Frisch von der Leber – Bericht von einer Fortbildungstagung der AK Westfalen-Lippe

Eine geeignete Ernährung beeinflusst manche Leberkrankheiten günstig: Eine Fettleber kann man durch eine Ernährungstherapie noch heilen, im Stadium einer Hepatitis und schließlich einer Leberzirrhose kann man zumindest die Lebensqualität verbessern.

Fettleber: Schuld sind Alkohol und Völlerei

Die beiden wichtigsten Ursachen einer Fettleber in westlichen Industrieländern sind Alkohol und hyperkalorische Ernährung. Eiweißmangel spielt praktisch nur in der Dritten Welt eine Rolle. 80% der Alkoholiker entwickeln innerhalb von fünf Jahren eine Fettleber, bei etwa 30% schreitet die Fettleber zur Hepatitis fort. Alkohol begünstigt eine Fettleber, indem er die Abgabe von Triglyceriden aus der Leber verringert. Die wichtigste Maßnahme bei Alkohol-induzierter Fettleber ist die Alkoholkarenz.

Kalorien, aber nicht Fett reduzieren!

Patienten mit einer Mast-Fettleber müssen nicht hungern. Die Ernährungstherapie besteht aus einer energetisch knappen, aber relativ fettreichen Nahrung. Nur wenn Fette gegessen werden, werden auch in der Leber Triglyceride ab- und umgebaut und verlassen die Leber wieder. Wenn Patienten mit einer Mast-Fettleber kein Fett essen, hält die Leber die eingelagerten Fette fest. Eine relativ fettreiche Ernährung hat den zusätzlichen Vorteil, dass sie besser sättigt. Bei Fettleber wäre es falsch, vermehrt Kohlenhydrate aufzunehmen. Durch übermäßige Kohlenhydrat-Aufnahme über einen längeren Zeitraum wird nämlich der Stoffwechselweg der Triglycerid-Synthese aus Glucose gebahnt (ab 6 mg Glucose/kg Körpergewicht pro Tag, entsprechend 450 bis 500 g Kohlenhydraten bei einem 70 kg schweren Menschen).

Diabetesdiät oder Reduktionsdiät tut es auch!

Als konkrete Ernährungsempfehlung kann man einem Patienten mit einer Fettleber einen Plan für eine Diabetesdiät mitgeben, die man in seinem Fall als Leberdiät bezeichnen kann. Die Diabetesdiät ist abwechslungsreich und hat eine ausgewogene Nährstoff-Zusammensetzung. Auch Pläne für Reduktionsdiäten, ausgenommen Atkins- und Low-fat-Diät, können verwendet werden. Zusätzlich zur Ernährungstherapie sollten Grundkrankheiten der Fettleber, wie Adipositas, Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen, behandelt werden.

Hepatische Mangelernährung

Durch chronische Lebererkrankungen, wie Hepatitis oder schließlich Leberzirrhose, verschlechtert sich der Ernährungszustand. Man spricht von hepatischer Mangelernährung. Hierzu tragen Appetitlosigkeit, eingeschränkte Verdauung, Synthesestörungen für Lipoproteine und Vitamine, eingeschränkte Speicherkapazität der Leber für Vitamine und ein erhöhter Metabolismus bei Infektionen bei.

Konkretes Vorgehen bei einer Ernährungstherapie

Eine regelrechte Ernährungstherapie beginnt damit, dass der Patient ein Ernährungsprotokoll erstellt, das anschließend ausgewertet wird. Ein konkreter Ernährungsplan gleicht Mängel aus und berücksichtigt Unverträglichkeiten (z.B. Widerwille, schlechter Geschmack, Blähungen, Völlegefühl). Um eine einseitige Ernährung zu vermeiden, sollte man dem Patienten nicht zu viele Abweichungen erlauben. Der Erfolg der Ernährungstherapie lässt sich nicht allein anhand des Gewichtsverlaufs kontrollieren. Wichtiger ist die Bestimmung des Körperfetts mittels Impedanz- oder Infrarotmessung. Leberdiäten - insbesondere fade - werden oft vom Patienten nicht ausreichend umgesetzt. Wegen häufig vorkommender Oberbauchbeschwerden, wie Übelkeit, Völlegefühl und Schmerzen, kann es für Leberpatienten hilfreich sein, fünf bis sieben kleine anstelle von drei großen Mahlzeiten am Tag einzunehmen.

