Die dunkle Seite der Seele

Depressiv zu sein bedeutet nicht, dass man einfach besonders traurig ist, betonte Dr. med. Jürgen Rimpel, Lübben. Vielmehr befinden sich Patienten mit dieser Gemütskrankheit in einem "Zustand seelischen Vereisens". Sie empfinden dies jedoch häufig nicht als Krankheit, sondern fühlen sich als Versager und finden daher nicht den Weg zum Arzt.

Oder sie wenden sich wegen Rücken-, Kopf- oder Zahnschmerzen, die eigentlich körperliche Symptome ihrer Depression sind, an falsche Spezialisten, die die Grunderkrankung dann möglicherweise nicht erkennen. Auch aus Angst vor Nebenwirkungen der Antidepressiva bzw. einer möglichen Abhängigkeit von diesen Arzneimitteln lassen sich viele depressive Menschen nicht behandeln. Aus diesen Gründen werden Depressionen heute noch nicht adäquat therapiert, obwohl sie in vielen Fällen heilbar sind.

Diagnostik nach internationaler Klassifikation

Die traditionelle Klassifikation depressiver Erkrankungen in endogene und neurotisch-psychogene Depressionen wurde weitgehend aufgegeben. An ihre Stelle ist die Diagnostik nach ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. Fassung) bzw. DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Ausgabe) getreten, die auf dem Vorliegen spezifischer, mindestens zwei Wochen lang andauernder Symptome beruht; dabei wird zwischen Haupt- und Nebensymptomen unterschieden (siehe Kasten).

Der Schweregrad einer Depression kann beispielsweise mit der Hamilton-Skala erfasst werden. Von einer Major Depression abzugrenzen sind andere Krankheitsbilder wie dysthyme und zyklothyme Störungen oder die saisonal abhängige Depression ("Winterdepression"), deren Auftreten auf die lichtarmen Monate von maximal Anfang Oktober bis Mitte April beschränkt ist.

Häufig glauben depressive Menschen oder ihre Angehörigen, die Symptome durch Änderungen der Lebensweise, Verständnis oder liebevolle Zuwendung mildern oder beseitigen zu können. Dies ist jedoch bei einer manifesten Depression nicht möglich, im Gegenteil: "Luftveränderungen" wie eine Urlaubsreise oder eine Kur oder auch bevorstehende Festlichkeiten wie z. B. eine Hochzeit können die Symptomatik eher noch verschlechtern, betonte Rimpel. Auch besteht die Gefahr, dass sich bereits bestehende Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, unter einer Depression verschlimmern.

Hohes Suizidrisiko

Mehr als 80 Prozent der depressiven Patienten denken an Selbstmord. Bei ihnen ist das Suizidrisiko gegenüber der Normalbevölkerung 5- bis 15fach erhöht. Rimpel führte dazu aus, dass zwar jeder Mensch prinzipiell das Recht habe, seinem Leben ein Ende zu setzen, wenn er es als nicht mehr lebenswert erachtet. Ein Depressiver sei jedoch durch subjektive und objektive Not in seiner Sichtweise eingeschränkt, daher muss er auf jeden Fall vor einem Suizid bewahrt werden. Es gibt zahlreiche Risikofaktoren und Indizien für Suizidalität, die auch Laien erkennen können, sodass sie einen drohenden Selbstmord möglicherweise verhindern können (siehe Kasten).

Pharmakotherapie als Teil eines Gesamtkonzepts

Die Behandlung depressiver Erkrankungen erfolgt im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts. Neben der Pharmakotherapie kommen psychotherapeutische Verfahren sowie weitere Maßnahmen (z. B. Elektrokonvulsive Therapie, Schlafentzug, Lichttherapie) zur Anwendung. Bei den psychotherapeutischen Verfahren haben sich die Kognitive Psychotherapie nach Beck und die Interpersonelle Psychotherapie als Standard etabliert. Je schwerer die Depression ausgeprägt ist, umso wichtiger ist die Pharmakotherapie, betonte Rimpel.

Depressionen können auch als Begleitsymptom anderer Erkrankungen auftreten. Dazu gehören beispielsweise Schilddrüsenerkrankungen, Multiple Sklerose, Epilepsie, AIDS und Morbus Parkinson. In diesen Fällen ist die Therapie der Primärerkrankung vorrangig. Auch zahlreiche Arzneimittel können Depressionen auslösen, z. B. Antibiotika, Analgetika, Zytostatika, Kardiaka, Sedativa oder Antiepileptika.

Klassifikation der Antidepressiva

Wie Prof. Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz, Frankfurt/Main, ausführte, steigt der Bedarf an Antidepressiva in Deutschland kontinuierlich an. Nach Angaben des Arzneiverordnungs-Reports 2004 hat sich die Zahl der Verordnungen in den letzten zehn Jahren mehr als verdoppelt. Im Jahre 2002 lag das Verordnungsvolumen bei 540 Millionen definierten Tagesdosen (DDD), 2003 ist es auf 605 Millionen DDD angestiegen.

