Gesundheitsversorgung und Apothekenwesen in Malta

EU-Mitgliedschaft forderte neue Gesetze

Zur Vorbereitung auf den EU-Beitritt wurde die Gesundheitsgesetzgebung Maltas in den letzten drei Jahren grundlegend neu strukturiert. Weit entfernt waren die Malteser bis dahin von der hohen Regelungsdichte, die die neue EU-Mitgliedschaft zwangsläufig mit sich bringt. Eine ganze Reihe von Gesetzen wurde erlassen, darunter das Arzneimittelgesetz, das Gesetz über die Gesundheitsberufe und das Gesetz über die öffentliche Gesundheit (Tab. 1).

Mit dem Gesetz über die Gesundheitsberufe wurden die einzelnen Qualifikationen in Anpassung an europäisches Recht festgelegt. Für die Bereiche Medizin, Pharmazie, Krankenpflege und Hebammen sowie für Berufe der Komplementären Medizin wurden eigene Ausschüsse ("Councils", Tab. 2) unter der Ägide des Gesundheitsministeriums eingerichtet. Sie setzen die Standards für die Erteilung der Berufserlaubnisse und erlassen Berufsordnungen. Beim Pharmacy Council sind alle Apotheker und Pharmatechniker registriert.

Gesundheitsstatus ist bemerkenswert gut

Die im Jahr 2003 vom Gesundheitsministerium erstmals herausgegebenen Berichte "National Health Interview Survey" und "National Public Health Report" bescheinigen der Bevölkerung Maltas einen recht hohen Gesundheitsstatus. Die Lebenserwartung liegt im EU-Durchschnitt, und die Weltgesundheitsorganisation setzte das Gesundheitssystem Maltas sogar auf einen respektablen fünften Platz im weltweiten Ranking [11, 41].

Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt liegt bei 8,8% (13. Platz weltweit). Bezüglich der Gesundheitsausgaben pro Kopf der Bevölkerung rangiert Malta mit 892 US Dollar im Jahr 2002 immerhin ebenfalls auf Platz 23 in der Welt [10]. Die Haupttodesursachen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs. Auffällig ist die hohe Prävalenz von Diabetes (10% bei den über 30-Jährigen), ein Phänomen, das auch für andere Mittelmeerinseln wie Zypern und Sardinien typisch ist [31].

Staatliche Gesundheitsversorgung

Das maltesische Gesundheits- und Sozialsystem lehnt sich an das Vorbild des ehemaligen britischen Kolonialherren an. Im Gegensatz zu den Briten kennen die Malteser jedoch kaum Kapazitätsprobleme. Die Gesundheitsversorgung basiert auf einem steuerfinanzierten, budgetierten staatlichen System sowie auf einem privat finanzierten Anteil. Der Staat fungiert zum einen als Finanzier und ist zum anderen der größte medizinische Dienstleister, und zwar in den Bereichen primäre Gesundheitsversorgung, staatliche Krankenhäuser, Gesundheitsförderung und staatliche Arzneimittelversorgung [41].

Im Hinblick auf die explodierenden Kosten bei den Arzneimitteln, die sich von 1998 bis 2002 nahezu verdoppelten (Tab. 3), und in der High-Tech-Medizin sowie auf die zunehmende Erwartungshaltung der maltesischen Bevölkerung an das System forderte der Finanzminister im Jahr 2001 eine Abkehr von der Steuerfinanzierung hin zu einem Nationalen Versicherungsfond, jedoch wurde dieses Begehren bislang nicht umgesetzt [11].

Großzügiges Leistungsangebot

Prinzipiell haben alle Bürger Maltas kostenfreien Zugang zur Versorgung mit Sach- und Dienstleistungen der Prävention, Diagnose, Heilbehandlung und Rehabilitation. Doch gibt es Ausnahmen: Die Zahnbehandlung ist nur in Notfällen inbegriffen. Brillen und andere Hilfsmittel bekommen nur eingeschränkte Personengruppen ohne Entgelt [11]. Auch die kostenlose Versorgung mit Arzneimitteln ist eingeschränkt (s. u.).