Vollkost oder leichte Vollkost

Sowohl Hepatitis- als auch Zirrhosepatienten profitieren von einer Vollkost, also einer abwechslungsreichen, energetisch ausreichenden Ernährung, oder einer leichten Vollkost, bei der Unverträgliches weggelassen wird. Ein hoher Fettanteil (ca. 100 g täglich) wirkt nicht leberschädigend. Wegen der verminderten Syntheseleistung der Leber sind die Glykogen-Depots klein, weshalb Zirrhosepatienten schneller unterzuckert sind. Auch dies spricht für häufig kleine Mahlzeiten mit gleichmäßiger Nährstoff-Zusammensetzung.

Leberkranke benötigen generell etwas mehr Eiweiß als Gesunde. Ideal ist eine ausgewogene Mischung aus tierischem und pflanzlichem Eiweiß. Eine hohe Eiweißwertigkeit haben beispielsweise Kartoffeln, Milch, Ei oder Mais und Bohnen. Empfehlenswert sind auch Fleisch und Hülsenfrüchte oder Fleisch und Kartoffeln. Hepatitispatienten sollten mit Rohkost vorsichtig sein, weil diese oft hygienisch nicht einwandfrei ist.

Formuladiät: normal oder hepa

Besonders für allein lebende Leberpatienten kommt eine Formuladiät in Frage. Während in frühen Stadien eine ganz normale Formuladiät genügt, kann bei fortgeschrittener Zirrhose eine hepa-Diät von Vorteil sein. Diese enthält mehr verzweigtkettige Aminosäuren und weniger aromatische Aminosäuren als normale Nahrung. Indem verzweigtkettige Aminosäuren vorzugsweise in der Muskulatur abgebaut werden, belasten sie die Leber nicht.

Besonderheiten bei fortgeschrittener Leberzirrhose

Bei Zirrhosepatienten mit einer hepatischen Enzephalopathie kann eine Eiweißreduktion versucht werden, damit nicht so viel Ammoniak ins Gehirn gelangt. Bei zu starker Eiweißrestriktion besteht aber die Gefahr einer Mangelernährung. Pflanzliches Eiweiß ist vorteilhaft. Weitere Maßnahmen bei hepatischer Enzephalopathie sind Lactulose-Einläufe, Ornithinaspartat und verzweigtkettige Aminosäuren oral. Leidet der Zirrhosepatient wegen des Überdrucks im Pfortadersystem an Aszites, so wird die Ernährung kompliziert: Die richtige Natrium- und Eiweiß-Aufnahme liegt auf einem schmalen Grat.

Virushepatitiden vorbeugen und behandeln

Das Hepatitis-A-Virus (HAV) wird fäko-oral übertragen. Daher kann es zu Epidemien kommen, wie beispielsweise im vergangenen Jahr im ägyptischen Urlaubsort Hurghada. Da die Hepatitis A nicht chronisch verläuft, wird sie rein symptomatisch behandelt.

Erhöhtes Hepatitis-A-Risiko auch im europäischen Ausland

Hepatitis-A-Infektionen sind in Deutschland selten. Die Häufigkeit steigt aber bereits östlich der Oder und südlich der Alpen. Je älter der Betroffene beim Erstkontakt mit dem Hepatitis-A-Virus ist, desto schwerer verläuft die Infektion. Während Kinder beim Erstkontakt in der Regel asymptomatisch bleiben, aber immun werden, erkranken rund 80% der infizierten Erwachsenen. Dabei können Ikterus und Gelenkschmerzen auftreten; in seltenen Fällen kommt es auch zur fulminanten Hepatitis teilweise mit letalem Verlauf.

