptinteresse des Gesetzgebers sowie der Zulassungs- und Überwachungsbehörden in Bezug auf die Packungsbeilage liegt darin, Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität der Angaben sicherzustellen (siehe Kasten). Darüber hinaus tragen die Behörden Sorge für die Transparenz des Marktes. Rund die Hälfte des deutschen Arzneimittelmarktes sind Generika. Zu den jeweiligen Arzneistoffen sollte der Patient unabhängig vom inviduellen Präparat stets einheitliche Informationen erwarten können.

Allgemeinverständlich und gut lesbar

Die Packungsbeilage (nach § 11 AMG: "Gebrauchsinformation") richtet sich im wesentlichen an die Patienten und damit in der Regel medizinische Laien. Sie soll daher allgemeinverständlich formuliert und gut lesbar sein, so will es das Gesetz. Dies bringt bestimmte Anforderungen an die Schriftgröße und -farbe mit sich. Sofern die Angaben zusätzlich in einer anderen als der deutschen Sprache wiedergegeben werden, müssen in dieser Sprache die gleichen Angaben gemacht werden. Der Beipackzettel ist mit einem Datum zu versehen, wobei alle gemachten Angaben dem Stand des Wissens zu dem angegebenen Zeitpunkt entsprechen sollen.

Die Pflichtangaben

Die Packungsbeilage und die Fachinformation sollen in erster Linie diejenigen Informationen übermitteln, die die Zulassungsbehörde für die sachgerechte Anwendung des Arzneimittels als notwendig erachtet. Die aus dem Arzneimittelgesetz abzuleitenden Pflichtangaben nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 – 15 AMG sind in nebenstehendem Kasten wiedergegeben (Näheres zu den einzelnen Angaben siehe bei [3]).

Weitere Angaben

Die so genannte Indikationslyrik wurde im Zuge der Nachzulassung weitgehend aus den Packungsbeilagen verbannt. Weitere Angaben sind jedoch nach wie vor zulässig, so weit sie mit der Verwendung des Arzneimittels in Zusammenhang stehen, für die gesundheitliche Aufklärung wichtig sind und den Angaben in der Fachinformation nicht widersprechen (§ 11 Abs. 1 Satz 5 AMG). Darüber hinaus müssen sie als "nicht-amtlicher Teil" drucktechnisch deutlich abgesetzt und abgegrenzt oder auf einem gesonderten Blatt gemacht werden. In der Praxis finden sich solche weitergehenden Angaben meist auf der Rückseite des Pflichtangaben-Katalogs oder auf einem gesonderten Beileger in der Packung.

Was ist Werbung, was nicht?

Es liegt nahe, dass ein pharmazeutisches Unternehmen diesen "Freitext" dazu nutzen könnte, zusätzliche Informationen mit Werbecharakter an die Verbraucher heranzutragen. Aus diesem Grund müssen die "weiteren Angaben" einer Beurteilung nach den Vorgaben des Heilmittelwerbegesetzes Stand halten müssen. Eine Packungsbeilage, die nur aus den Pflichtangaben besteht und die nur in der nach dem Arzneimittelgesetz (§ 11) vorgesehenen Funktion verwendet wird, ist nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs aus dem Jahr 1998 keine Werbung [31].

Packungsbeilage im Internet, ist das zulässig?

In dieser Frage führt ein Urteil aus dem Jahr 2004 weiter: Ein pharmazeutisches Unternehmen hatte Informationen zu einem verschreibungspflichtigen Arzneimittel gegen Bluthochdruck ins Internet gestellt, und zwar auf der Startseite unter der Bezeichnung des Arzneimittels zunächst nur die Verpackung. Die Gebrauchsinformation konnte über einen entsprechenden Hinweis ohne Zugangsbeschränkung ebenfalls direkt aufgerufen werden.

Sie enthielt ausschließlich die nach dem Arzneimittelrecht vorgesehenen Pflichtangaben. Das OLG München sah hierin keinen Verstoß gegen das Heilmittelwerbegesetz, obwohl dieses die Publikumswerbung für rezeptpflichtige Arzneimittel verbietet. Das Gericht stufte den Internet-Auftritt jedoch nicht als Werbung ein, obwohl die Umhüllung und die Packungsbeilage aus ihrer Funktion herausgelöst und zu einem eigenständigen Medium umgeformt waren. Als Begründung wurde außerdem angeführt, dass der Kunde nicht zufällig auf eine solche Darstellung des Arzneimittels stoße, sondern im Internet gezielt nach der konkreten Website suchen müsse [32].