Man geht davon aus, dass bei einer Depression das Gleichgewicht verschiedener Neurotransmitter, vor allem Noradrenalin, Serotonin und Dopamin, im Zentralnervensystem gestört ist. Nach heutigem Erkenntnisstand erhöhen viele Antidepressiva die Verfügbarkeit von Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt der Neuronen und verlängern somit die Wechselwirkung mit den entsprechenden Rezeptoren, oder sie hemmen die Aktivität des abbauenden Enzyms, der Monoaminoxidase A (MAO-A).

Während man bei den älteren Arzneimitteln unabhängig vom speziellen Wirkmechanismus die Einteilung nach der chemischen Struktur in die beiden Gruppen trizyklische Antidepressiva (z. B. Imipramin, Desipramin, Amitriptylin) und tetrazyklische Antidepressiva (Mianserin, Maprotilin) beibehalten hat, erfolgt bei den neueren synthetischen Wirkstoffen die Klassifikation nach ihrer Wirkung auf die Serotonin- und/oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung in:

• selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Setralin),
• selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI: Reboxetin, Viloxacin),
• selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI: Venlafaxin, Duloxetin),
• noradrenerge und spezifisch serotoninerge Antidepressiva (NaSSA: Mirtazapin),
• Dual-serotoninerge Antidepressiva (DAS: Trazodon, Nefazodon),
• Monoaminoxidase-Hemmstoffe (MAO-Inhibitoren: Trancylpromin, Moclobemid).

Später Wirkeintritt, aber sofortige Nebenwirkungen

Es ist charakteristisch für Antidepressiva, dass sie erst zwei bis drei Wochen nach Beginn der Medikation zu wirken beginnen. Zur Erklärung dieses Phänomens existieren zunächst nur Theorien. Wahrscheinlich leitet der Anstieg der Transmitterkonzentrationen adaptive Veränderungen im ZNS ein, die sich über einen Zeitraum von einer bis mehreren Wochen hinziehen; man vermutet eine Abnahme von neuronalen Rezeptoren (z. B. 5-HT2-Rezeptoren) oder eine Empfindlichkeitszunahme (z. B. D2-, 5-HT1-Rezeptoren).

Die unerwünschten Wirkungen der Antidepressiva, die je nach Verbindung unterschiedlich stark ausgeprägt sind, treten jedoch schon kurz nach Beginn der Medikation auf. Bei den trizyklischen Antidepressiva sind sie vor allem durch deren antagonistische Wirkung an verschiedenen neuronalen Rezeptoren bedingt (Tab. 1). Die trizyklischen Antidepressiva sind daher unbedingt "erklärungsbedürftig", betonte Schubert-Zsilavecz.

Bei den neueren Substanzen sind die Nebenwirkungen enger mit der Hauptwirkung verknüpft. Dies führt bei den SSRI zu gastrointestinalen Beschwerden, Schlafstörungen, Appetitminderung oder sexuellen Funktionsstörungen, bei den SNRI zu Blutdrucksteigerung bzw. -senkung, Tachykardie oder Miktionsstörungen.

In der Apotheke die Compliance fördern

Depressionen werden heute noch nicht in ausreichendem Maße diagnostiziert und nur unzureichend behandelt, erläuterte Dr. Martin Schulz, Leiter des Zentrums für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis in Berlin. Untersuchungen zeigen, dass durchschnittlich jeder zehnte Patient einer Hausarztpraxis an Depressionen leidet, dass der Hausarzt jedoch nur bei 25 bis 50 Prozent dieser Patienten die Erkrankung diagnostiziert.

Problematisch ist des Weiteren, dass viele Patienten, die pharmakotherapeutisch behandelt werden, die verordneten Arzneimittel nicht zuverlässig einnehmen. So beläuft sich die Non-Compliance-Rate bei Antidepressiva bereits drei bis vier Wochen nach Therapiebeginn auf 30 bis 68 Prozent. Die Hauptaufgabe des Apothekers in der pharmazeutischen Betreuung von depressiven Patienten besteht daher darin, die Compliance zu fördern, und zwar sowohl zu Beginn einer Behandlung als auch während der Langzeitbehandlung und ggf. einer Rezidivprophylaxe (Tab. 2).

Ein Apotheker, der die Symptomatik depressiver Erkrankungen genau kennt und das Selbstmedikationsverhalten seiner Kunden aufmerksam beobachtet, kann außerdem dazu beitragen, dass sich mehr depressive Menschen fachärztlich untersuchen und behandeln lassen.