Leistungen der primären Versorgung werden im Wesentlichen in acht Gesundheitszentren sowie durch niedergelassene Ärzte und Krankenschwestern erbracht. Sekundäre und tertiäre Versorgung erhalten die Patienten in einer Reihe öffentlicher Krankenhäuser. Das größte ist das St. Lukes Hospital mit rund 850 Betten (siehe auch Textkasten "Mater Dei").

Vieles wird privat abgerechnet

Der private Gesundheitssektor, der nicht reguliert ist, wächst stark. Rund 30% der gesamten Gesundheitsausgaben zahlen die Malteser aus eigener Tasche [51]. Da Ärzte in öffentlichen Gesundheitszentren traditionell ein geringeres Ansehen haben, werden mehr als die Hälfte der Arztbesuche privat abgerechnet, und auch die private Facharzt- und stationäre Behandlung lassen sich die maltesischen Patienten häufig etwas zusätzlich kosten. Selbst bezahlt werden aber vor allem viele Arzneimittel. Etwa 25% der Bevölkerung hat eine private Krankenversicherung, die solche Kosten erstattet [11, 41, 50].

Wo arbeiten Ärzte und Apotheker?

Der staatliche Gesundheitsdienst ist in Malta ein wichtiger Arbeitgeber. Er beschäftigt rund die Hälfte der insgesamt 1100 Ärzte, ein Drittel der 150 Zahnärzte, 1400 Krankenschwestern und Hebammen, 93 Pharmatechniker und 97 Physiotherapeuten (Zahlen von 2002). Dagegen arbeiten nur 102 der insgesamt 750 Apotheker im Staatsdienst; von den übrigen Apothekern arbeiten rund 35% in öffentlichen Apotheken, 17% im Krankenhaus und 15% im Bereich Marketing und Vertrieb (Befragung von 2003).

Die für Firmen tätigen Pharmaberater sind fast ausschließlich Apotheker. Im Gegensatz zu ihren Kollegen im staatlichen Gesundheitsdienst und in den öffentlichen Apotheken können sie sich über relativ hohe Gehälter freuen. Deshalb bessern viele Apotheker ihr Einkommen nebenbei als Pharmaberater auf [1, 11, 36].

Die Staatliche Arzneimittelversorgung

Die Staatliche Arzneimittelversorgung (Government Pharmaceutical Services, GPS) wurde von 2001 bis 2003 grundlegend reorganisiert und modernisiert. Sie hat damals die regulatorischen Aufgaben an eine andere Behörde abgegeben (s. u.) und kümmert sich seither nur noch um die Beschaffung und Distribution der Arzneimittel und Medizinprodukte über die staatlichen Arzneimittelabgabestellen ("dispensaries"). Lagerhaltung und Distribution wurden damals an EU-Standards angepasst [34, 35].

Pink card und Yellow card

In der ambulanten Versorgung müssen die Patienten die Arzneimittel selbst bezahlen; folgende Personengruppen erhalten jedoch bestimmte Arzneimittel in den staatlichen Arzneimittelabgabestellen kostenlos:

• Inhaber der Pink card (Bürger mit niedrigem Einkommen): Arzneimittel der Positivliste.
• Inhaber der Yellow card (Patienten mit chronischen Erkrankungen, gemäß Krankheitskatalog): die jeweils indizierten Arzneimittel.
• Angehörige bestimmter Berufsgruppen (Polizei, Armee u. a.): verordnete Arzneimittel [32].

Aut-idem ist möglich, es sei denn, der Arzt schließt die Substitution auf dem Rezept aus [48]. Es werden jeweils Mengen für den Bedarf eines Monats verschrieben.

Nicht immer folgt die Belieferung direkt nach Vorlage des Rezepts. Arzneimittelabgabestellen ohne Lagerhaltung leiten das Rezept an die Apotheke eines Gesundheitszentrums weiter, die das Präparat in einer versiegelten Plastikverpackung an die nächste Klinik sendet, wo der Patient sie dann manchmal erst 15 Tage (!) nach Vorlage des Rezeptes abholen kann. Beratungsprobleme werden telefonisch gelöst.