Verordnungen und Auflagen zur Packungsbeilage 

Das Arzneimittelgesetz enthält in § 12 eine Verordnungsermächtigung, die es dem Bundesministerium für Gesundheit erlaubt, die Vorschriften über die Kennzeichnung und die Packungsbeilage auf andere Arzneimittel auszudehnen oder Warnhinweise für bestimmte Arzneimittel vorzuschreiben. So kann zum Beispiel angeordnet werden, welche Bestandteile auf den Behältnissen und den äußeren Umhüllungen zu deklarieren sind, für welche zusammenfassende Bezeichnungen verwendet werden dürfen oder auf welche in der Packungsbeilage besonders hinzuweisen ist.

Die Mustertexte des BfArM

Daneben können die Zulassungsbehörden auch auf die Gestaltung der Packungsbeilage Einfluss nehmen (§ 28 Abs. 2 AMG). Sie können z. B. bestimmen, dass aus Gründen der Arzneimittelsicherheit, der Transparenz (s. o.) oder der rationellen Arbeitsweise einheitliche und allgemeinverständliche Begriffe und ein einheitlicher Wortlaut verwendet werden. Von dieser Ermächtigung hat das BfArM durch den Aufbau einer Datenbank von Mustertexten für Gebrauchs- und Fachinformationen Gebrauch gemacht [21].

Die Texte werden den pharmazeutischen Unternehmern zur Übernahme empfohlen und können über eine Auflage auch verbindlich angeordnet werden. Sie werden in Zusammenarbeit mit der pharmazeutischen Industrie fortlaufend aktualisiert und dabei auch für den europäischen Markt harmonisiert. So ist der Text einer Packungsbeilage durch die Vielzahl von Einflussfaktoren ständig im Fluss (siehe Abbildung).

Empfehlungen des BfArM zur Gestaltung von Packungsbeilagen 

Schon seit mehr als fünfzehn Jahren arbeiten Behörden und pharmazeutische Industrie konsequent an einer Verbesserung der Gestaltung der Packungsbeilagen. Erstmals gab das damalige Bundesgesundheitsamt im Jahr 1994 eine entsprechende Anleitung heraus. Diese sah Überschriften in Frageform vor, mit denen die Verwender unmittelbar angesprochen werden sollten. Die Empfehlungen wurden in der Folge kontinuierlich weiterentwickelt (letzter Stand: 15. März 2002). Sie beinhalten heute im Anhang allgemeine Formatvorlagen für die Gestaltung von Packungsbeilagen für verschreibungspflichtige bzw. für OTC-Arzneimittel [5, 26, 36].

Die Packungsbeilage in der Arzneimittelzulassung

Zulassungstechnisch sind folgende Fakten rund um die Gebrauchsinformation besonders wichtig:

• Die Packungsbeilage ist Bestandteil des Zulassungsbescheides.
• Sie muss im Einklang stehen mit den Zulassungsunterlagen, speziell mit der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (SPC) beziehungsweise mit der Fachinformation.
• Jede Formulierungsänderung in den gesetzlich geforderten Angaben muss der Zulassungsbehörde angezeigt werden.
• Die praktische Umsetzung solcher Änderungen wird durch die Länderbehörden überwacht.
• Die Inhalte der Packungsbeilage müssen ständig an den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse angepasst werden.
• Die Zulassungsbehörde erhält regelmäßig ein aktuelles Muster der in Verkehr befindlichen Packungsbeilage.

Europäisches Recht zur Packungsbeilage

Die maßgeblichen Vorschriften zur Packungsbeilage auf europäischer Ebene finden sich im Gemeinschaftskodex für Humanarzneimittel (2001/83/EG, Art. 1 Nr. 20 bis 26, Art. 53 bis 65, Art. 125). Auf diese wird sowohl im Falle einer zentralen Zulassung als auch im europäischen Anerkennungsverfahren bezug genommen.