Vor dem Krieg Geborene sind überwiegend gegen Hepatitis A immun, weil sie aufgrund schlechter hygienischer Verhältnisse in der Kindheit Kontakt mit dem Virus hatten. Alle nicht gegen Hepatitis A geimpften unter 60-Jährigen sind dagegen empfänglich für die Infektion.

Hepatitis A: ideale Impfprophylaxe

Die aktive Impfung (Havrix^®, Vaqta^®, HAVpur^®) schützt schnell und lang anhaltend gegen Hepatitis A. Der Schutz nach der ersten Impfung hält ca. ein Jahr an, nach der zweiten (nach sechs bis zwölf Monaten) mindestens zehn Jahre, eventuell sogar lebenslang. Die Hepatitis-A-Impfung ist einerseits eine Reise-Impfung, andererseits auch eine Indikationsimpfung, unter anderem für chronisch Leberkranke. Für diese gilt: Je weiter die Lebererkrankung fortgeschritten ist, desto schlechter spricht der Patient auf die Hepatitis-A-Impfung an. Daher sollten bereits Patienten mit einer Fettleber geimpft werden.

Chronische Virushepatitiden

Hepatitis-B- und C-Viren werden parenteral übertragen. Die Infektionen werden individuell erworben; Epidemien kommen nicht vor. Beide Krankheiten können chronisch verlaufen, wobei sie nach vielen Jahren in eine Leberzirrhose und schließlich in ein hepatozelluläres Karzinom münden können.

Hepatitis-B-Virus hoch ansteckend

Das Hepatitis-B-Virus (HBV) ist etwa 40-mal infektiöser als das HI-Virus. HBV wird durch Blut-zu-Blut-Kontakt übertragen, beispielsweise beim Sexualkontakt durch kleine Schleimhautverletzungen. Anders als die Hepatitis A trifft die Hepatitis B die Jüngsten am schwersten: Etwa 90% der mit HBV infizierten Neugeborenen, immerhin 30 bis 40% der infizierten Kleinkinder und nur 5 bis 10% der infizierten Erwachsenen erkranken an chronischer Hepatitis B.

Geänderte Impfstrategie

In Deutschland sind etwa 500.000 Menschen HBV-Träger. Um diese Zahl zu verringern, werden seit 1995 in Deutschland alle Kinder und Jugendlichen routinemäßig gegen Hepatitis B geimpft (z.B. Engerix^® B, HBVaxPro^®). Die Impfung erfolgt dreimal (Zeitpunkt 0, nach vier Wochen, nach sechs bis zwölf Monaten). Auch chronisch Leberkranke ohne Antikörper gegen HBV sollten frühzeitig geimpft werden.

Vor Reisen gegen Hepatitis A und B impfen

Die Hepatitis-B-Impfung ist zwar keine typische Reise-Impfung, kann aber zusammen mit der Hepatitis-A-Impfung vor Reisen empfohlen werden (ähnliche regionale Verteilung der beiden Hepatitis-Viren). Der kombinierte Impfstoff (Twinrix^®) muss dreimal verabreicht werden (0, 1 Monat, 6 Monate). Der Impfschutz hält mindestens zehn Jahre an.

Interferon bleibt Basis der Hepatitis-B-Behandlung

Die Therapie einer chronischen Hepatitis B beginnt erst nach sechs Monaten Erkrankungsdauer. Erst dann kann man entscheiden, ob die Infektion chronisch geworden ist. Basismedikament ist Interferon alfa (z.B. Intron A^®, Roferon^®-A), inzwischen wird meist die Depotform pegyliertes Interferon alfa (Pegasys^®, Pegintron^®) eingesetzt. Mit Interferon alfa gelingt bei rund einem Drittel der Patienten eine Heilung. Dabei verschwindet das Virus aus dem Serum, und es bilden sich Antikörper gegen die Virusantigene (Serokonversion). Ein vorübergehender Anstieg der Transaminasen ist kein Grund für einen Behandlungsabbruch. Die häufigsten Interferon-Nebenwirkungen sind - meist vorübergehende - Grippe-ähnliche Symptome. Sie können durch abendliche Injektion und zusätzliche Einnahme von Paracetamol gemildert werden (Tab. 2).