Apotheker wollen freie Apothekenwahl

Die Staatliche Arzneimittelversorgung wird zunehmend kritisiert. Der maltesische Apothekerverband (s. u.) moniert, dass sie eine individuelle Betreuung der Patienten kaum zulässt, und setzt sich vehement für die freie Apothekenwahl ("Pharmacist of your choice model") ein. Von Regierungsseite bestehen zwar Zweifel, ob die öffentlichen Apotheken (s. u.) dieser Aufgabe angesichts ihrer derzeitigen Infrastruktur bereits jetzt gewachsen wären, langfristig wird jedoch durchaus eine komplette Privatisierung der Arzneimittelversorgung angestrebt [33, 34].

Kostenbewusstsein? Fehlanzeige!

Die Arzneimittelausgaben Maltas wachsen ständig. Bislang gibt es keine Instrumente zur Beeinflussung des ärztlichen Verordnungsverhaltens und kaum Ansätze für ein Kostenbewusstsein der Bürger [33]. Auch fehlen entsprechende Analysen. Die einzige Maßnahme zur Ausgabendämpfung besteht in der Einschränkung der Arzneimittelpositivliste. Ein Versuch im Jahr 1997, eine Arzneimittelzuzahlung einzuführen, wurde nach neun Monaten wieder da acta gelegt [48].

Die Regelungen zur Preisbildung bei Arzneimitteln stammen aus dem Jahr 1983. Sie beruhen auf dem Prinzip der Gewinnbeschränkung (15% für den Großhandel, 20% für die Apotheken; Malta entwickelt derzeit ein System mit Preiskontrollen [11, 13, 48]). Es wird keine Mehrwertsteuer auf Arzneimittel erhoben, eine Ausnahmeregelung, die die EU allerdings nur noch bis zum 1. Januar 2010 zulässt [19].

Regulatorische Arzneimittelbehörden

Um die Arzneimittelversorgung zu rationalisieren, wurde 2001 die Medicines Regulatory Unit eingerichtet, die im November 2003 von zwei neuen Behörden abgelöst wurde [34, 35, 48]:

• Die Behörde für Arzneimittelpolitik und Überwachung (National Medicines Policy and Audit Unit, NMPAU) ist zuständig für die Kontrolle psychotroper Substanzen, für Fragen der Arzneimittelpolitik und der rationalen Arzneimittelanwendung sowie für die Festlegung der Arzneimittel-Positivliste (Formulary of the Government Health Service) über den Ausschuss für Arzneimittel und Therapeutika (Drugs and Therapeutics Committee) [33].
• Die Medicines Authority (MA) ist zuständig für die Arzneimittelzulassung, die Nachmarkt-Kontrolle (Pharmakovigilanz, Änderungszulassungen) sowie für die Kontrolle pharmazeutischer Tätigkeiten gemäß GMP, GCP, GDP (Good Distribution Practice) und GPP (Good Pharmacy Practice).

Die Staatliche Arzneimittelversorgung, die früher selbstständig operieren konnte, ist nun der Aufsicht der NMPAU und der Medicines Authority unterstellt; damit haben sich die Beteiligten dem Vernehmen nach noch nicht recht angefreundet.

Kontrolle des Arzneimittelverkehrs

Vor dem EU-Beitritt war der Zugang zum Arzneimittelmarkt Maltas nicht reguliert. Ein gültiges WHO-Zertifikat reichte für den Import aus. Die Arzneimittel kamen vielfach aus Indien und Pakistan und waren häufig von schlechter Qualität. Die europäische Pharma-Gesetzgebung wurde mit dem Arzneimittelgesetz von 2003 (Medicines Act) national umgesetzt und in der Folge durch eine Fülle von Detailregelungen weiter ausgestaltet (Tab. 1). Das Gesetz regelt den Arzneimittelgroß- und -einzelhandel und weist der allgemeinen Zulassungsbehörde (Licensing Authority) eine Reihe von Aufgaben und Befugnissen zu, von denen einige an die Medicines Authority (s. o.) delegiert wurden.