Im zentralen Verfahren wird direkt eine einheitliche Packungsbeilage für alle Mitgliedstaaten verabschiedet und in alle Amtssprachen der Europäischen Union übersetzt. Sämtliche Packungsbeilagen zu zentral zugelassenen Arzneimitteln sind über die Homepage der Europäischen Arzneimittelagentur (EMEA) in den Anhängen zu den jeweiligen öffentlichen Beurteilungsberichten (European Public Assessment Report/EPAR) in allen Amtssprachen der EU abrufbar [9].

Im gegenseitigen Anerkennungsverfahren wurden die Packungsbeilagen bislang nicht zwangsweise harmonisiert. So war und ist ein Wirkstoff in den verschiedenen Mitgliedstaaten vielfach mit unterschiedlichen Texten in Verkehr. Im Zuge der Revision des Europäischen Zulassungssystems soll dieser Missstand nun beseitigt werden. Zum einen wird die Harmonisierung der Packungsbeilage im Rahmen der gegenseitigen Anerkennung von Zulassungen ebenfalls verbindlich, und zum anderen sollen auch die bereits bestehenden Generikamärkte diesbezüglich systematisch aufgearbeitet werden [19].

Nach dem erklärten Willen der Europäischen Kommission führt an einem konsequenten "Review of the reviews" kein Weg mehr vorbei, ein außerordentlich mühsamer und ressourcenbindender Prozess, der nach der Einschätzung von Behörden und Industrievertretern wohl noch einige Jahre in Anspruch nehmen wird.

Weitere Instrumente zur Harmonisierung

Um den europäischen Harmonisierungsprozess auf dem Gebiet der Arzneimittelinformation weiter zu voranzutreiben, wurden bereits vor einigen Jahren weitere begleitende Initiativen begonnen, darunter im Jahr 1996 der "Quality Review of documents" (QRD). Dieser hat das Ziel, die Formate für die Kennzeichnung, Packungsbeilage und Fachinformation durch standardisierte Überschriften und Vorgaben zu Schriftgröße und Layout zu vereinheitlichen und damit eine Konsistenz zwischen den mittlerweile zwanzig Amtssprachen der EU herzustellen [27].

Darüber hinaus wurde für zentral zuzulassende Arzneimittel eine gesonderte Handlungsanweisung herausgegeben, die "Guideline on the packaging information of medicinal products for human use authorised by the Community" [16]. Eine weitere Leitlinie, die "Readability Guideline", soll das Leseverständnis der Patienten verbessern [17]. Sie sieht vor, dass die pharmazeutischen Unternehmen die Verständlichkeit der Packungsbeilage mithilfe eines Testverfahrens selbst überprüfen soll. Über deren Auslegung und praktischen Einsatz ist bereits verschiedentlich berichtet worden [2, 4, 7].

Was will der pharmazeutische Unternehmer?

Aus dem oben Geschilderten dürfte bereits klar geworden sein, dass die Gestaltungsfreiheit des pharmazeutischen Unternehmers durch zahlreiche gesetzliche und behördliche Vorgaben stark eingeengt ist. Ungeachtet dessen liegt es jedoch in seiner Verantwortung, den Text unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen selbst zu "kreieren". Die hierfür verantwortliche Person ist der/die Informationsbeauftragte (§ 74a AMG). Er/sie muss dafür Sorge tragen, dass die Packungsbeilage mit dem Inhalt der Zulassung übereinstimmt und dass keine irreführenden Angaben gemacht werden.

Der Haftungsaspekt

Eine fehlerhafte oder fehlende Packungsbeilage ist ein gewichtiger Haftungsgrund. Die Gefährdungshaftung nach § 84 AMG tritt nämlich auch dann ein, wenn ein Mensch durch eine nicht den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft entsprechende Kennzeichnung, Fachinformation oder Gebrauchsinformation getötet oder der Körper oder die Gesundheit nicht unerheblich verletzt wird. Die Crux, die sich hieraus für die Pharmaindustrie ergibt, ist, dass in jedem Fall eines neuen potenziellen Arzneimittelrisikos zu entscheiden ist, ob, wann und wie dieses deklariert werden muss. Dies hat letzten Endes dazu geführt, dass die Angaben zu Arzneimittelrisiken sowie die anwendungssichernden Hinweise in der Packungsbeilage immer mehr Raum einnehmen [38].