Auf Interaktionen achten

Interaktions-Checks sind unter einer Therapie mit Antidepressiva von besonderer Bedeutung, da viele Wirkstoffe über Cytochrom-P450-Isoenzyme (z. B. CYP3A4, CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9) metabolisiert werden. Es kann zur Hemmung dieser Isoenzyme und damit zu toxischen Plasmakonzentrationen anderer, gleichzeitig verabreichter Wirkstoffe kommen. Die klinische Relevanz dieser Effekte ist unterschiedlich stark ausgeprägt.

Bei Kombination von SSRI mit anderen Wirkstoffen, die die Serotoninkonzentration im ZNS erhöhen (trizyklische Antidepressiva, Triptane, Johanniskrautextrakt), kann ein Serotonin-Überschuss ein Serotonin-Syndrom auslösen, das u. a. durch Agitiertheit, Verwirrtheitszustände, Tremor, Myoklonien, Fieber oder Schüttelfrost gekennzeichnet ist.

Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern und Jugendlichen kommen Depressionen häufiger vor als vielfach angenommen, erläuterte Dr. med. Michael Huss, Berlin. Fünf Prozent von ihnen haben bis zum 18. Lebensjahr mindestens eine Episode. Es gibt außerdem Hinweise auf einen Anstieg der Prävalenz, wobei die Ursachen dafür weitgehend unbekannt sind. Das Verhältnis von Mädchen zu Jungen beträgt 2 : 1. Je nach Alter stehen unterschiedliche Symptome im Vordergrund, auch suizidale Gedanken gehören dazu. Entgegen früheren Annahmen haben Kinder keinen Suizidschutz, betonte Huss. Es gibt Einzelfallberichte, dass sogar Kleinkinder versucht haben, sich das Leben zu nehmen.

Neben psychotherapeutischen Verfahren ist die Gabe von Antidepressiva (meist SSRI und SNRI) ein kleiner, aber wichtiger Bestandteil der Behandlung depressiver Kinder und Jugendlicher. Da die synthetischen Antidepressiva für diese Altersgruppe mangels klinischer Studien nicht zugelassen sind, werden sie off label eingesetzt.

Großes Aufsehen sowohl in der Fach- als auch in der Laienpresse hatten kürzlich Berichte über ein angeblich erhöhtes Suizidrisiko bei Kindern unter einer Behandlung mit SSRI erregt. Eine daraufhin durchgeführte Metaanalyse der Zulassungsdaten ergab zwar kein erhöhtes Suizidrisiko bei diesen Patienten, jedoch ein häufigeres Nachdenken über den Tod. Die europäische Zulassungsbehörde EMEA hat sich daraufhin für einen "black-box"-Warnhinweis entschieden. Dieser soll Ärzte, Eltern und Patienten auf das mögliche Risiko von Suizidversuchen oder -gedanken unter der Therapie aufmerksam machen. Nach Ansicht von Huss ist die Behandlung dennoch sicher, die Effektivität wird jedoch häufig überschätzt.

Ausgenommen von den Warnungen der EMEA ist der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (Strattera^®), der ursprünglich als Antidepressivum entwickelt wurde, jetzt aber – auch in Deutschland – zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) zugelassen ist.

Johanniskrautextrakt bei leichten und mittelschweren Depressionen

Johanniskrautextrakt hat sich als wirksames Phytopharmakon zur Behandlung leichter bis mittelschwerer Depressionen etabliert. Apothekerin Dr. Ute Koch, Berlin, stellt die Ergebnisse zweier Studien aus den Jahren 1996 bzw. 1998 vor, die die Wirksamkeit eindrucksvoll belegen. In der Metaanalyse aus dem Jahre 1996 zeigte sich unter der Einnahme von Johanniskrautextrakt eine Responderrate von 55%, unter Plazebo jedoch nur von 22 Prozent. Im direkten Vergleich von Johanniskrautextrakt und trizyklischen Antidepressiva zeigte sich eine vergleichbare Ansprechrate (64% vs. 58% bzw. 50% vs. 52%).

Da die Erstattungsfähigkeit von Johanniskrautextrakt durch den Gesetzgeber stark eingeschränkt wurde und die ärztlichen Verordnungen sanken, ist eine kompetente Beratung in der Selbstmedikation umso wichtiger. Viele Kunden neigen dazu, Johanniskrautpräparate im Supermarkt zu erwerben, nicht zuletzt wegen des niedrigeren Preises; derartige Produkte enthalten aber meist nur die gepulverte Droge und ihre Wirksamkeit ist nicht nachgewiesen. Die in der Apotheke erhältlichen Präparate mit standardisierten Extrakten sind zwar etwas teurer, letztendlich liegen die Tagestherapiekosten aber durchschnittlich bei nur 50 Cent.