Für Produkte im Grenzbereich von Arznei- und Lebensmittel wurde ein Borderline-Ausschuss geschaffen, der im engen Schulterschluss mit den Fachleuten für die Lebensmittelsicherheit bei der Malta Standards Authority arbeitet. Letztere ist im Übrigen auch für Tierarzneimittel, Medizinprodukte und Kosmetika zuständig.

Nachzulassung noch nicht abgeschlossen

Im Rahmen des EU-Beitritts konnte Malta für die Implementierung des Zulassungssystems eine Übergangsfrist bis Ende 2006 erwirken. Bis dahin muss die Nachzulassung abgeschlossen sein. Rund 7500 Arzneimittel sind hiervon betroffen, von denen gut zwei Drittel aus anderen EU-Mitgliedstaaten stammen. Längst nicht alle, die derzeit eine fiktive Zulassung haben, werden diese Hürde auch nehmen oder streben dies überhaupt an, meint die Leiterin der Medicines Authority Dr. Patricia Vella Bonanno.

Um in dieser Situation eine flächendeckende, durchgehende Arzneimittelversorgung sicherzustellen, können Arzneimittel, die in Malta noch nicht zugelassen sind, für jeweils ein Jahr mit einer vorübergehenden "Qualified license" in den Verkehr gebracht werden [23, 26].

Prosperierender Arzneimittelmarkt

Der Arzneimittelmarkt Maltas ist verständlicherweise klein (2004: 56,5 Mio. US Dollar), gilt jedoch als prosperierend. Der Umfang pro Kopf lag im vergangenen Jahr bei 146 US Dollar, die Wachstumsrate bei 3,5% [10]. Annähernd der gesamte Markt besteht aus Importen. Etwa 80 der insgesamt 240 nach Malta exportierenden Pharmafirmen unterhalten Niederlassungen vor Ort. Diese fungieren gleichzeitig als Importeure und als Großhändler. Geliefert wird einmal pro Woche. Lediglich zwei Unternehmen waren im März 2005 als reine Großhandelsunternehmen registriert, die die Apotheken einmal pro Tag bedienen [33]. Marktführer ist das isländische Pharmaunternehmen Actavis.

Schon im Studium in die Apotheke

Knapp 800 Apotheker gibt es in Malta. Es besteht ein leichter Frauenüberhang, der jedoch bei weitem nicht so ausgeprägt ist wie in den meisten anderen Mitgliedsländern der EU. In den letzten Jahren hat sich der Berufsstand stark verjüngt, und auch der Frauenanteil nimmt zu [18].

Die Hochschulpharmazie ist an der Fakultät für Medizin und Chirurgie der Universität Malta angesiedelt, wodurch ein enger Schulterschluss mit der medizinischen Praxis gegeben ist (Tab. 4). Die Abteilung unter der Leitung von Prof. Dr. Anthony Serracino Inglott, die sechs Vollzeit-Professoren und sechzig Teilzeit-Lehrkräfte beschäftigt, legt großen Wert auf eine praxisorientierte Ausbildung. Schon vom ersten Semester an gehen die Studenten für ein paar Stunden in der Woche in eine öffentliche Apotheke.

Nach einem fünfjährigen Studium inklusive eines einjährigen Praktikums erhalten 30 Absolventen pro Jahr ihre Approbation. Im Jahr 2004 wurde das ECTS (European Credit Transfer System) zur Bewertung der Studienleistung eingeführt.

Apothekerausbildung auf hohem Niveau

Obligatorisch ist außerdem ein "pharmacy project", durch das die Studierenden eigenständiges wissenschaftliches Arbeiten erlernen sollen. Die Ergebnisse der Projekte werden bei jährlichen Symposien in Kurzvorträgen präsentiert. Seit der Einführung im Jahr 1972 ist bereits die stattliche Anzahl von 478 Projekten zusammengekommen. Die Themen sind breit gefächert und reichen von der Apothekenpraxis als Hauptschwerpunkt über die Pharmazeutische Biologie und Veterinärpharmazie bis hin zur Pharmakoökonomie.