Eine weitere Verschärfung der Rechtslage in diesem Punkt hat sich durch die Neuregelungen im Rahmen des Zweiten Schadensersatz-Änderungsgesetzes vom 19. Juli 2002 ergeben. Es beinhaltet neue Beweislastregeln zur Kausalität sowie einen erheblich weitergehenden Auskunftsanspruch des Patienten im Falle einer Schädigung durch ein Arzneimittel [25].

Was wollen die Patienten?

Dass die derzeitige Gestaltung der Packungsbeilage nicht unbedingt Compliance fördernd ist, ist aus Diskussionen und vereinzelten Untersuchungen in der Vergangenheit immer wieder offenbar geworden [13, 23, 24, 35, 38]. Eine neuere Untersuchung wurde im November 2001 in einer Apotheke in Jena durchgeführt. Insgesamt 1500 Patienten sollten im Rahmen einer Befragung die Abschnitte der Packungsbeilage bewerten, sie nach deren Wichtigkeit klassifizieren und eine Wunschgliederung benennen [10].

Die Ergebnisse zeigten, dass die Vorgaben des Gesetzes bzw. die Einschätzung der Behörden sich in vielen Punkten nicht mit den Vorstellungen der Patienten decken. Auch bei der Wunsch-Reihenfolge rangierten auf den vorderen Plätzen teilweise Angaben, die der Gesetzgeber erheblich weiter hinten angesiedelt hat. Eine weitere Analyse ebenfalls neueren Datums zeigte, dass viele Packungsbeilagen darüber hinaus erheblich zu lang sind [11].

Patienteninformation in den USA

In diesem Zusammenhang lohnt auch ein Blick über den großen Teich. Die amerikanische Food and Drug Administration stellt auf ihrer Homepage ein Informationsangebot zur Verfügung, das sich direkt an die Anwender richtet (www.fda.gov/cder/consumerinfo/default.htm). Es handelt sich um kurzgefasste, prägnante "consumer informations", die auf Basis der zugelassenen Packungsbeilage ausgearbeitet werden. Am Ende der Kurzinformation findet sich ein Link, mit dem die Patienten auf diese ebenfalls zugreifen können.

Die FDA weist darauf hin, dass die Packungsbeilage selbst für medizinisches und pharmazeutisches Fachpersonal verfasst wird. An dieses werden die Patienten verwiesen, wenn sie weitergehende Informationen einholen wollen. Ihnen wird darüber hinaus die Möglichkeit geboten, über die Homepage Verbesserungsvorschläge zu dem jeweiligen Text zu machen. In den USA wird demnach von einem völlig anderen Verständnis von Patienten/Verbraucherinformation ausgegangen und die Verantwortung für die Aufklärung im Detail erheblich mehr auf die Fachkreise verlagert.

Fazit und Ausblick

Aus den obigen Ausführungen sollte klar geworden sein, dass bei der zukünftigen Gestaltung der Packungsbeilage eine verstärkte Zusammenarbeit zwischen den Fachleuten in den Behörden und in der pharmazeutischen Industrie, den Patienten/Verbrauchern wie auch mit Kommunikationswissenschaftlern dringend not tut.

Die letzte Revision des europäischen Arzneimittelrechts, die derzeit in nationales Recht umgesetzt wird, trägt diesem Faktum Rechnung. Sie fordert eine stärkere Betonung der Verständlichkeit und eine engere Zusammenarbeit mit Patienten-Zielgruppen bei der Bewertung der Texte. Bereits im Jahr 2002 wurde bei der europäischen Arzneimittelagentur EMEA eine gemeinsame Arbeitsgruppe mit Patientenorganisationen gegründet. Im April 2004 legte diese erste Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität der Packungsbeilage vor [8].

Aus der jüngsten Entwicklung wird folgendes deutlich: vor allem die "Informationsfanatiker" in den Behörden, in der Industrie und in den Fachkreisen werden sich in Zukunft einer neuartigen Herausforderung stellen müssen: Nicht die umfassende, detaillierte und korrekte Information im Sinne unserer derzeitigen Packungsbeilagen wird das Non-plus-ultra sein, sondern die hohe Kunst der angemessenen Kommunikation. Das Ziel muss sein, dafür zu sorgen, dass die zu übermittelnden Fakten bei den Patienten auch tatsächlich ankommen.