Erfahrungsgemäß sind Kunden durchaus bereit, diesen Betrag für ein wirksames Präparat auszugeben, erläuterte Koch. Apotheker sollten ihren Kunden eine N3-Packung empfehlen, da die Wirkung wie bei den synthetischen Antidepressiva verzögert, das heißt frühesten nach zwei Wochen, einsetzt.

Symptome genau hinterfragen

Johanniskrautextrakt ist nicht für alle Depressionsformen gleichermaßen gut geeignet, daher müssen die Symptome genau hinterfragt werden. Wegen seiner antriebsteigernden, stimmungsaufhellenden und innerlich ausgleichenden Wirkung ist es besonders Patienten mit einer gedrückten Stimmungslage als Hauptsymptom zu empfehlen. Bei innerer Ruhelosigkeit, Anspannung, Schlafstörungen oder für überwiegend ängstliche Patienten ist Johanniskrautextrakt weniger gut geeignet. Insgesamt sollten die Symptome eher leicht ausgeprägt sein, denn schwere Depressionen dürfen nicht mit Johanniskraut behandelt werden. Das ebenfalls in der Apotheke erhältliche Johanniskrautöl wird innerlich bei dyspeptischen Beschwerden und äußerlich zur Wundbehandlung angewendet, eignet sich jedoch nicht zur Behandlung von Depressionen.

Interaktionen beachten

Johanniskrautextrakt erhöht die Aktivität des Cytochrom-P450-Isoenzyms CYP3A4 und des Transportproteins P-Glykoprotein, daher kann es bei der Medikation zur Senkung der Plasmakonzentrationen anderer, gleichzeitig verabreichter Arzneistoffe kommen, für die diese Abbau- bzw. Transportwege bedeutsam sind. Belegt sind z. B. Wechselwirkungen zwischen Johanniskrautextrakt und Digoxin, Ciclosporin, Tacrolimus, oralen Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ und Indinavir.

Außerdem gibt es Berichte über Interaktionen zwischen Johanniskrautextrakt und oralen Kontrazeptiva, in Einzelfällen kam es zu Blutungen und ungewollten Schwangerschaften. Obwohl dieser Effekt noch weiterer Abklärung bedarf, sollten Kundinnen vorsichtshalber darauf hingewiesen werden. Generell sollte bei der Abgabe von Johanniskrautpräparaten immer nachgefragt werden, welche weiteren Arzneimittel der Kunde einnimmt. Auch bei bekannter Lichtüberempfindlichkeit ist Vorsicht geboten, da Johanniskrautextrakt photosensibilisierend wirkt.

Eine Kombination von Johanniskrautextrakt mit synthetischen Antidepressiva erscheint nicht sinnvoll, da die Gefahr besteht, dass die Patienten das Synthetikum nicht mehr wie verordnet einnehmen. Außerdem kann ein Serotonin-Syndrom auftreten.

Depression nicht mit Demenz verwechseln

Zurzeit leben in Deutschland etwa eine Million Demenzkranke, zwei Drittel von ihnen werden zu Hause von ihren Angehörigen betreut und gepflegt. Ingrid Fuhrmann, Mitarbeiterin des "Alzheimer-Telefons" der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e.V. (siehe Kasten), führte aus, dass ebenso wie bei den Depressionen auch bei Demenzerkrankungen die Diagnose in der Regel zu spät gestellt wird.

Eine möglichst frühe Diagnose würde es ermöglichen, durch rechtzeitigen Einsatz geeigneter therapeutischer Maßnahmen das Fortschreiten der Erkrankung zu bremsen (im Falle einer Alzheimer-Erkrankung) oder den Patienten sogar zu heilen (bei bestimmten anderen Erkrankungen).

Anfangssymptome der Alzheimer-Erkrankung sind eine Schwäche des Kurzzeitgedächtnisses sowie ein Verlust der räumlichen und zeitlichen Orientierung. Treten diese Symptome auf, sollte sich der Patient ärztlich untersuchen lassen.

Aktionen in der Apotheke

Fuhrmann empfahl, neben Blutdruckmess-Aktionen oder "Venenwochen" in der Apotheke auch entsprechende Aktionen für Demenzkranke durchzuführen (z. B. anlässlich des Welt-Alzheimertages am 21. September). Die Apotheke kann Patienten und ihre pflegenden Angehörigen auf vielfältige Weise unterstützen: durch das Bereitstellen von Informationen, z. B. über Selbsthilfegruppen in Wohnortnähe; durch Beratung zu Hilfsmitteln, z. B. bei Inkontinenz; durch Empfehlung von Präparaten zur Hautpflege; durch Anpassung der Ernährung bei Schluckbeschwerden, die bei fortgeschrittener Erkrankung Patienten und ihren Angehörigen zunehmend Probleme bereiten.