Laut Auskunft von Serracino Inglott haben Inspektoren aus den USA und aus Großbritannien der Apothekerausbildung auf Malta eine hohe Qualität bescheinigt. Im März diesen Jahres organisierte die Abteilung den Jahreskongress 2005 der European Association of Faculties of Pharmacy (EAFP).

College of Pharmacy Practice

Das Malta College of Pharmacy Practice (MCPP) ist eine Einrichtung an der Universität Malta, die sich um die Fortbildung der bereits im Beruf befindlichen Apotheker kümmert. Wie die Präsidentin Dr. Maria Cordina sagt, arbeiten alle Apotheker dort ehrenamtlich. Ganz ohne finanzielle Unterstützung seitens der Pharmaindustrie könnten die regelmäßigen Fortbildungsveranstaltungen allerdings nicht auf die Beine gestellt werden. Im Juli 2004 war das MCPP stolzer Gastgeber des 13. Internationalen Workshops für Sozialpharmazie.

Öffentliche Apotheken und Berufsorganisationen

Der Umstand, dass die etwa 800 öffentlichen Apotheken in Malta bislang nicht an der Staatlichen Arzneimittelversorgung teilnehmen, prägt auch deren Gesicht. Das Arzneimittelsortiment ist klein, und das wirtschaftliche Überleben ist in der Regel nur durch das umfangreiche Nebensortiment mit Kosmetika und Parfümerie-Artikeln, Babynahrung usw. möglich.

Angesichts dieser Situation wird verständlich, dass die maltesischen Apotheker an einer Liberalisierung der geltenden Niederlassungsbeschränkung kein großes Interesse haben [43, 48]. Der Fremdbesitz ist zwar zulässig, und auch der Mehrbesitz ist in geringem Umfang erlaubt, doch muss eine Apotheke von einem Apotheker verantwortlich geleitet werden.

Jeder Apotheker kann Mitglied im Maltesischen Apothekerverband (Malta Chamber of Pharmacists) werden. Dieser vertritt die Apotheker berufs- und gesundheitspolitisch und hat sich unter anderem die Einführung von Pharmaceutical Care auf die Fahnen geschrieben. Apothekeninhaber nehmen ihre Interessen außerdem über die Sektion Apotheken der General Retailers and Traders Union (GRTU) wahr, einem Verband selbstständiger Unternehmer.

Viele Touristen als Apothekenkunden

Seit 1992 besuchen jährlich mehr als 1 Million Touristen unterschiedlichster Nationalitäten die reizvolle Mittelmeerinsel. Dies macht sich auch in der Praxis der öffentlichen Apotheken bemerkbar. Eine Fragebogenaktion im Rahmen eines "pharmacy project" (s. o.) aus dem Jahr 1998 ergab, dass etwa ein Drittel der Apotheken 5 bis 10%, manche sogar 10 bis 20% ausländische Besucher als Kunden haben. Meistens waren die Apotheken ihre erste Anlaufstelle bei Gesundheitsproblemen. Gut, dass die maltesischen Apotheker in der Regel Englisch, fast alle auch Italienisch, sowie häufig Französisch und manche sogar Arabisch oder Deutsch sprechen. So war etwa die Hälfte der Kunden aus dem Ausland mit dem Service zufrieden [28].

Es fehlt eine Apothekerzeitung

Was die Beschaffung fachlicher Informationen anbelangt, so brauchen die Apotheker auf Malta recht viel Eigeninitiative. Eine regelmäßig erscheinende Fachzeitung gibt es nicht. Die Universität gibt das Journal of Euromed Pharmacy heraus, ein Organ für wissenschaftliche Veröffentlichungen und Publikationen zur pharmazeutischen Praxis, das bislang jedoch nur in längeren Zeitabständen erschienen ist.