Hierzu müssen sie die Texte erst einmal lesen – was lange nicht immer gewährleistet ist –, sie müssen sie verstehen und last not least in die Lage versetzt werden, die notwendigen Hinweise auch umzusetzen. Es steht zu erwarten, dass die Patienten den Anspruch auf eine wirklich sachdienliche und prägnante Arzneimittelinformation in Zukunft mit erheblich mehr Nachdruck einfordern werden.

Die amerikanische und auch die japanische Gesundheitsbehörde machen uns bereits vor, wie eine angemessene Verbraucheraufklärung funktionieren kann. Es wird höchste Zeit, dass die Europäer nachziehen.

Literatur

_{[1]    Anlage I Kapitel X Sachgebiet D (Gesundheitspolitik) Ab- schnitt II Nrn. 23 bis 25 des Einigungsvertrages vom 31. 8. 1990 – Einigungsvertragsgesetz – / BGBl II, S. 885.}

_{[2]    Azodi K, et al. Packungsbeilage. Test auf Lesbarkeit in Apo- theken. Pharm Ztg 2003; 148 (37): 40 – 2.}

_{[3]    Blasius H. Kennzeichnung, Packungsbeilage, Fachinformati- on. In: Blasius H, Cranz H. Arzneimittel und Recht in Deutschland. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart; 1998. S. 172 – 185.}

_{[4]    Brockmeyer R, et al. Testing of the readability of package inserts at a community pharmacy. Pharm Ind 2001; 63 (2): 114 – 119.}

_{[5]    Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Be- kanntmachung über die Neufassung der Empfehlungen zur Gestaltung von Packungsbeilagen nach § 11 des Arzneimittel- gesetzes (AMG) für Humanarzneimittel (gemäß § 77 Abs. 1 AMG) vom 15. März 2002. BAnz Nr. 78 vom 25. 4. 2002,}

_{S. 9083 – 6, geändert am 2. Oktober 2002.}

_{[6]    Cranz H. Arzneimittelinformation. In: Blasius H, Cranz H. Arzneimittel und Recht in Europa. Wissenschaftliche Verlags- gesellschaft Stuttgart; 1998. S. 103 – 114.}

_{[7]    EFPIA: General Recommendations for readability user testing of package leaflets for medicinal products for human use sub- mitted or approved under the European centralised procedure. Revised version. March 2003.}

_{[8]    EMEA. Press release: EMEA releases recommendations for better information for patients (EMEA/H/10720/04/Final of}

_{22. April 2004).}

_{[9]    European Public Assessment Report/EPAR. www.emea.eu.int/ index/indexh1.htm.}

_{[10]     Fuchs J, Hippius M, Schaefer M. So wünschen sich die Patienten ihre Packungsbeilage. Pharm Ztg 2002; 147 (18):}

_{26 – 30.}

_{[11]     Fuchs J, Hippius M, Schaefer M. Viele Packungsbeilagen wei- sen Mängel auf. Pharm Ztg 2003; 148 (50): 45 – 48.}

_{[12]     Fünftes Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes vom 9. 8. 1994/BGBl I, S. 2071.}

_{[13]     Gensthaler B. Klare Worte statt Fachchinesisch. Pharm Ztg 2001; 146 (4): 26 – 27.}

_{[14]     Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelrechts vom 24. 8. 1976/BGBl I, S. 2445.}

_{[15]     Guideline on Summary of Product Characteristics. Pharma- ceutical Committee, December 1999. http://pharmacos.eudra. org/F2/eudralex/vol-2/C/SPCGuidRev0-Dec99.pdf.}

_{[16]     Guideline on the Packaging Information of Medicinal Pro- ducts for Human Use Authorised by the Community, Revision}

_{7. Pharmaceutical Committee, January 2004; http://pharma- cos.eudra.org/F2/eudralex/vol-2/C/bluebox_2004_02.pdf.}

_{[17]     Guideline on the Readability of the Label and Package Leaflet of Medicinal products for Human Use. Pharmaceutical Committee, September 1998; http://pharmacos.eudra.org/F2/ eudralex/vol-2/C/gl981002.pdf.}

