Sind Cholinesterasehemmer bei Patienten unwirksam?

Im Juli-Heft der renommierten Zeitschrift British Medical Journal wurde eine Metaanalyse von 22 randomisierten und placebokontrollierten Studien zum Einsatz der Cholinesterasehemmer Donepezil, Rivastigmin und Galantamin zur Behandlung der Alzheimer'schen Demenz publiziert (siehe Beitrag S. 32 in dieser Ausgabe). Die Autoren von der Abteilung für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums in Hamburg-Eppendorf kommen zu dem Schluss, dass es aufgrund von methodischen Mängeln und geringem klinischem Nutzen keine wissenschaftliche Rationale für den Einsatz von Cholinesterasehemmern zur Behandlung der Alzheimer'schen Erkrankung gäbe. Damit unterstellen die Autoren auch indirekt, dass mehrere Cochrane-Reviews zu diesem Thema ebenso irrelevant sind wie Stellungnahmen der Fachgesellschaften oder der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft sowie der Zulassungsbehörden in den meisten großen europäischen Ländern sowie in Nordamerika.

Die Publikation ist ein gutes Beispiel dafür, was passiert, wenn "Methodiker" sich unter dem reinen Blickwinkel von Studiendesign und Statistik ohne eigene Kenntnis der Materie an eine Metaanalyse machen. Die wissenschaftlichen Beiräte der zitierten Studien sowie die Firmen, die diese Studien durchgeführt haben, haben sich sehr wohl im Vorfeld der Planung ihrer Studien sowie nachdem die Studienergebnisse vorlagen, mit den Zulassungsbehörden in Europa und den USA zusammengesetzt, die Ergebnisse interpretiert und Schlussfolgerungen für weitere klinische Studien gezogen. Die Studien haben sich nach den Kriterien gerichtet, die beispielsweise von der europäischen Behörde EMEA zur Durchführung von Demenz-Studien vorgegeben sind. Fast alle der von den Autoren vorgebrachten Argumente bezüglich methodischer Mängel lassen sich bei sorgfältigem Lesen der Artikel widerlegen.

Dieses Statement bedeutet aber keinesfalls, dass unkritisch mit der Verordnung von Cholinesterasehemmern umgegangen werden soll. Zugegebenermaßen sind die positiven Ergebnisse der Cholinesterasehemmer bei Morbus Alzheimer nicht spektakulär und diese Therapie führt auch nur zu einer vorübergehenden Besserung kognitiver Funktionen und ändert mit hoher Wahrscheinlichkeit nichts am Krankheitsverlauf als solchem.

Die meisten Kliniker, die Cholinesterasehemmer einsetzen, orientieren sich natürlich daran, ob Patient und Angehörige eine positive Wirkung der Medikamente beschreiben. Wenn dies nicht der Fall ist (und dies kann üblicherweise nach drei Monaten ermessen werden) werden die Medikamente wieder abgesetzt. Es macht auch keinen Sinn, Cholinesterasehemmer bei fortgeschrittener Alzheimer'scher Erkrankung einzusetzen. Große klinische Studien, die immer Gruppenunterschiede aufzeigen, können aber das spezifische Dilemma des klinischen Alltags nicht lösen, nämlich dass im Einzelfall kaum vorauszusagen ist, welcher Patient auf einen Cholinesterasehemmer ansprechen wird und welcher nicht. Besteht ein Behandlungswunsch, kann dieser dann nur nach dem Prinzip Versuch und Irrtum erfolgen, wobei dann aber auch klar vereinbart werden muss, dass die Therapie auch wieder beendet wird, wenn sie keine eindeutige Wirksamkeit zeigt. Das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Großbritannien, das nun wirklich nicht der Industrienähe zu bezichtigen ist, ist ebenfalls zu dem Schluss gekommen, dass Cholinesterasehemmer zur Behandlung der Alzheimer Demenz wirksam sind. NICE kritisiert allerdings nicht zu Unrecht, dass bisher nicht schlüssig bewiesen wurde, dass diese Therapie auch ein vernünftiges Kosten/Nutzen-Verhältnis hat.

Prof. Dr. Hans-Christoph 

Diener Universitätsklinik für Neurologie 
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr. 55 
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