Darüber hinaus hat das Malta College of Pharmacy Practice (MCPP) den "Chronic*ill" etabliert (siehe Abb. 1). Aus Kosten- und Kapazitätsgründen kommt aber auch dieser nicht häufiger als einmal im Jahr heraus. Allerlei Wissenswertes über die Pharmazie in Malta findet sich in dem Kompendium "The Maltese Pharmacists Directory", das im Jahr 2003 an der Abteilung Pharmazie der Universität Malta erarbeitet wurde [1].

Literatur und Quellen

[1]  Anastasi A. The Maltese Pharmacists Directory, 2003.
[2] Auswärtiges Amt. Malta auf einen Blick. www.auswaertiges- amt.de/www/de/laenderinfos/laender/laender_ausgabe_html?t ype_id=2&land_id=105.
[3]  Borg JJ. The History of Pharmacy in Malta (1450 –1995). Vortrag beim Pharmacy Symposium der University of Malta,
27. – 31. 3. 1998. www.cis.um.edu.mt/~phcy/symp98/John JosephBorg.html.
[4]  Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie. Pharma Da- ten 2004. www.bpi.de/internet/download/pharmadaten_2004.pdf.
[5]  Clinical trials regulations, L.N. 490 of 2004.
[6]  Dangerous drugs ordinance, Ordinance XXXI of 1939. Last amendment by L.N. 1 of 2004.
[7]  Delegation to Medicines Authority order, L.N. 334 of 2004.
[8]  Department of Information Malta. www.doi.gov.mt.
[9]  Dispensaries (licensing) regulations, L.N. 31 of 1984, as amended by L.N. 16 of 1985, 35 and 67 of 1986, 20 of 1987, 103 of 1992 and 117 of 1996.
[10]  Espicom Business Intelligence. World pharmaceutical mar- kets: Malta. www.espicom.com/web.nsf/structure/TocsWPM02/
$File/Malta.pdf.
[11]  Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. Study on the social protection systems in the 13 applicant countries. Malta (as of January 2003). europa.eu.int/comm/ employment_social/social_protection/docs/malta_final.pdf.
[12]  Good Manufacturing Practice in respect of medicinal and in- vestigational medicinal products for human use regulations,
L.N. 485 of 2004
[13]  Government Health Services (List of available medicinal pro- ducts) regulations, L.N. 399 of 2003.
[14]  Haigh J. How do you compete and grow your market share in CEE markets?. Vortrag bei der pharmig-Veranstaltung: EU-Er- weiterung: Neue Märkte –  Neue Chancen für die Pharma-In- dustrie am 28. Juni 2004 in Wien. www.pharmig.at/pharmig/ 2001/deutsch.
[15]  Health Care Professionals Act, Act XII of 2003. Last Amend- ment by Act III of 2004 and L.N. 253 and 342 of 2004.
[16]  Importation and wholesale distribution of medicinal products regulations, L.N. 154 of 2004. Amendment by L.N. 378 of 2004.
[17]  List of substances in a medicinal product (requirement for prescription) regulations, L.N. 200 of 2004.
[18]  Mallia-Milanes A. Updating and Evaluating the directory of pharmacists. Vortrag beim Pharmacy Symposium der Univer- sity of Malta, 27.– 31.3.1998. www.cis.um.edu.mt/~phcy/ symp98/AndreaMalliaMilanes.html.
[19 Malta EU Information Center. www.mic.org.mt/EUINFO/ sector/sections/fse_pharmacists.htm.
[20]  Manufacture of medicinal products for human use regulations,
L.N. 143 of 2004.
[21]  Medical and kindred professions ordinance, Ordinance XVII of 1901. Last amendment by Acts III and XII of 2003.
[22]  Medicines Act, Act III of 2003. Amendment by Act III of 2004.
[23]  Medicines Authority. Guidelines for placing on the market in Malta a medicinal product for human use that does not have a marketing authorisation (qualified license) of February 2005. www.health.gov.mt/mru/pub/Qualified%20Licence.pdf.
[24]  Medicinal products (advertising) regulations, L.N. 400 of 2003. Last amendment by L.N. 269 of 2004.
[25]  Medicinal products (labelling and packaging) regulations,
L.N. 401 of 2003.