_{[18]     Kloesel A, Cyran W (Begründer), fortgeführt von Feiden K, Pabel HJ. Arzneimittelrecht mit amtlichen Begründungen, weiteren Materialien und einschlägigen Rechtsvorschriften sowie Sammlung gerichtlicher Entscheidungen. Kommentar. Loseblattwerk zur Fortsetzung. Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart.}

_{[19]     MRFG Recommendation on Implementation of Article 30 Decisions for Generic Products. 4th January 2003, Revised June 2004. http://heads.medagencies.org/mrfg/docs/rec/ impl_art_30.pdf.}

_{[20]     Müller U, Glaeske G. Fachinformation und Arzneimittel- sicherheit. Dtsch Apoth Ztg 2004; 144 (3): 188 – 196.}

_{[21]     Mustertext-Datenbank des BfArM: www.bfarm.de/de/ Arzneimittel/mufag/index.php.}

_{[22]     N.N. Wie steht es mit der europa-konformen Kennzeichnung von Arzneimitteln? Dtsch Apoth Ztg 1991; 131 (29):}

_{1528 – 1530.}

_{[23]     N.N. „Grenzenloser Beipackzettel“. Dtsch Apoth Ztg 1992;}

_{132 (19): 1037 – 1039.}

_{[24]     N.N. Beipackzettel: Wäre weniger mehr? Dtsch Apoth Ztg 1992; 132 (23): 1250 – 1252.}

_{[25]     N.N. Patienten haben Anspruch auf Auskunft. Dtsch Apoth Ztg 2003; 143 (11): 1158 – 9.}

_{[26]     N.N. Neuer Text für Packungsbeilage. Dtsch Apoth Ztg 2001;}

_{141 (3): 26.}

_{[27]     QRD „Human“ product information template with explanato- ry notes (version 6.1 EMEA 07/2004). www.emea.eu.int/htms/ human/qrd/qrdplt/H01a%20EN%20NOTE%20SPC-II-lab- pl%20v6.1.pdf.}

_{[28]     Richtlinie 89/341/EWG des Rates vom 3. Mai 1989 zur Änderung der Richtlinien 65/65/EWG, 75/318/EWG und 75/319/EWG zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungs- vorschriften über Arzneispezialitäten/ABl Nr. L 142/11 vom 25. 5. 1989.}

_{[29]     Richtlinie 75/319/EWG des Rates vom 20. Mai 1975 zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften über Arzneispezialitäten/ABl Nr. L 147 vom 9. 6. 1975.}

_{[30]     Richtlinie 92/27/EWG des Rates vom 31. März 1992 über die Etikettierung und Packungsbeilage von Humanarzneimitteln (kodifiziert in der Richtlinie 2001/83/EG (Art. 1 Nr. 20 bis 26, Art. 53 bis 65, Art. 125).}

_{[31]     Urteil des Bundesgerichtshofes vom 19. 3. 1998 (Az.: I ZR 173/95).}

_{[32]     Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) München vom 6. 5. 2004 (Az. 6 U 5565/03).}

_{[33]     Viertes Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes vom 11. 4. 1990/BGBl I, S. 717.}

_{[34]     Walluf-Blume D. Einheitliche Packungsbeilage in der EG. Diskussionsstand aus deutscher Sicht. Dtsch Apoth Ztg 1992; 132 (4): 142 – 144.}

_{[35]     Walluf-Blume D. Die Packungsbeilage. Informationsträger für den Patienten. Dtsch Apoth Ztg 1992; 132 (44): 2369 – 2372.}

_{[36]     Walluf-Blume D, et al. Neue Empfehlungen zur Gestaltung von Packungsbeilagen. Pharm Ind 2001; 63 (12):}

_{1213 – 1222.}

_{[37]     Zehntes Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes vom 4.7.2000/BGBl I, S. 1002.}

_{[38]     Zuck R. Das Bei-Pack. Vom zweifelhaften Wert der Ge- brauchsinformation. Dtsch Apoth Ztg 1999; 139 (42):4029 – 4031.}

_{[39]     Zweites Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes vom 16. 8. 1986/BGBl I, S. 1296.}