[26]  Medicines (marketing authorisation) regulations, L.N. 387 of 2004. Amendment by L.N. 465 of 2004.
[27]  Mental Health Act, Act XVIII of 1976. Last amendment by Acts XIII of 1983 and VI of 2001.
[28]  Mifsud M. The Impact of Tourism on Community Pharmacy in Malta. Vortrag beim Pharmacy Symposium der University of Malta, 27 – 31.3.1998. www.cis.um.edu.mt/~phcy/symp98/ MarkMifsud.html.
[29]  Ministry of Health, the Elderly and Community Care. Depart- ment of Health Information. First National Health Interview Survey. www.health.gov.mt/ministry/dhi/survey/his02sum.pdf.
[30]  Ministry of Health, the Elderly and Community Care. Depart- ment of Health Information. Public Health Report Malta 2002. www.health.gov.mt/ministry/dhi/publichealthreport2002.pdf.
[31]  Ministry of Health, the Elderly and Community Care. Depart- ment of Health Information. The Health of the Maltese Nati- on. www.health.gov.mt/information/hom.htm.
[32]  Ministry of Health, the Elderly and Community Care. Entitle- ment for free medicines. www.health.gov.mt/information/ medicines.htm.
[33]  Ministry of Health, the Elderly and Community Care. Health Division. National Medicines Policy and Audit Unit. www.health.gov.mt/mpau.
[34]  Ministry of Health, the Elderly and Community Care. Office of the Director General. Annual Department Report 2002. www.health.gov.mt/ministry/dgh/annualreport_2002.pdf.
[35]  Ministry of Health, the Elderly and Community Care. Office of the Director General. Annual Department Report 2003. www.health.gov.mt/ministry/dgh/annualreport_2003.pdf.
[36]  Ministry of Health, the Elderly and Community Care. The health care system in Malta. www.health.gov.mt/information/ hcs.htm.
[37]  National Statistics Office Malta. Social Protection in Malta 1998! ! ! ! – ! ! ! ! 2002. www.nso.gov.mt/publications/SocialProtection/ social%20protection.pdf.
[38]  Parallel importation of medicinal products regulations, L.N. 437 of 2004.
[39]  Pharmacy Council (Elections) Regulations, L.N. 34 of 2004. [40] Pharmacovigilance regulations, L.N. 22 of 2004.
[41]  Pöchhacker P. Österreichische Gesellschaft für Politikberatung und Politikentwicklung ÖGPP. Privatisierung und Liberalisie- rung öffentlicher Dienstleistungen in der EU: Malta. www.politikberatung.or.at/documents/MALTA.pdf.
[42]  Public Health Act, Act XIII of 2003. Amendment by Act III of 2004.
[43]  Sant Fournier MA. Territorial limitations to freedom of estab- lishment. Conference on the consultation process on the im- pact of the proposed EU Directive on services in the internal market, 1.10.2004 in St. Julians, Malta. www.synapse.net.mt/ mcp/news/show.asp?id=2542.
[44]  Sant Fournier MA. Equity and solidarity in health care –
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[45]  Social Security Act, Act X of 1987. Last amendment by Act II of 2004.
[46]  Statistisches Amt der Europäischen Gemeinschaften (Euro- stat). epp.eurostat.cec.eu.int/cache/ITY_PUBLIC/2-03122004- BP/DE/2-03122004-BP-DE.PDF.
[47]  Substances used in the illicit manufacture of narcotic drugs and psychotropic substances rules, L.N. 279 of 2003.
[48]  The European observatory on health care systems. Health care systems in transition: Malta (1999). www.euro.who.int/ document/e67140.pdf.
[49]  The Good Laboratory Practice Regulations, L.N. 234 of 2003. [50] WHO Regional Office for Europe. 10 Health questions about
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[51]  WHO. Statistics by country or region. Malta. www3.who.int/ whosis/country/indicators.cfm?country=mlt&language=en# economic.
[52]  Zammit Marmara C. History of pharmacy in Malta: post-war.
Pharmacy Symposium der University of Malta, 2004.